胃腸息肉內(nèi)鏡下治療效果及其并發(fā)癥的探討

胡學軍 徐威 邱全興 湯瑜 鐘曉鋒

[摘要] 目的 探究內(nèi)鏡下治療胃腸息肉的臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，為今后的臨床診治提供科學、可靠的理論依據(jù)。 方法 方便選擇2017年1—12月間在該院實施內(nèi)鏡下治療的60例胃腸息肉住院患者作為此次研究對象，對上述患者的臨床資料予以回顧性分析，并進行為期一年的隨訪，觀察記錄所有患者的臨床治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 該實驗60例胃腸息肉患者中，一次性切除的有57例（95.00%），分次切除的有3例（5.00%）;隨訪期間，有4例患者息肉復發(fā)，其復發(fā)率為6.67%;胃息肉患者未見并發(fā)癥，而大腸息肉患者出現(xiàn)并發(fā)癥的共有5例，均為出血，其并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%;針對出血患者臨床給予針對性的處理，其中1例患者通過熱活檢鉗電凝的方式止血;1例患者通過噴灑止血藥物的方式止血;1例患者由于出血量較大，采用熱活檢鉗電凝止血的同時，靜脈輸血，并使用止血鉗止血。 結(jié)論 針對胃腸息肉患者，臨床實行內(nèi)鏡下治療效果顯著，能夠有效降低息肉患者的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，可作為臨床理想治療手段予以推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胃腸息肉;內(nèi)鏡下治療;治療效果;并發(fā)癥

[中圖分類號] R57? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（c）-0042-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and complications of endoscopic treatment of gastrointestinal polyps， and to provide a scientific and reliable theoretical basis for future clinical diagnosis and treatment. Methods 60 patients with gastrointestinal polyps who were convenient selection treated by endoscopy in our hospital from January to December 2017 were selected as the study subjects. The clinical data were retrospectively analyzed and followed up for one year. The clinical efficacy and complications of all patients were observed and recorded. Results Among the 60 patients with gastrointestinal polyps， 57 cases（95.00%） were resected at one time and 3 cases（5.00%） were resected at different times. During the follow-up period， 4 patients had polyps recurrence， the recurrence rate was 6.67%. There were no complications in gastrointestinal polyps， while 5 patients had complications， the incidence of complications was 8.33%. For hemorrhagic patients， specific treatment was given. One patient stopped bleeding by electrocoagulation with thermobiopsy forceps; one patient stopped bleeding by spraying hemostatic drugs; one patient stopped bleeding by electrocoagulation with thermobiopsy forceps because of the large amount of bleeding. Meanwhile， venous blood transfusion and hemostasis forceps were used to stop bleeding. Conclusion For patients with gastrointestinal polyps， endoscopic treatment is effective， can effectively reduce the recurrence rate and the incidence of complications in patients with polyps， high safety， can be used as an ideal clinical treatment.

[Key words] Gastrointestinal polyps; Endoscopic treatment; Therapeutic effect; Complications

近年來，伴隨社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，國民生活水平得到明顯提升，胃腸息肉的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢。胃腸息肉主要是指胃腸粘膜隆起局限性增生凸起腹腔內(nèi)部，繼而所形成的過度性生長組織，在組織結(jié)構(gòu)、生物學特征等方面具有一定差異[1]。由于胃腸息肉具有癌變性，故而臨床常常采用手術(shù)方式將息肉切除，以此避免胃腸息肉發(fā)生癌變，提高患者生活質(zhì)量。據(jù)相關(guān)資料顯示[2]：胃腸息肉因病理類型的不同，其癌變率亦不相同，癌變率大約在1.6%～20%之間。傳統(tǒng)的臨床治療手段便是外科剖腹手術(shù)治療，然而該種手術(shù)方法具有較高的創(chuàng)傷性，不利于患者早日恢復，同時風險較大，在一定程度上加深患者疼痛，預后改善效果欠佳?，F(xiàn)階段，伴隨我國醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)愈發(fā)完善，因其損傷小、費用低等優(yōu)點逐漸被廣大醫(yī)護人員和患者所接受。故該次實驗嘗試對該院2017年1—12月間收集到的60例行內(nèi)鏡下治療的胃腸息肉患者的臨床資料予以回顧性分析，旨在探究該種手術(shù)方法的治療效果及其安全性?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究對象為方便選取在該院進行內(nèi)鏡下治療的胃腸息肉患者60例。其中男性病例32例，女性病例28例，最小年齡為20歲，最大年齡為75歲，平均年齡為（43.59±3.14）歲，患病類型：腸息肉患者34例，共64枚息肉，包括20個胃竇，11個胃體，15個胃底，10個幽門，8個賁門;胃息肉患者26例，共50枚息肉，包括17個胃竇，8個胃體，12個胃底，9個幽門，4個賁門;胃息肉大?。合⑷庵睆叫∮?.5 cm 22例，息肉直徑處于0.5～1 cm間24例，息肉直徑處于1～2 cm間15例以及息肉直徑大于2 cm 3例;大腸息肉大?。合⑷庵睆叫∮?.5 cm 15例，息肉直徑處于0.5～1 cm間17例，息肉直徑處于1～2 cm間14例以及息肉直徑大于2 cm 4例;胃息肉形態(tài)：Ⅰ型較為平滑，但無法對其邊界進行明確：27例;Ⅱ型息肉邊界較為明顯：12例;Ⅲ型息肉不僅較小，且成亞蒂：11例以及Ⅳ型明顯可見息肉蒂部：14例;大腸息肉形態(tài)：Ⅰ型較為平滑，但無法對其邊界進行明確：20例;Ⅱ型息肉邊界較為明顯：17例;Ⅲ型息肉不僅較小，且成亞蒂：8例以及Ⅳ型明顯可見息肉蒂部：5例;病理類型：經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：25例腺瘤型息肉、19例炎性息肉以及20例增生型息肉;經(jīng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)：22例腺瘤型息肉、15例炎性息肉以及13例增生型息肉。

納入標準：符合相關(guān)診斷標準，且經(jīng)胃鏡、腸鏡以及病理學檢查確診;實驗經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準;征得所有患者及其家屬的同意。

排除標準：伴有凝血功能嚴重障礙患者;合并嚴重心、肝、腎功能障礙患者;曾安裝心臟起搏器的患者;精神疾病類患者。

1.2? 方法

1.2.1? 術(shù)前準備 手術(shù)開始前應(yīng)對患者進行全面檢查，例如心電圖、血常規(guī)、肝功能、凝血功能、B超等。針對實施腸鏡患者，應(yīng)叮囑其腸鏡前3 d飲食以少渣或者無渣為主，檢查前6 h使用復方聚乙二醇進行清腸，共計4袋，每袋應(yīng)加入1 000 mL水;針對直腸息肉患者，應(yīng)注意清潔灌腸。

1.2.2? 治療方法? 通過腸鏡和胃鏡仔細探查患者胃腸，對息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量以及所處位置等情況進行詳細確定，根據(jù)患者的實際病情狀況選擇最為合適的手術(shù)方法，注意手術(shù)時應(yīng)本著先電凝或APC摘除小息肉、再圈套電凝電切摘除大息肉以及先低位后高位的治療原則。針對胃腸息肉的患者的內(nèi)鏡下治療方式主要包括以下幾個方面：APC凝固術(shù)：該種手術(shù)方法常見于微小的扁平息肉治療中，靠近息肉后電凝，例如直徑小于0.5 cm的息肉;熱鉗電灼術(shù)：該術(shù)式常常也被用于微小的扁平息肉治療中，主要是使用熱鉗夾起息肉后電凝;內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)：在無蒂小型、大型息肉和寬基者的治療中更為常見;高頻電圈套摘除術(shù)：多見于治療基底部或者細蒂極小的息肉中，例如直徑大于0.5 cm的息肉，可通過圈套器直接將息肉套扎，隨后給予高頻電切除，結(jié)合水針和尼龍繩等物進行全面、細致的治療。

1.2.3? 術(shù)后處理 手術(shù)完成后的12 h，應(yīng)囑咐患者禁食，注意臥床休息，術(shù)后前3 d以半流食為主，半個月可食用軟食。密切觀察患者病情變化情況，尤其是大便潛血、血紅蛋白指標和腹部疼痛等情況，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)潰瘍，應(yīng)及時使用相關(guān)藥物治療，例如抑酸藥物和粘膜保護劑，治療時間以2周為宜，以此避免患者出現(xiàn)穿孔和出血并發(fā)癥，同時叮囑患者減少劇烈運動;通過運用質(zhì)子泵抑制劑和止血藥來加快患者創(chuàng)面的愈合速度，而對于特大息肉創(chuàng)面，手術(shù)完成后應(yīng)注意及時給予抗感染治療。

1.3? 觀察指標

對所有患者進行為期一年的隨訪，記錄其并發(fā)癥發(fā)生情況，探究治療效果及其安全性。并發(fā)癥主要考察指標包括出血和穿孔，其中出血以便血和黑便為主要的臨床表現(xiàn)，而穿孔多是由于術(shù)中或者術(shù)后患者伴有明顯腹痛，經(jīng)過腹部平片檢查有明顯的游離氣體。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計數(shù)資料（%）進行χ2檢驗，計量資料（x±s）進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

該實驗60例胃腸息肉患者中，57例（95.00%）患者一次性切除，3例（5.00%）分次切除，分次原因在于多發(fā)息肉;在隨訪期間，有4例患者息肉復發(fā)，其復發(fā)率為6.67%，相對較低;胃息肉患者無并發(fā)癥發(fā)生，而5例大腸息肉患者出現(xiàn)并發(fā)癥，均為出血，其并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，出血并發(fā)癥的患者均是經(jīng)過圈套器治療的患者，其中1例患者通過熱活檢鉗電凝的方式止血;1例患者通過噴灑止血藥物的方式止血，該止血藥物是按照1：10 000腎上腺素溶液的比例混合;1例患者由于出血量較大，采用熱活檢鉗電凝止血的同時，靜脈輸血，并使用止血鉗止血。針對出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥的患者，臨床經(jīng)過相應(yīng)的處理，患者均已痊愈。

3? 討論

胃息肉常見于消化道系統(tǒng)疾病中，不僅有單發(fā)和多發(fā)之分，還有真性和假性之別。其中真性息肉又被稱之為腺瘤型息肉，具有一定的癌變性質(zhì)，被廣大醫(yī)療人員認定為癌前病變;而假性息肉的發(fā)病原因多是粘膜炎癥性增生[3-4]。腸息肉主要是在腸粘膜表面突出的異常生長的組織，好發(fā)于男性患者，年齡越高，發(fā)病率也就越高，部分患者多伴有便血、腹痛以及腹瀉等臨床表現(xiàn)，臨床最為常見的便是結(jié)腸和直腸息肉，且有炎癥性和腺瘤性之分。胃腸息肉作為公認的癌前病變，臨床選擇合適的治療手段提高胃腸息肉的治療效果，已成為臨床探討的熱點問題之一。

據(jù)相關(guān)病理學和流行病學資料表明[5]：越來越多的大腸癌是由于腺瘤癌變所引起的，其癌變率大概在1.4%～9.4%，而多發(fā)息肉、直徑大于1 cm的息肉，具有更高的癌變率，癌變過程大概在10年左右。臨床傳統(tǒng)的治療方式以外科手術(shù)為主，由于其創(chuàng)傷性大和費用高的特點，逐漸被內(nèi)鏡下手術(shù)治療方式所替代。雖然現(xiàn)階段的內(nèi)鏡下手術(shù)治療已趨于成熟，然而仍然需慎重選擇多發(fā)息肉的治療方法，特別是對于分布密集簇狀、異性病理明顯、具備癌變傾向以及家族遺傳性息肉的治療，可選擇胃腸鏡聯(lián)合治療，以提高治療效果;對于數(shù)量較多的散發(fā)息肉，可選擇一次或者多次內(nèi)鏡下治療的方法[6]。另外，臨床在通過內(nèi)鏡下治療胃腸息肉時，應(yīng)仔細觀察患者息肉的病變程度、直徑大小等情況，并根據(jù)觀察結(jié)果選取最佳的手術(shù)方法，例如：APC凝固術(shù)以及熱鉗電灼術(shù)適用于治療直徑小于0.5 cm的胃腸息肉患者;內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)適用于治療直徑處于0.5～2.0 cm間的胃腸息肉患者;高頻電圈套摘除術(shù)適用于治療直徑2.0 cm的胃腸息肉患者;肽夾或者尼龍繩套扎后切除術(shù)適用于治療直徑處于2.0～3.0 cm的胃腸息肉患者。在該次實驗中，60例胃腸息肉患者均實施內(nèi)鏡下手術(shù)治療，其臨床療效甚好，且具有創(chuàng)傷性小、費用低、術(shù)后恢復快以及治療效果顯著等優(yōu)點。

安全性是一切有創(chuàng)性的手術(shù)操作所應(yīng)重點考慮的內(nèi)容，實施完整的術(shù)前準備計劃，給予患者常規(guī)檢查，如心電圖、CT以及血常規(guī)等;加強老年患者各項生命指標的監(jiān)護，注意操作輕柔，指導患者吸氣，緩解其內(nèi)心不適;充分暴露操作空間有限且角度較大部位的息肉，對患者體位進行有效性調(diào)節(jié)，以便準確給予射頻和套切治療。

出血和穿孔是臨床內(nèi)鏡下治療胃腸息肉的主要并發(fā)癥。據(jù)有關(guān)文獻報道稱[7]：腸息肉電切術(shù)中極易發(fā)生殘端滲血現(xiàn)象，其發(fā)生率為1.5%，腸穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率為0.4%。在該次實驗60例胃腸息肉患者中，胃息肉患者未見并發(fā)癥，而5例大腸息肉患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均是經(jīng)過圈套器治療的患者，經(jīng)過臨床相應(yīng)的處理，患者均已痊愈。在李桂芹等人[8]對胃腸息肉內(nèi)鏡下治療的治療效果和并發(fā)癥探討一文中，表明大腸息肉并發(fā)癥發(fā)生率也較低，與該實驗結(jié)論一致。經(jīng)過對出血原因進行分析，提出以下減少出血發(fā)生幾率的措施：①根據(jù)患者實際病情狀況，在操作過程中選擇最適合的電凝電切指數(shù)，注意先凝后切，并且重復凝切。②針對細蒂息肉患者，在收緊圈套后即刻切下，注意不可未通電先切下;在收圈時，應(yīng)先將圈套下粘膜提起，使其呈現(xiàn)傘狀，隨后切下，注意不可暴力或者機械性切割。③操作完成后應(yīng)及時檢查殘端有無出血現(xiàn)象、切除是否完整等，一旦發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)根據(jù)出血嚴重與否進行相應(yīng)的處理，包括表明噴灑藥物、熱活檢鉗、止血夾鉗夾以及APC等處理方法。④可適當留長長蒂息肉的蒂，若伴有出血現(xiàn)象，應(yīng)使用圈套二次止血。⑤針對粗蒂息肉患者出血的處理方法為：首先選擇止血夾鉗夾止血或者尼龍繩套扎止血，再次應(yīng)用高頻電凝切除。

如果在治療過程中，圈套息肉根部與粘膜間的距離非常近，則極易導致患者出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。因此，經(jīng)過總結(jié)分析，操作期間應(yīng)特別注意以下幾個方面：①圈套器和腸壁之間要留有空隙，有蒂的可在蒂息肉側(cè)套扎，無蒂的可在基底上方套扎;為了防止套入患者周邊粘膜，在收圈時可將鏡端緩慢提拉至患者腔內(nèi)，以呈現(xiàn)天幕狀最佳。②為了防止通電時間太長，應(yīng)以足夠凝固為選擇電流功率的依據(jù)。③手術(shù)完成后應(yīng)邊吸氣邊退鏡，保持皺襞皺縮，可在一定程度上減少穿孔的發(fā)生幾率。④通電時應(yīng)注意不要蠕動。⑤在對廣基息肉患者的治療期間，為防止電凝電切為患者帶來的損傷，可將生理鹽水局部注入使病灶隆起。

有學者證實[9]：胃腸息肉切除術(shù)后的復發(fā)率與隨訪時間成正向相關(guān)關(guān)系，即隨訪期限越長，胃腸息肉患者的復發(fā)率越高。在該次實驗中，隨訪期間發(fā)現(xiàn)4例胃腸息肉患者二次復發(fā)，其復發(fā)率為6.67%。經(jīng)劉裕[10]對胃腸息肉內(nèi)鏡下治療效果及其并發(fā)癥的研究結(jié)果可知，胃腸息肉患者復發(fā)率僅為6.0%，復發(fā)率較低，與該實驗結(jié)果一致。根據(jù)諸多關(guān)于病理性質(zhì)和胃腸息肉復發(fā)之間關(guān)系的研究結(jié)果，均表明息肉的復發(fā)直接受到病理性質(zhì)的影響[11]。除此之外，臨床治療不徹底也會在很大程度上提高胃腸息肉的復發(fā)率，分析其治療不徹底的原因就在于息肉體積較大，基底部位較寬。

綜上所述，臨床采用內(nèi)鏡下治療能夠幫助主治醫(yī)師準確了解胃腸息肉的病變位置、形態(tài)大小以及直徑等方面，以此選取更為合適的內(nèi)鏡下手術(shù)術(shù)式，在很大程度上降低出血和穿孔并發(fā)癥的發(fā)生幾率，提升臨床治療效果，減少手術(shù)為患者帶來的損傷，加快患者康復速度，臨床應(yīng)大力推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-08-21）