臨床決策中的非技術博弈及其求解*

周明珠，馬玲娜，王 彧

(1 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院學生工作部，黑龍江 哈爾濱 150086，492571906@qq.com；2 哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150086)

博弈論是當代最為炙手可熱的經濟理論之一，1994年、2005年和2012年的諾貝爾經濟學獎三次頒給研究博弈論的學者充分證明了這一點[1]。除了專業(yè)的經濟學家外，國人大多是通過《美麗心靈》——一部以1994年諾貝爾經濟學獎得主之一約翰·福布斯·納什為背景的影片來認識博弈論的，而事實上，博弈論的影響早就已經超越了經濟學的范疇，成了方法論體系中的重要一員。

1 什么是博弈論

博弈論也叫策略論，是研究決策主體的行為發(fā)生直接相互作用時候的決策以及這種決策的均衡問題的一種理論[2]。博弈論從一開始就被貼上了數(shù)學的標簽并經納什等人的發(fā)展后成為運籌學的一個分支學科。關于博弈的討論最早出現(xiàn)于18世紀早期關于零和博弈的瓦的格拉夫難題[3]，1928年馮·諾依曼發(fā)表的論文《戰(zhàn)略博弈理論》建立了博弈論的數(shù)學模型，使得博弈論成了一個標準方法[4]。這個方法在1944年馮·諾依曼和摩根斯坦合作的《博弈論和經濟行為》一書中被發(fā)展成一個實用公理，成了一個獨立原則[5]。20世紀七八十年代，博弈論開始大舉進軍經濟學，并成為經濟學最重要的研究工具之一。1994年，當諾貝爾獎開始青睞于博弈論時，博弈論的影響力早已經滲透到了法學、政治學、國際關系等多個學科領域，成為當下一種重要的分析方法與行為指導工具。

博弈論源自數(shù)學，數(shù)學對于博弈論的研究與進化影響明顯[6]。但從應用的角度看，更多的人是為了取得更好的結局而非是為了享受博弈分析的過程而走進博弈論的。當我們把它理解為一種戰(zhàn)略選擇的哲學智慧的時候，數(shù)學這條鴻溝也就不復存在了?！稗摹钡谋疽鉃橄缕?，長期反復博弈的結果就如同下棋時的定式一般，必然會找到一個可以令雙方都接受的結果，也就是達到所謂的均衡。博弈均衡的理論很好地解釋了為何在臨床決策中醫(yī)患之間一定會達成一個共識，而且這些共識基本都是“大同”的這一現(xiàn)象。但實踐中的博弈卻很少如同下棋一般，博弈的結果往往會受到信息水平、選擇偏好等復雜因素的影響，這種復雜性往往在臨床決策實踐中體現(xiàn)為不同醫(yī)生、不同患者之間決策模式以及決策結果方面的“小異”。此外，博弈中的每個參與人都力爭在特定條件下爭取其最大利益，但博弈終歸不是一個人的游戲，博弈的結果不僅取決于一方參與者的實力與策略，還取決于其他參與者的制約與策略，因而，強者固然可能在博弈中取得利益，但弱者也決不會在博弈中一無所得。這種互動性表明醫(yī)患關系、團隊合作、外部環(huán)境等非技術性的因素在臨床決策中起著重要的作用。

根據博弈論的理論闡釋不難發(fā)現(xiàn)，臨床決策過程就是一個十分復雜的博弈，這其中包括技術層面的，例如：對鄰膝關節(jié)骨巨細胞瘤的外科手術方案究竟是采用病損內手術的方法進行還是采用大塊切除重建的方法進行手術[7]；但更多的是來自于非技術層面的挑戰(zhàn)，例如：你是否可以更改上級醫(yī)生的處方？如何面對醫(yī)院下達的科室任務指標？如何面對醫(yī)藥代表？給患者用哪些藥品等。如果外科醫(yī)生無法為這些挑戰(zhàn)找到一個“解”，其影響不言而喻，博弈論恰好給這種求解工作提供了一種新的思考方式。

2 臨床決策中常見的非技術性博弈

臨床決策是臨床治療中相當重要的環(huán)節(jié)，其往往決定著整個治療效果的走向和結局，這直接影響著患者的福利水平和就醫(yī)體驗。盡管這些博弈可能以技術博弈為載體，但非技術因素如患者、相關科室、醫(yī)院管理部門甚至藥品營銷人員等，在獨立成為一種博弈情境的同時，也成為技術博弈的重要參數(shù)。

2.1 醫(yī)患博弈

醫(yī)患博弈是臨床決策中非技術博弈中最為常見、最為復雜，同時也是對技術博弈影響最大的模型。醫(yī)患博弈的復雜性與影響力主要體現(xiàn)在三個方面：首先，醫(yī)療技術的發(fā)展給醫(yī)患博弈的雙方都帶來了挑戰(zhàn)。從醫(yī)生方面看，治療手段的多樣性，使得醫(yī)生從多元的治療選擇中選擇一個最優(yōu)方案極為困難——其往往受到患者的身體條件、疾病特征、經濟水平等多個因素的制約，這對醫(yī)生在領導力、決策力以及勝任力等方面提出了更高的要求。筆者在臨床調研中遇到過一例肝門膽管癌的患者，因為手術的復雜性與腫瘤生長情況的不可預知性，術前對于可以在多大范圍內保存患者肝臟的預判是極有可能存在誤差的，在完成肝門膽管癌根治術的同時，是進行肝臟左葉的切除術還是僅進行中肝的切除術對于醫(yī)生而言變成了一個問題。兩種術式的優(yōu)劣均顯而易見：如果切除肝左葉，腫瘤可能會得到更為徹底的清掃，但造成的肝損傷極有可能影響到患者術后的生活質量；如果僅切除中肝，固然可以在一定程度上提高患者的生存質量，但如果腫瘤切除不徹底怎么辦？多處吻合而增加的膽瘺風險誰來承擔？對于術式的選擇看起來是個純技術決策，但在實踐中我們卻不得不關注來自患者方面的因素，針對不同的患者及其家屬而非單純的病情作出不同的選擇。從患者方面看，面對海量醫(yī)療信息及其復雜來源渠道，甄別這些信息與渠道本身就是一個極為艱難的工作，再加上情感、經濟等多重因素的交互影響，使得患者決策時并非完全遵循決策科學的指引。其次，醫(yī)療環(huán)境變化加劇了醫(yī)患博弈的復雜性。博弈的目的是實現(xiàn)共贏，醫(yī)患之間原本是一個具有共同利益的博弈組合。但隨著醫(yī)療環(huán)境的復雜與多樣，醫(yī)患之間的博弈似乎更多地從利益趨同變?yōu)榱死婕姞?。從利益趨同演化為利益紛爭的必然結果是信任被破壞，醫(yī)生對被訛詐的憂慮與患者對被欺騙的擔心都是信任缺失的表現(xiàn)。信任一旦被破壞必然導致雙方在博弈中會采用各種手段來維護己方利益，醫(yī)方多維度的循證、推卸性的轉診以及患者的一些不合理行為都是這些手段的表現(xiàn)，這些手段在加劇博弈復雜化的同時，也進一步破壞了信任基礎從而惡化了醫(yī)療環(huán)境。最后，醫(yī)患信息差異決定了這種博弈的復雜性。醫(yī)患博弈中醫(yī)生的戰(zhàn)略選擇是建立在對患者戰(zhàn)略選擇預先判斷的基礎上完成的，患者的選擇亦是如此。而人的行為方式往往是幾乎不可預知的，這就決定了醫(yī)患博弈中雙方都具有對另一方的信息優(yōu)勢，而非我們過去所一直討論的醫(yī)生對患者單向的信息優(yōu)勢。醫(yī)生對患者的信息優(yōu)勢集中體現(xiàn)在技術信息方面，這是醫(yī)生醫(yī)療水平的體現(xiàn)，也是患者作出最優(yōu)決策的基礎。但現(xiàn)實中由于醫(yī)生評價機制的偏差，很容易誤導患者對醫(yī)生的勝任能力做出誤判，醫(yī)院而非醫(yī)生成了中國人就醫(yī)選擇的首要決策要素?；颊邔︶t(yī)生的信息優(yōu)勢則主要體現(xiàn)在病史的闡述、醫(yī)囑的依從性等方面。當前，慢性病已經成為一個重要的社會問題，其致病原因往往與一些不良行為習慣有關，改變這些習慣是保證治療效果的關鍵。但實踐中大部分患者的依從性并不好，而且隨著時間的推移會越來越差，而這些信息往往是醫(yī)生所無法掌握和控制的，從而導致臨床決策中的偏差甚至誤判。

2.2 醫(yī)管博弈

醫(yī)管博弈是指醫(yī)生與醫(yī)療管理要素之間的博弈，集中體現(xiàn)在醫(yī)生面對各種規(guī)章制度等外部管理要素時的戰(zhàn)略決策與醫(yī)生面對管理者等內部管理要素時的戰(zhàn)略決策兩個方面。在多數(shù)情況下，臨床醫(yī)生是在規(guī)則的框架之內完成醫(yī)療工作的，但規(guī)則終究是規(guī)則，它畢竟是要以某種限制為形式和手段的。因而，如何在現(xiàn)行規(guī)則體系下進行臨床決策的戰(zhàn)略選擇變成了一個無法回避的問題，李麗云案與董明霞案充分說明了這種博弈選擇的困境。簽字與輸血是手術無法回避的兩個問題，而現(xiàn)行的制度要求術前的簽字與輸血前的檢驗均為必經的程序，在沒有規(guī)則規(guī)定或沒有規(guī)則明確規(guī)定的情況下，醫(yī)生應當作出何種選擇？突破規(guī)則所帶來的醫(yī)療風險由誰來承擔？醫(yī)療實踐中的案例使得我們必須在臨床實踐中面對管理規(guī)則時審慎地作出戰(zhàn)略選擇。除了考量外部管理要素，醫(yī)生在作出技術選擇時還要考量來自醫(yī)療機構內部的管理要素。盡管臨床醫(yī)生與醫(yī)療機構內部管理要素之間具有趨同利益，很多醫(yī)生本身就扮演著既是管理者又是被管理者的雙重角色，但在現(xiàn)實中諸如科室任務指標等壓力在很大程度上影響著醫(yī)生的臨床決策。因而，在臨床決策時尋得并守住這種博弈的均衡，對于臨床醫(yī)生而言是一個無法回避的問題。

2.3 醫(yī)藥博弈

藥品以及器械供應商是臨床決策的重要影響因素，在醫(yī)藥雙方是否具有趨同利益的問題上，無論是學界還是大眾輿論均對此持肯定態(tài)度。醫(yī)藥的趨同利益是客觀存在的，但這種存在是由醫(yī)藥的共同屬性決定的，醫(yī)生為“工”，藥械為“器”，工欲善其事，必先利其器。應當指出，藥械企業(yè)在推動醫(yī)學科學進步、改善人類健康方面作出了積極貢獻，例如因電影《我不是藥神》而被公眾所熟知的治療慢性粒細胞白血病的靶向藥格列衛(wèi)。醫(yī)藥代表這個行業(yè)在20世紀80年代晚期被某企業(yè)引入中國時也是承擔了學術推廣、技術咨詢等橋梁職責，從這個意義上說國務院辦公廳《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》只是重申了醫(yī)藥代表的工作本質。臨床醫(yī)生在面臨醫(yī)藥博弈時往往是被動的，部分醫(yī)生對于藥械行業(yè)對醫(yī)療行業(yè)的干涉甚至是抵觸和排斥的，但隨著藥品企業(yè)之間競爭的加劇以及藥品回扣等行業(yè)潛規(guī)則逐漸浮出水面，醫(yī)藥關系成了政府、社會多方關注的焦點，甚至成了醫(yī)療行業(yè)黑幕的代名詞。在此種背景下，對于醫(yī)生而言，雖然無法徹底擺脫某些行業(yè)潛規(guī)則，但選擇合適的行為方式應該是必須的，這種合適的行為方式應當是患者、醫(yī)生、醫(yī)療機構與藥品供應企業(yè)四方利益之間的一種均衡，各方對于利益的適當讓與也許是解決此問題的一種進路。

3 臨床決策非技術博弈“求解”

簡單而言，博弈論是一門關于取舍的學問，而當我們面對各種誘惑時，取舍顯然是需要一種智慧的。具體而言，臨床非技術博弈求解主要把握統(tǒng)一“優(yōu)”戰(zhàn)略與“對”戰(zhàn)略、恪守理性與適度放棄三個原則。

3.1 統(tǒng)一“優(yōu)”戰(zhàn)略與“對”戰(zhàn)略

選擇最優(yōu)戰(zhàn)略是臨床決策中非技術博弈求解的首要原則。根據博弈論的要求，行為者進行決策時要選擇“優(yōu)”的戰(zhàn)略而非單純“對”的戰(zhàn)略，這里的“優(yōu)”是對所選戰(zhàn)略基于實踐層面的判斷，而“對”則更多的是基于價值層面的判斷。實踐中，多數(shù)情況下“優(yōu)”戰(zhàn)略都是“對”戰(zhàn)略，但在有些時候“優(yōu)”與“對”是存在著一定沖突的。如董明霞案中，醫(yī)院選擇了在緊急情況下按照常規(guī)醫(yī)療程序行為的戰(zhàn)略受到了輿論的詬病，也許有人由此得出結論：他們應該突破醫(yī)療程序的限制為患者輸血。但醫(yī)院均沒有十足的把握將患者治愈，因此無論醫(yī)院作出怎樣的選擇，患者都會作出與醫(yī)院產生醫(yī)療糾紛與不與醫(yī)院產生醫(yī)療糾紛兩種選擇。在此前提下，如果患者不與醫(yī)院產生醫(yī)療糾紛，則即便醫(yī)療機構突破常規(guī)醫(yī)療程序進行治療，都不會產生相應的成本和收益；如果患者與醫(yī)院產生醫(yī)療糾紛情況會稍顯復雜，此時如果醫(yī)生突破程序，在糾紛中將承擔法律上過錯侵權責任，而如果不突破程序選擇常規(guī)操作，則在糾紛中至多承擔公平責任，即基于法律上的顯示公平而非過錯或無過錯的緣由而承擔的責任。在此種情況下，后一種選擇對于醫(yī)生而言無疑更“優(yōu)”。但人的生命利益高于一切，在緊急情況下本著治病救人的原則為患者手術挽救患者生命是符合基本道德要求的，但從博弈論的角度來看，這個戰(zhàn)略僅僅是個“對”的戰(zhàn)略，卻未見得是“優(yōu)”的。因此，為了更好地維護患者利益，我們需要在體制機制上將“優(yōu)”戰(zhàn)略與“對”戰(zhàn)略統(tǒng)一起來，這當然需要政府在制度設計上做出變革，也需要醫(yī)生與患者從信任、合作、溝通等多個方面作出實質性的努力。

3.2 恪守理性

理性是博弈能夠求解的前提，幾乎所有博弈論的研究都建立在人是理性的前提之下，因為我們無法預知非理性者的行為模式與后果。臨床決策的恪守理性就是指在面臨多種戰(zhàn)略選擇時一定選擇最優(yōu)戰(zhàn)略。誠然，人是感性與理性的綜合體，保持絕對理性極為困難甚至無法完成，因此對理性的恪守也只能在一定的尺度之內。對于臨床決策而言，恪守理性首要的是對規(guī)則的恪守，這里的規(guī)則，包括臨床中的診療技術規(guī)則，也包括與診療相關的行為規(guī)范。例如醫(yī)生考慮到患者的經濟情況欠佳等因素，在手術中選擇用手工吻合的方式代替吻合器、閉合器等一次性器械的使用，這種做法雖然體現(xiàn)了醫(yī)學與醫(yī)生人性的一面，但卻沒有恪守理性，選擇最優(yōu)戰(zhàn)略，因為一次性器械的可靠性明顯優(yōu)于手工縫合，醫(yī)生沒有將患者的利益置于最高位置。事實上，對理性的恪守并不意味著對于患者的冷漠，相反，如果臨床決策中的各方都可以恪守理性的話，可以使博弈各方的行為變得可預期，從而可以通過制度等手段使其可控，進而劃清博弈各方的權力邊界，從而提高決策的科學性與可靠性。

3.3 適度放棄

舍與得是一個復雜的命題，當代經濟學將舍與得分別稱為機會成本與收益。當前，醫(yī)生特別是大型醫(yī)療機構醫(yī)生每天要完成高強度工作，其壓力可想而知，而高壓很明顯會將犯錯的概率進一步放大。臨床中的很多錯誤首先就是從決策開始的，臨床決策錯誤往往意味著方向性的錯誤，方向錯誤意味著做得越多錯得越多，其救濟性遠差于其他醫(yī)療錯誤，有些甚至就是無法彌補的。因此在進行臨床決策時要懂得適度放棄，從某種意義上講，治療本身就是一種對于部分健康利益的放棄。適度放棄體現(xiàn)在臨床決策非技術博弈中的多個方面，其中包括臨床決策中對于高風險治療方案的放棄——即便高風險可能帶來更好的效果，也包括醫(yī)藥博弈中對于部分經濟利益的放棄——即便這些經濟利益充滿誘惑并且是我們必需的。