綜合護理干預在肝癌患者TACE圍術期疼痛護理管理中的應用

王聞倩

淄博市第四人民醫(yī)院綜合治療科，山東淄博 255067

肝癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，起病隱匿且死亡率高，一般確診時患者已處于中晚期，以原發(fā)性肝癌較為多見；繼發(fā)性肝癌指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。肝癌的發(fā)生與多個因素相關，如病毒（乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒）感染、酒精、肝硬化、多個部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。TACE 術是肝癌的標準姑息治療方法[2]，可中斷腫瘤血供，有助于栓塞效果的提高，能夠?qū)δ[瘤進展進行控制，促使患者的生存期延長。腫瘤的生長與腫瘤新生血管的形成密切相關，而TACE 術能夠?qū)δ[瘤的供血動脈進行栓塞，將腫瘤血供阻斷，通過使腫瘤缺血、缺氧來達到抑制腫瘤生長[3]、促使腫瘤細胞壞死及凋亡的目的。在肝動脈栓塞后由于腫瘤缺血會引發(fā)疼痛，加上TACE 術治療前存在癌性疼痛，患者在術后的疼痛程度可能會加重，進而對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。在肝癌患者TACE 圍術期實施疼痛護理管理可減輕疼痛感，同時輔以積極的綜合護理干預，能夠使患者的疼痛感得到更好的改善。該文分析綜合護理干預在肝癌患者TACE 圍術期疼痛護理管理中的應用效果，報道如下。

1 疼痛的概述

疼痛是一種復雜的生理心理活動，也是一種實質(zhì)性的感受。出現(xiàn)疼痛的患者多伴有精神焦慮以及恐懼情緒。在生理方面，疼痛會導致患者出現(xiàn)生理功能紊亂的情況；在心理方面，會造成心理傷害，出現(xiàn)煩躁、焦慮、痛苦、恐懼甚至絕望等負面情緒。疼痛為第五大生命體征，在護理干預中，如何消除疼痛是醫(yī)務人員需要重視的問題。

2 疼痛的相關因素

①肝臟為實質(zhì)性器官，術中對肝動脈進行栓塞及阻斷血管，引起肝臟局部區(qū)域缺血、水腫及痙攣，導致靶器官、瘤體周圍組織因急性缺血而出現(xiàn)疼痛感。②化療藥物對血管產(chǎn)生刺激，引起痙攣、疼痛。③治療后腫瘤壞死導致多在器官腫脹、被膜壓力增高，加上病灶壞死水腫拉大腫塊包膜，且腫瘤組織壞死會釋放多種致痛炎性介質(zhì)，因此會出現(xiàn)疼痛感。④疼痛程度與病灶的血管情況、栓塞程度有關，栓塞的動脈血管越細、血管越多且面積越大，患者出現(xiàn)的疼痛感越強烈。⑤不同年齡、不同承受能力的患者的疼痛程度存在差異，年齡越小、承受力越差的患者，對疼痛的敏感性越高，因此疼痛感更加強烈。⑥肝癌本身引起的癌性疼痛。

3 疼痛護理管理

3.1 成立多學科團隊

建立疼痛管理多學科團隊，明確成員的職責和義務。帶組醫(yī)生進行病情觀察和評估，根據(jù)疼痛程度來制定針對性的疼痛護理管理方案，同疼痛管理多學科團隊成員進行溝通后，結(jié)合患者的實際情況合理調(diào)整疼痛護理管理方案；護理組長指導護士在患者圍術期不定期詢問患者的疼痛情況，并進行評估，加強鎮(zhèn)痛知識宣教，通過疼痛分級護理提高鎮(zhèn)痛效果；臨床藥師負責麻醉藥物的登記并遵醫(yī)囑配制鎮(zhèn)痛泵；疼痛治療師的工作在于TACE圍術期的疼痛會診以及評估，同時協(xié)助護士完成各項鎮(zhèn)痛措施。疼痛管理多學科團隊成員在疼痛護理管理方案實施過程中，針對出現(xiàn)的問題進行討論，并進行持續(xù)改進。定期對科室醫(yī)護人員相關知識的培訓，掌握鎮(zhèn)痛知識以及疼痛管理內(nèi)容，通過發(fā)放書面學習材料、專題講座等形式提高全科醫(yī)護人員對疼痛護理管理的重視、加深其對相關知識的了解。

3.2 疼痛知識培訓

定期在科室內(nèi)實施組織疼痛?？浦R培訓，要求科室全體護士掌握疼痛的定義、分類、產(chǎn)生機制、誘發(fā)及影響因素、危害性以及常用鎮(zhèn)痛藥物和使用方法等內(nèi)容，熟練掌握不良反應、并發(fā)癥的處理方法。

3.3 疼痛護理管理模式

3.3.1 急性疼痛管理模式 安排專人24 h 輪流提供急性疼痛服務，對患者靜息、活動狀態(tài)下的疼痛程度進行評估，主動同外科醫(yī)師、護士協(xié)作，制定并實施針對性的鎮(zhèn)痛方案；通過加強培訓提高科室護士的鎮(zhèn)痛技術。護士結(jié)合肝癌患者的實際情況（文化程度、理解能力）加強TACE 術相關知識、鎮(zhèn)痛知識等方面的健康教育；患者的疼痛程度得到顯著緩解[4]，且不影響正?；顒訒r，引導其盡早下床進行活動以及功能鍛煉，提高疼痛閾值。由疼痛管理多學科團隊定期進行監(jiān)督和持續(xù)質(zhì)量改進。

3.3.2 曼徹斯特疼痛管理模式 該模式包括準備、 評估、干預、康復4 個階段，準備階段：掌握患者疼痛經(jīng)歷、疼痛對身心的影響，準備鎮(zhèn)痛處理措施；評估階段：正確運用疼痛評估工具和技巧；干預階段：從心理、社會等層面加強干預，利用藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛方法進行鎮(zhèn)痛管理；康復階段；使患者生理、心理、精神、社會等層面恢復正常狀態(tài)。

3.3.3 多模式鎮(zhèn)痛管理 ①超前非甾體抗炎藥:護士遵醫(yī)囑在TACE 術前30 min、術后8 h 予以帕瑞昔布鈉2 d靜脈滴注；術后2 d 靜脈滴注帕瑞昔布鈉40 mg/次，2 次/d。②靜脈自控鎮(zhèn)痛泵：TACE 術前1 d 進行會診，鹽酸右美托咪啶注射液200 μg 加入至0.9%氯化鈉注射液100 mL中進行稀釋，再放入到鎮(zhèn)痛泵中，體重在60 kg 以下者，鹽酸右美托咪啶注射液2 μg/h，維持量為1 μg/h；體重≥60 kg 者，鹽酸右美托咪啶注射液負荷量為3 μg/h，維持性為 1.5 μg/h。共鎖定 10～15 min。在動脈插管前，護士開啟鎮(zhèn)痛泵并由患者自控鎮(zhèn)痛泵；針對經(jīng)過規(guī)范疼痛管理后仍存在劇烈疼痛的患者，由疼痛治療師進行專業(yè)治療。

3.3.4 無痛病房管理模式 以“消除疼痛為患者的基本權利”為基本理念，在TACE 圍術期實施連續(xù)的疼痛評估、疼痛教育以及干預，以護士為基礎建立主動疼痛管理機制。

3.3.5 疼痛分級護理管理 護士選用視覺模擬評分法、數(shù)字評分法（NRS）、面部表情法等方法評估肝癌患者的疼痛程度，其中 1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分、7～10 分表示中度、重度疼痛，0 分、10 分依次表示無痛及難以忍受的劇烈疼痛。針對輕度疼痛者，加強心理干預，提醒患者家屬多陪伴患者，緩解患者的負面情緒[5]；針對中度疼痛者，對患者的腹部情況進行密切觀察，結(jié)合疼痛發(fā)生原因制定相應的措施，通過多種方法（放松訓練、音樂療法等）緩解患者的疼痛感；針對疼痛嚴重者，明確疼痛原因，遵醫(yī)囑予以藥物鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛泵。

4 綜合護理干預在圍術期疼痛護理管理中的應用

在肝癌患者TACE 圍術期疼痛護理管理中，藥物疼痛護理管理固然重要，非藥物性干預的作用也不容忽視，因此還需加強綜合護理干預，有助于患者對疼痛的敏感性減輕，提高疼痛閾值，可作為藥物鎮(zhèn)痛管理的補充。

4.1 心理干預

肝癌患者在圍手術期受到疾病疼痛、術后疼痛的折磨會出現(xiàn)不同程度的負面情緒，負面情緒會加重疼痛程度，因此積極的心理干預十分重要。護士將TACE 的優(yōu)勢、安全性告知患者，并例舉治療成功的同類病例，通過催眠、暗示、松弛訓練和生物反饋等加強正性情緒活動等心理療法來達到減輕患者的心理應激反應的目的，提高患者的治療信心，并根據(jù)患者的年齡、性格、文化程度等予以個性化的心理干預。張偉偉等[6]在《綜合護理干預在肝癌患者TACE 圍術期疼痛護理管理中的臨床應用效果》一文中寫道，綜合護理干預應用在肝癌患者疼痛護理管理中可提高疼痛緩解有效率，降低疼痛程度，表明了此中干預措施的鎮(zhèn)痛效果顯著。

4.2 物理療法

任何減弱細纖維傳入和（或）加強纖維傳入的措施均有助于治療或緩解疼痛，推拿、按摩、針灸、熱療、電療等物理療法均能夠起到較好的止痛效果。同時指導患者采取舒適的體位，進行胸式呼吸，使腹部壓力刺激減輕，從而緩解疼痛感[7]。

4.3 音樂療法及放松療法

根據(jù)肝癌患者的愛好選擇音樂，在早晨、夜間入睡前播放音樂，患者佩戴耳機，閉眼，調(diào)節(jié)音量大小，促使患者精神放松[8-10]；指導患者掌握全身肌肉放松訓練、正確深呼吸的方法，減輕患者的疼痛程度。

4.4 氧氣吸入

TACE 術治療期間予以氧氣吸入，可使患者在栓塞治療時因肝動脈缺血缺氧所致的肝區(qū)疼痛得到有效改善。

4.5 飲食干預

TACE 術，由營養(yǎng)師根據(jù)患者的實際情況制定飲食方案，多進食富含纖維素精蛋白質(zhì)、熱量的低脂、清淡食物，防止因腹脹、便秘而引起術后疼痛。

5 小結(jié)

在TACE 圍術期疼痛護理管理中聯(lián)合綜合護理干預能夠取得良好的鎮(zhèn)痛效果，降低疼痛程度，能夠為肝癌TACE 圍手術期提供綜合疼痛護理管理途徑。