醫(yī)療質(zhì)量量化管理的探討

魏從光，張建峰，楊彥軍，路一平，李 璟，祁小樂，王 剛

醫(yī)療質(zhì)量量化管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，也是醫(yī)院管理成效的關(guān)鍵所在。高水平的醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志，本文以武警河南總隊(duì)醫(yī)院為例，在醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐中運(yùn)用量化管理，制定醫(yī)療質(zhì)量、核心制度和醫(yī)療糾紛管理方面的考評內(nèi)容，并落實(shí)具體量化管理措施，如建立組織機(jī)構(gòu)、確定量化指標(biāo)、具體實(shí)施方案、制定考評原則等，實(shí)現(xiàn)了整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理過程的程序化和規(guī)范化[1,2]。

1 醫(yī)療質(zhì)量量化管理

1.1 考評方法 以日?？己藶榛A(chǔ)，每月現(xiàn)場考評為重點(diǎn)，以事實(shí)、數(shù)據(jù)為依據(jù)，以考評細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)關(guān)、科室以月度、季度、年度為周期，有計(jì)劃地進(jìn)行綜合評價(jià)，并實(shí)施獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)[3]。月度考評分為科室自評和機(jī)關(guān)考評，科室自評由科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)，以自查自評為主；機(jī)關(guān)考評由衛(wèi)勤處機(jī)關(guān)及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對口負(fù)責(zé)，以醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)為主體，對全院各臨床及非臨床科室進(jìn)行考評，考評結(jié)果作為每月績效津貼測算依據(jù)。季度考評由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，以衛(wèi)勤處為主體，綜合考評各科室季度醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，評選醫(yī)療質(zhì)量管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)科室、服務(wù)明星。年度考評由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，以衛(wèi)勤處為主體，每年組織1次，綜合考評各科室年度醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，評選醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)單位、先進(jìn)個(gè)人。

1.2 考評內(nèi)容

1.2.1 醫(yī)療質(zhì)量 質(zhì)量管理按照將核心指標(biāo)分類管理的原則，重點(diǎn)考評：（1）臨床工作量管理，門診量、收容量、手術(shù)量、檢查量、實(shí)際床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院患者平均住院日、平均術(shù)前住院日、入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、入院3 d確診率、治愈好轉(zhuǎn)率、急危重癥搶救好轉(zhuǎn)率、藥占比、患者滿意率等指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。（2）藥事管理，次均藥費(fèi)、處方/醫(yī)囑規(guī)范性和合理性、藥品不良反應(yīng)報(bào)告、“毒、麻、精、放”藥品管理等指標(biāo)。（3）器械管理，醫(yī)療儀器/設(shè)備，落實(shí)情況及器械不良事件漏報(bào)率、強(qiáng)制檢測設(shè)備漏檢率等指標(biāo)。（4）感染管理，抗菌藥物的使用。填寫、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。（5）醫(yī)保管理，醫(yī)?；颊哂盟帯z查、治療、收費(fèi)等是否合理，是否符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定情況。（6）醫(yī)療文書管理，環(huán)節(jié)/終末病案質(zhì)量、住院病歷歸檔、病案首頁填寫及甲級病案率、乙級/丙級病案發(fā)生率、處方、申請單書寫合格率等指標(biāo)。

1.2.2 核心制度 重點(diǎn)考評首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、會(huì)診、急危重癥患者搶救、術(shù)前及死亡病例討論、查對、病歷書寫、值班和交接班、危急值報(bào)告、抗菌藥物分級管理、臨床用血審核和信息安全管理等制度落實(shí)情況。

1.2.3 醫(yī)療投訴/糾紛管理 考評醫(yī)務(wù)人員自身的診療水平、工作經(jīng)驗(yàn)、職業(yè)道德、法律意識、責(zé)任意識及科室對各項(xiàng)醫(yī)療制度的執(zhí)行度，對因醫(yī)療缺陷、服務(wù)態(tài)度等易引起患者投訴或引發(fā)醫(yī)療糾紛的情況進(jìn)行重點(diǎn)考評。

2 醫(yī)療質(zhì)量量化落實(shí)措施

2.1 建立健全組織，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 成立院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量組，主管領(lǐng)導(dǎo)任組長，衛(wèi)勤處和各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員組成。組長制定工作機(jī)制，組織小組討論，擬定實(shí)施流程，確立獎(jiǎng)懲機(jī)制，把擬定方案下發(fā)各科室，并在全院質(zhì)控大會(huì)上指導(dǎo)執(zhí)行，組織分管科室做好每周查房，嚴(yán)格執(zhí)行制度，發(fā)現(xiàn)問題，督促整改。

2.2 量化考評原則 按照分類管理、突出重點(diǎn)、量化評比、持續(xù)改進(jìn)、注重實(shí)效的原則，在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，機(jī)關(guān)職能部門就醫(yī)療工作中的質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)行、核心制度落實(shí)、缺陷問題糾治等情況，定期對科室實(shí)施全崗、全程、全員考評和培訓(xùn)，并組織進(jìn)行月度、季度、年度醫(yī)療質(zhì)量考評[3]。以評促改、以評促進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。

2.3 質(zhì)量量化指標(biāo) 量化指標(biāo)確立和細(xì)化需要從各個(gè)科室的實(shí)際出發(fā)，征求科室意見和建議，指標(biāo)設(shè)計(jì)應(yīng)科學(xué)合理，使方案具有可操作性。同時(shí)，整理近兩年醫(yī)院質(zhì)量管理情況并制成表格，為制定年度量化指標(biāo)找出客觀理論依據(jù)，分析質(zhì)量管理工作中存在的問題，結(jié)合醫(yī)院當(dāng)前的發(fā)展和外圍環(huán)境確定醫(yī)院工作重點(diǎn)，從客觀上為量化指標(biāo)的制訂和落實(shí)做好保障。

2.4 質(zhì)控量化考評獎(jiǎng)懲辦法 設(shè)立100分為年度考核個(gè)人總分，將問題具體到人，發(fā)現(xiàn)問題扣對應(yīng)分?jǐn)?shù)，并在具體實(shí)施中，不斷優(yōu)化質(zhì)量管理體系，使之更有利于科室發(fā)展[4]。（1）服務(wù)性指標(biāo)，在院內(nèi)隨機(jī)選取住院患者或門診患者進(jìn)行滿意度測評，患者滿意度≥95%為合格，低于95%的部分每降低1%扣2分。由于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度問題導(dǎo)致患者向衛(wèi)勤處投訴的，經(jīng)查實(shí)后，扣當(dāng)事人1分，患者到新聞單位投訴或發(fā)表批評性文章造成社會(huì)影響的，有效投訴每次扣5分[5]。（2）醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)，每年由衛(wèi)勤處組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)考評，以“三基”考試為主，科學(xué)出題、嚴(yán)密監(jiān)控，80分以上視為及格，不合格的每降低1分扣除當(dāng)事人質(zhì)量分0.1分，高于90分的部分每分加質(zhì)量分0.1分，考試結(jié)束按照成績排名列出前3名及不合格人員在全院范圍內(nèi)進(jìn)行公示，并與個(gè)人績效掛鉤；同時(shí)考核醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療業(yè)務(wù)能力：能夠獨(dú)立完成本職范圍內(nèi)的疾病診斷、處置手術(shù)等能獨(dú)立完成該專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)；年內(nèi)無醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療文書書寫正確完整，符合規(guī)范，合格率應(yīng)為100%，每降低1%扣質(zhì)量分1分。（3）醫(yī)療核心制度指標(biāo)，嚴(yán)格落實(shí)疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前患者告知制度、會(huì)診制度等醫(yī)療核心制度等；結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際情況，修訂完善醫(yī)療安全質(zhì)量防范預(yù)案，細(xì)化問題。對全年違規(guī)記分滿30分者，給予口頭告誡警示；滿40分者，全院通報(bào)，當(dāng)年考核不及格，離職待崗1個(gè)月；滿50分者，待崗3個(gè)月；全年累計(jì)記分滿60分及造成嚴(yán)重后果者，按人事管理規(guī)定處理。對屢糾屢犯屢勸不改者，給予降10%工資或辭退處理。凡1年內(nèi)受到處罰≥30分者，取消當(dāng)年評優(yōu)、評先資格。

總之，實(shí)行量化管理辦法必須健全組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。不斷完善質(zhì)量管理方案，成立質(zhì)量管理委員會(huì)，每年修正1次方案，不定期研究，季末綜合考評，公布成績，并召開1次質(zhì)量管理講評會(huì)；必須層層負(fù)責(zé)。質(zhì)量管理是一個(gè)群體性的活動(dòng)，必須調(diào)動(dòng)各方面的積極性，采取醫(yī)院對科室，科室對個(gè)人的負(fù)責(zé)方式，做到環(huán)環(huán)相扣；必須堅(jiān)持嚴(yán)格檢測。嚴(yán)格檢測是落實(shí)量化管理的一種重要手段，同時(shí)又是有效監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高的重要一環(huán)。要堅(jiān)持實(shí)事求是，深入細(xì)致，防止偏差，避免流于形式；力求公平合理。制定記分、扣分細(xì)則要從實(shí)際出發(fā)，切實(shí)可行[6]。