支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)對軍人創(chuàng)傷后心理應(yīng)激癥狀的作用

周曉斌 ，劉 莉 ，劉群英 ，戴 敏

軍人是一個(gè)危機(jī)事件高發(fā)的群體，心理危機(jī)干預(yù)在幫助官兵緩解心理沖擊的過程中發(fā)揮著重要作用。團(tuán)體心理輔導(dǎo)由于組織高效、受眾面廣的優(yōu)勢被廣泛運(yùn)用于部隊(duì)的心理危機(jī)干預(yù)中。目前，國內(nèi)外的心理團(tuán)體種類繁多，對創(chuàng)傷后干預(yù)的團(tuán)體心理輔導(dǎo)研究大多集中在危機(jī)事件集體晤談[1]及快速眼動(dòng)脫敏療法[2]，而支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)是一種突出提供情感和人際關(guān)系支持的非創(chuàng)傷暴露性的團(tuán)體干預(yù)方式[3]，目前還不太清楚它在危機(jī)干預(yù)中的作用。為了探索支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)在部隊(duì)危機(jī)干預(yù)中的效果，筆者在某中隊(duì)官兵經(jīng)歷1名戰(zhàn)友死亡后組織實(shí)施了支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)，并在半年后追蹤調(diào)查了中隊(duì)官兵的心理應(yīng)激癥狀。

1 對象與方法

1.1 對象 2017-11-22，某中隊(duì)1名戰(zhàn)士在5 km考核中猝死，事件發(fā)生后第3天，中隊(duì)35名官兵參與了心理危機(jī)教育及評估，其中14名官兵入選支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)組（團(tuán)體組）并參加了1.5 h的單次心理危機(jī)干預(yù)，其余21名未參加團(tuán)體心理輔導(dǎo)的官兵為非團(tuán)體組成員，未實(shí)施心理危機(jī)干預(yù)。

1.2 團(tuán)體組入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)歷戰(zhàn)友死亡事件及過程；（2）原則上與死者關(guān)系較近（主要包括死者本班戰(zhàn)友、老鄉(xiāng)和好朋友）；（3）自愿參加團(tuán)體心理輔導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未在第一時(shí)間經(jīng)歷戰(zhàn)友死亡事件；（3）無參與團(tuán)體心理輔導(dǎo)的意愿；（4）近期經(jīng)歷其他重大生活事件。

1.3 支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)方法 以結(jié)構(gòu)化團(tuán)體心理輔導(dǎo)的形式，采用支持的態(tài)度與技術(shù)開展。支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)流程詳見表1。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 本研究采用事件影響量表-修改版（Impact of Event Scale-Revised，IES-R）[4-7]分 別 在 團(tuán)體前、團(tuán)體后即刻及半年時(shí)組織實(shí)施評分。量表分為侵襲性癥狀（由第 1、2、3、6、9、14、16、20條目組成）、回避癥狀（由第 5、7、8、11、12、13、17、22條目組成）、高喚醒癥狀（由 第 4、10、15、18、19、21條目組成）3個(gè)分量表。侵襲性癥狀分量表和回避癥狀分量表可以預(yù)測受試者對創(chuàng)傷事件反應(yīng)的嚴(yán)重程度。因此，依據(jù)侵襲量表和回避量表得分相加劃分心理應(yīng)激狀態(tài)的嚴(yán)重程度。分級標(biāo)準(zhǔn)如下：0～8分為亞臨床，9～25分為輕度，26～43 分為中度，44～88分為重度[4,8]。本研究采用IES-R總分33分為預(yù)測創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）的劃界分[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示。團(tuán)體組和非團(tuán)體組各類一般信息對比中：計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。IES-R得分比較采用重復(fù)測查的方差分析（組內(nèi)兩兩比較用LSD法）和協(xié)方差分析，同一時(shí)間點(diǎn)團(tuán)體組與非團(tuán)體組的IES-R得分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。癥狀嚴(yán)重程度結(jié)果的構(gòu)成比比較采用配對χ2檢驗(yàn)，用調(diào)整殘差來進(jìn)行組內(nèi)比較，絕對值大于2為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 整體情況 團(tuán)體前、團(tuán)體后即刻及團(tuán)體后半年受試官兵創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的嚴(yán)重程度結(jié)果構(gòu)成比的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.245，P=0.001）。剔除團(tuán)體前1名重度癥狀者后，團(tuán)體前中度癥狀的比例大于亞臨床癥狀的比例（38.20%比2.90%，調(diào)整殘差分別是2.7和- 2.6），團(tuán)體后半年亞臨床癥狀的比例大于中度癥狀的比例（35.30%比8.80%，調(diào)整殘差分別是3.6和- 2.3），見表2。團(tuán)體前共有5名受試者（4名來自團(tuán)體組，1名來自非團(tuán)體組）總分大于33，團(tuán)體后即刻有2名受試者總分大于33分（1名來自干預(yù)組，1名來自非團(tuán)體組），團(tuán)體后半年有1名受試者總分大于33（來自非團(tuán)體組）。

表1 支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)流程

表2 整體官兵創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀嚴(yán)重程度在不同時(shí)間的比較

2.2 兩組一般特征比較 團(tuán)體組和非團(tuán)體組年齡、兵齡、身份和學(xué)歷方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在與死者的近疏關(guān)系上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 團(tuán)體組與非團(tuán)體組一般特征對比

2.3 組間比較 用IES-R的團(tuán)體前總分作為協(xié)變量控制基線分值的影響后， 團(tuán)體組與非團(tuán)體組團(tuán)體后即刻回避量表、侵襲量表、高喚醒量表、嚴(yán)重程度量表及總分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

2.4 組內(nèi)比較 團(tuán)體組5個(gè)維度分值在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F值分別為6.117、5.341、4.346、8.331、9.488，P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較顯示，團(tuán)體后即刻除高喚醒量表外，均較團(tuán)體前得分顯著降低，團(tuán)體后半年侵襲量表、高喚醒量表及總分較團(tuán)體前顯著降低（P＜0.05，表5），而團(tuán)體后即刻與團(tuán)體后半年5個(gè)維度分值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非團(tuán)體組5個(gè)維度分值在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

測查顯示中隊(duì)官兵暴露于創(chuàng)傷事件后的第3天均出現(xiàn)心理應(yīng)激癥狀，殘差分析結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的推移整體癥狀好轉(zhuǎn)，這可能與時(shí)間和（或）團(tuán)體心理輔導(dǎo)有關(guān)，當(dāng)然也可能跟其他因素有關(guān)。由于早期干預(yù)的重要性[10]，在事件發(fā)生后第3天，14名官兵參加了支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)，在團(tuán)體結(jié)束的即刻再次施測發(fā)現(xiàn)量表各項(xiàng)分值均有顯著改善，而非團(tuán)體組在團(tuán)體前、后及半年時(shí)均無明顯變化。提示，支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)可能改善官兵的創(chuàng)傷后初期應(yīng)激癥狀。半年后再次對同一組官兵進(jìn)行測查發(fā)現(xiàn)，雖然團(tuán)體組成員的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀較團(tuán)體前有明顯改善，但與團(tuán)體后即刻相比無明顯差異，這一短期效應(yīng)與文獻(xiàn)[11,12]一致，其原因雖然可能很多，但不排除與缺乏進(jìn)一步心理干預(yù)有關(guān)?？偡殖^預(yù)測PTSD劃界分（33分）的成員在團(tuán)體前后其總分的變化也提示，團(tuán)體心理輔導(dǎo)可能對潛在的PTSD有著積極的預(yù)防效果。

表5 IES-R測查結(jié)果匯總統(tǒng)計(jì)分析表（±s，分）

表5 IES-R測查結(jié)果匯總統(tǒng)計(jì)分析表（±s，分）

注：IES-R，事件影響量表-修改版；團(tuán)體組給予支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)；非團(tuán)體組未實(shí)施心理危機(jī)干預(yù)；與同組團(tuán)體前比較，①P＜0.05

項(xiàng)目 團(tuán)體前 團(tuán)體后即刻 團(tuán)體后半年回避量表團(tuán)體組 10.43±4.38 7.00±3.37① 6.50±3.84非團(tuán)體組 8.62±4.19 8.33±4.12 7.00±4.79侵襲量表團(tuán)體組 11.29±5.69 7.57±4.29① 6.79±5.51①非團(tuán)體組 7.14±3.75 7.00±3.96 5.29±3.61高喚醒量表團(tuán)體組 4.21±3.31 2.71±2.40 1.57±1.65①非團(tuán)體組 3.29±3.18 3.10±3.02 2.38±2.46嚴(yán)重程度團(tuán)體組 21.71±8.92 14.57±7.36① 13.29±8.74非團(tuán)體組 15.76±6.59 15.33±6.71 12.29±7.15總分團(tuán)體組 25.93±11.44 17.29±9.34① 14.86±9.80①非團(tuán)體組 19.05±9.19 18.43±9.15 14.67±8.70

由于倫理和現(xiàn)實(shí)原因，本研究在選擇團(tuán)體組成員時(shí)盡量考慮癥狀較重者，導(dǎo)致兩組團(tuán)體前癥狀得分存在差異，但經(jīng)過協(xié)方差分析控制基線水平的影響后團(tuán)體組顯示明顯的癥狀改善，也支持團(tuán)體心理輔導(dǎo)有效。

在考慮到以上試驗(yàn)誤差后，筆者仍然傾向于認(rèn)為支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)在改善創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀中發(fā)揮了積極作用，并且核心癥狀中回避和高喚醒在團(tuán)體后均明顯減輕。創(chuàng)傷干預(yù)初期，支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)可起到穩(wěn)定化作用，提高成員的心理彈性，使其可以更好地應(yīng)對創(chuàng)傷[13]。本次團(tuán)體心理輔導(dǎo)，首先通過破冰活動(dòng)“大風(fēng)吹、小風(fēng)吹”調(diào)動(dòng)小組氣氛，使成員從離別的悲傷中解離出來，回到現(xiàn)實(shí)世界；然后用“滾雪球”的活動(dòng)強(qiáng)化關(guān)系，加強(qiáng)小組成員之間的連接感；之后的冥想活動(dòng)從潛意識的層面快速創(chuàng)造一個(gè)安全的環(huán)境，為下一步的活動(dòng)作鋪墊；接著用情緒畫像的方式邀請成員按照自己的節(jié)奏和方式來分享目前的情緒狀態(tài)，在尊重成員的自主選擇和開放度的前提下，盡可能地為需要幫助的成員提供現(xiàn)場的情感支持，并調(diào)動(dòng)小組的資源為其工作；最后的告別，為成員開始新的生活提供一個(gè)可選擇的方式。總體而言，支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)在危機(jī)干預(yù)中更強(qiáng)調(diào)人性的支持和跟隨，比如在團(tuán)體目標(biāo)、開放程度、互動(dòng)方式、社會(huì)支持上皆給予成員最大的尊重和自由，激發(fā)自我鼓勵(lì)[14]和創(chuàng)傷后成長[15]，為成員提供一定的成長空間，因而其在創(chuàng)傷后心理危機(jī)干預(yù)的實(shí)踐中有良好的運(yùn)用前景。

表4 協(xié)方差分析控制團(tuán)體前IES-R總分后IES-R分值在團(tuán)體后即刻的估計(jì)值對比（±s，分）

表4 協(xié)方差分析控制團(tuán)體前IES-R總分后IES-R分值在團(tuán)體后即刻的估計(jì)值對比（±s，分）

注：IES-R，事件影響量表-修改版；團(tuán)體組給予支持性團(tuán)體心理輔導(dǎo)；非團(tuán)體組未實(shí)施心理危機(jī)干預(yù)

組別 回避量表 侵襲量表 高喚醒量表 嚴(yán)重程度量表 總分團(tuán)體組 5.90±0.94 5.75±0.67 1.68±0.58 11.67±1.27 13.33±1.61非團(tuán)體組 9.06±0.75 8.21±0.53 3.79±0.47 17.28±1.02 21.06±1.29 F值 6.345 7.632 7.391 11.023 12.894 P值 0.017 0.009 0.010 0.002 0.001

志謝衷心感謝云南省心理衛(wèi)生中心戴敏主任對本案例的督導(dǎo)