集束化護理在胃癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止中的應(yīng)用

汪翠云，俞士卉，蘇麗華，祝青青，閃晶晶

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230032）

胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一，由于癌腫的自身消耗以及疾病本身對患者進食的影響，大約有50%的胃癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加、住院天數(shù)增加，同時也增加了患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。諸多學(xué)者認(rèn)為[2-3]，術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（ EEN） 可以維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，促進腸道功能的恢復(fù)，改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復(fù)。然而，由于各種原因?qū)е履c內(nèi)營養(yǎng)的非計劃終止，造成患者康復(fù)的延遲，增加了患者的住院費用，導(dǎo)致患者的滿意度下降。集束化護理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患，幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)，也是提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者健康結(jié)局的一種有效舉措[4]。自2018年起，我科采用集束化護理的方法降低胃癌術(shù)后患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止率，取得了良好的成效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自于2018年1月至4月本科收治的胃癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～65歲（2）術(shù)前胃鏡加病理確診胃癌（3）術(shù)后通過胃腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病的患者（2）術(shù)前有胃腸道疾病、營養(yǎng)不良的患者（3）術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。使用隨機數(shù)字表將其分為對照組和觀察組，各45例。對照組男性24例，女性21例，年齡32～65歲，平均（51.2±3.6）歲；觀察組男性25例，女性20例；年齡33～ 64歲，平均（52.5±3.7）歲。兩組患者在性別、年齡、營養(yǎng)狀況、腫瘤分期等資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)中置入紐迪希亞制藥無錫有限公司生產(chǎn)的鼻腸管（商品名：復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，長度145 cm），鼻腸管放置于遠(yuǎn)端吻合口下20～30 cm 。均于術(shù)后24h開始使用英復(fù)特800型腸內(nèi)營養(yǎng)泵給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.2.1 護理措施

對照組采用我院胃腸外科制定的腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)給予一般護理，一般護理包括胃腸管的護理及腸內(nèi)營養(yǎng)的護理。觀察組采用集束化護理。

1.2.1.1 設(shè)立專科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)

腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止率作為腸內(nèi)營養(yǎng)的敏感指標(biāo)[5]，計算公式為：整個研究期間早期腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止的人次/整個研究期間腸內(nèi)營養(yǎng)實施總?cè)舜巍?00%。

1.2.1.2 組建腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量控制小組

質(zhì)量控制小組由護士長、兩名護理組長及兩名同時具有營養(yǎng)師資格證的高年資護士及兩名主治醫(yī)生組成。小組成員護理人員均是N4護士，?？平?jīng)驗豐富，負(fù)責(zé)對全科護士進行腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識及技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注流程、腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用及報警處理、腸內(nèi)營養(yǎng)常見不適及并發(fā)癥的觀察及護理、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型及特點、腸內(nèi)營養(yǎng)管的固定方法、腸內(nèi)營養(yǎng)的健康教育等，培訓(xùn)后進行考核。

1.2.1.3 建立腸內(nèi)營養(yǎng)巡視卡

腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)控小組成員一起查閱資料、討論建立腸內(nèi)營養(yǎng)巡視卡，巡視卡內(nèi)容包括患者的床號、姓名、置管日期、置管深度、腸內(nèi)營養(yǎng)名稱及劑量、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注開始及結(jié)束時間、患者的不適反應(yīng)。

1.2.1.4 胃腸管的護理

胃腸管的在位通暢是實施腸內(nèi)營養(yǎng)的重要前提，胃腸管屬于高危導(dǎo)管，一旦發(fā)生脫管，一般不重新置入，否則易造成吻合口瘺。（1）胃腸管的固定由一般護理中的單獨3M固定改為采用3M膠布加寬扁帶雙重固定的方式，3M膠布剪成T型，T型上部分貼于鼻部，下部分螺旋形貼于胃腸管上。寬扁帶寬約0.5cm，將其系在胃腸管螺旋形纏繞3M帶的位置，繞過枕后，在耳邊打結(jié)固定。護士經(jīng)常巡視檢查固定情況，發(fā)現(xiàn)鼻貼松脫、卷邊、污染的，及時更換。 （2）胃腸管的標(biāo)識 患者從手術(shù)室返回病房后，護士在距胃腸管末端5cm處貼標(biāo)識，標(biāo)識上注明置管日期及深度，每班檢查置管的深度，班班交接。并在腸內(nèi)營養(yǎng)巡視卡上登記。（3）保持胃腸管的通暢 在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中及輸注開始、完畢時，用20ml注射器抽取溫開水Q4H脈沖式?jīng)_管。在保持胃腸管通暢方面，與一般護理不同的是加入預(yù)見性護理，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)泵有堵塞報警或沖管有阻力時，加大沖管的頻率，預(yù)防管道堵塞的發(fā)生。一旦發(fā)生堵管，使用5%碳酸氫鈉反復(fù)低負(fù)壓抽吸通管[6]。（4）健康教育 胃腸管的放置，給患者帶來諸多不適，有患者訴鼻部癢感或咽喉部不適等，多有報道指出：患者在咳嗽、下床、翻身、活動、煩躁、睡夢中將胃腸管自行拔除[7]，我科針對胃腸管，采用術(shù)前、術(shù)后反復(fù)多次宣教的方式，向患者及家屬講解胃腸管的重要性，并告知管道在以上情況下的護理方法，預(yù)防管道的意外拔除。

1.2.1.5 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

（1）輸注的體位 輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)抬高患者床頭30～45o，輸注完畢后維持體位30～60 min，以防反流而引起誤吸。（2）輸注的速度和溫度 使用英復(fù)特800型腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)緩慢均勻地輸注，可以準(zhǔn)確控制輸注的速度和劑量。開始輸注時15～2OmL/h，患者適應(yīng)，無不適主訴后，可以逐漸增加速度至120ml/h。使用紐迪希亞公司專門的加溫器對腸內(nèi)營養(yǎng)液加溫后輸注，溫度控制在38～42℃。（3）輸注不耐受癥狀的處理 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，患者常有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等不耐受情況發(fā)生，患者因為不耐受而對腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)生恐懼心理，常要求停止輸注。部分護士由于對患者不耐受癥狀評估不充分而停止輸注。與一般護理不同之處是運用循證護理，制定出準(zhǔn)確的腹痛、腹脹、腹瀉的評估方法[8]，科學(xué)、準(zhǔn)確、仔細(xì)地評估患者的不耐受情況，對輕、中度不耐受癥狀采用心理護理、減慢輸注速度、延遲輸注、更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、督促患者早期下床活動[9]、加強患者的活動等方法。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、首次排便時間、住院時間及腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用x2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)

兩組患者在術(shù)后肛門排氣時間、首次排便時間、住院時間上的比較，經(jīng)過不同的護理，觀察組患者的術(shù)后肛門排氣時間、首次排便時間、住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的對比（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的對比（±s）

臨床指標(biāo) 觀察組（n = 45） 對照組（n =45） p值肛門排氣時間（d） 2.35±0.563.85±0.47 P＜0.05首次排便時間（d） 2.89±0.84501±0.89 P＜0.05術(shù)后住院時間（d） 9.22±2.4512.37±2.78 P＜0.05

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止率

對照組腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止率為15.56%，而觀察組非計劃終止率為6.67%，觀察組的腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止率的對比

3 討 論

胃癌術(shù)后患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)后營養(yǎng)支持治療對患者的康復(fù)至關(guān)重要。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，胃癌患者術(shù)后應(yīng)在肛門排氣后才可以給予流質(zhì)飲食。隨著快速康復(fù)外科理念的推廣，胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（ EEN） 已在臨床上得到廣泛的認(rèn)可及應(yīng)用。然而，由于患者的不耐受及胃腸管的非計劃拔管或堵塞導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止，造成患者康復(fù)的延遲，增加了患者的住院費用，導(dǎo)致患者的滿意度下降。研究表明，胃癌術(shù)后患者存在EN喂養(yǎng)不足的情況，其中未能給予EEN、EN實施過程攝入量低及非計劃拔管是EN喂養(yǎng)不足的主要原因。在周飛燕等人的研究中有38.46%的患者因出現(xiàn)EN 不耐受而直接導(dǎo)致EN 喂養(yǎng)不足，有16.92%的患者因非計劃性拔管直接導(dǎo)致EN停止[10]。其中腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最常見的情況，也是制約EN實施的重要原因，在翁延宏的研究中，高達68%的患者出現(xiàn)EN 不耐受的癥狀[9]。手術(shù)方式、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的速度及溫度、患者的年齡及個人體質(zhì)等均會影響患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受程度。目前，胃癌術(shù)后患者多通過胃腸營養(yǎng)管實施腸內(nèi)營養(yǎng)，采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵周期性或連續(xù)性輸注，劑量由少到多、速度由慢到快、濃度由低到高。

集束化護理又稱為集束化治療或捆綁式治療，是近年來興起的一種循證醫(yī)學(xué)理念，最先由美國健康研究所提出。目前，在ICU及各個臨床科室得到越來越廣泛的應(yīng)用[11，12]，其良好的護理效果也逐漸顯現(xiàn)出來。彭愛芝應(yīng)用集束化護理降低胃癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。王家成等認(rèn)為應(yīng)用集束化護理可以提高胃癌術(shù)后患者對早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，縮短術(shù)后住院時間及肛門排氣時間[14]。本研究針對腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中患者耐受性差的問題，從患者及護士兩方面找出原因，避免因為患者病情匯報不仔細(xì)或護士評估不準(zhǔn)確而停止腸內(nèi)營養(yǎng)情況的發(fā)生，制定出準(zhǔn)確詳細(xì)的腹痛、腹脹、腹瀉的評估方法，科學(xué)、準(zhǔn)確、仔細(xì)地評估患者的不耐受情況，給予合理的相關(guān)措施，兩組患者因耐受性而導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止的例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組中只有3例患者因為嚴(yán)重腹瀉而停止腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸管的非計劃拔管是腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止的重要原因之一，本人認(rèn)為胃腸管的護理重在預(yù)防意外拔管，故多用預(yù)見性護理的方法，如在術(shù)前患者清醒及精力充沛的情況下提前進行管道的健康教育；在胃腸管部分堵塞，腸內(nèi)營養(yǎng)泵發(fā)生堵塞報警以及沖管有阻力的情況下進行加大沖管頻率，預(yù)防堵管的發(fā)生，本研究中未發(fā)生胃腸管非計劃拔管的情況。

本研究成立腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量控制小組，在腸內(nèi)營養(yǎng)實施上發(fā)揮了較大的作用。一方面有主治醫(yī)生的參與，醫(yī)護一起制定合理的個性化的腸內(nèi)營養(yǎng)實施方案。另一方面，具有營養(yǎng)師資格證的護士充分發(fā)揮護士及營養(yǎng)師兩方面的專業(yè)優(yōu)勢，并對全科護士進行培訓(xùn)，促進了腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范實施和監(jiān)測。通過應(yīng)用集束化護理，整合各項護理措施，可以降低腸內(nèi)營養(yǎng)非計劃終止率，有效提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施質(zhì)量，提高患者的營養(yǎng)指標(biāo)，促進患者的早日康復(fù)。