單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療缺血性股骨頭壞死的療效分析

余文君，徐　靜，林春博

(廣西骨傷醫(yī)院微創(chuàng)運(yùn)動(dòng)損傷科，南寧 530012)

單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療缺血性股骨頭壞死的療效分析

余文君※，徐靜，林春博

(廣西骨傷醫(yī)院微創(chuàng)運(yùn)動(dòng)損傷科，南寧 530012)

摘要：目的分析缺血性股骨頭壞死患者行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效。方法選取2008年1~12月在廣西骨傷醫(yī)院接受治療的單側(cè)缺血性股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者37例，通過術(shù)前肢體長度測量及X線片測量制訂手術(shù)方案以及假體的選擇，采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月及術(shù)后1、2、3、4年的髖關(guān)節(jié)功能情況，并于術(shù)后4個(gè)月時(shí)隨訪，測量患者的雙下肢差異情況。結(jié)果術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月及術(shù)后1、2、3、4年的Harris評(píng)分分別為(36.4±8.6)分、(87.1±8.3)分、(86.3±10.9)分、(85.9±8.2)分、(84.7±7.5)分、(82.9±7.8)分，術(shù)后評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后4年的Harris評(píng)分顯著低于術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后2年及術(shù)后3年評(píng)分(P<0.05)；術(shù)后3年的Harris評(píng)分顯著低于術(shù)后4個(gè)月(P<0.05)。術(shù)前雙下肢長度差異<5 mm患者8例，5～10 mm患者17例，11～20 mm患者11例，>20 mm患者1例，平均差異(9.6±2.2) mm，術(shù)后4個(gè)月雙下肢差異<5 mm患者21例，5～10 mm患者11例，11～20 mm患者4例，>20 mm患者1例，平均差異(7.0±2.8) mm，術(shù)后4個(gè)月平均雙下肢長度差異顯著低于術(shù)前(P<0.01)。結(jié)論缺血性股骨頭壞死行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有良好的療效。

關(guān)鍵詞：股骨頭壞死；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；Harris評(píng)分；下肢長度

股骨頭壞死的形成是由于股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。發(fā)病后如果未進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)，大多數(shù)患者將會(huì)出現(xiàn)股骨頭塌陷，繼而在2～4年后可能發(fā)展成為骨關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的殘廢，由于該病發(fā)病迅速，臨床上又無明顯易于發(fā)現(xiàn)的特征，因而其治療一直是骨科方面的棘手難題[1]。目前臨床上治療多采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其具有疼痛輕、功能改善明顯、糾正下肢不等長[2]、糾正髖關(guān)節(jié)的畸形等優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療缺血性股骨頭壞死的療效進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年1~12月在廣西骨傷醫(yī)院接受治療的缺血性股骨頭壞死行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者37例，其中男25例，女12例，年齡36～74歲，平均(54±6)歲。股骨頭壞死按照Ficat[3]分期為：Ⅱ期4例，Ⅲ期23例，Ⅳ期10例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①國家中醫(yī)藥管理局1994年制訂的關(guān)于缺血性股骨頭壞死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②配合術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有病理性骨折，合并慢性精神疾病，長期服用激素、酗酒及患髖存在感染性疾病的患者；②中途失訪的患者。

1.3雙下肢不等長測量方法術(shù)前及術(shù)后隨訪測量方法：①患者取仰臥位，保持雙下肢平行或者對(duì)稱位置，首先測量患者側(cè)髂前上棘和內(nèi)踝的長度；拍攝患者的標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線片，以患者的坐骨結(jié)節(jié)下緣為基線，對(duì)雙側(cè)小轉(zhuǎn)子下緣與該線的垂直距離進(jìn)行測量并比較差值。術(shù)前根據(jù)患者的X線骨盆正位X線初步預(yù)測骨盆假體的大小，需要糾正的雙下肢長度。②術(shù)中測量方法采用克氏針定位測量法，在患者的髖臼上方12點(diǎn)方向置入克氏針及大轉(zhuǎn)子尖以遠(yuǎn)5～7 cm處設(shè)定一標(biāo)記，后測量兩者間的長度。

1.4治療方法患者經(jīng)過確診入院后，術(shù)前均進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)的檢查，包括血尿常規(guī)、心肝功能、凝血五項(xiàng)、電解質(zhì)等，各項(xiàng)水平在正常范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉處理，患者采用標(biāo)準(zhǔn)側(cè)式臥位，患側(cè)朝上，髖關(guān)節(jié)外側(cè)做一切口，長約15 cm，切口起自髂前上棘后外側(cè)2～3 cm處，向下經(jīng)股骨粗隆，沿股骨干向下延伸，切開闊肌膜張肌，切斷臀中肌在粗隆前上部的1/3止點(diǎn)，暴露前方的髖關(guān)節(jié)囊，在股骨頭頸交界處切除部分關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭頸部及髖臼邊緣，確定股骨頸的截骨平面在小轉(zhuǎn)子上1 cm，采用擺鋸鋸斷股骨頸，清理髖臼邊緣增生的骨贅及髖臼內(nèi)的圓韌帶，保持髖臼角外展45°、15°前傾角打磨髖臼，選擇相應(yīng)的髖臼假體打入，加用兩枚螺釘進(jìn)行固定，安裝內(nèi)襯；將患肢曲髖曲膝并內(nèi)收外旋，暴露股骨近端，用髓腔銼擴(kuò)髓至合適型號(hào)，安裝生物型或骨水泥型股骨柄，要求股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與粗隆最高點(diǎn)在同一水平，選擇合適股骨頭安裝后復(fù)位，檢查髖前屈、后伸、內(nèi)收、外旋等活動(dòng)無脫位，完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置引流管24～72 h，使用抗生素預(yù)防感染。青年(20～40歲)患者選擇生物假體術(shù)后1～3個(gè)月進(jìn)行外展肌力鍛煉、股四頭肌主動(dòng)收縮及踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月左右依靠拐杖進(jìn)行負(fù)重鍛煉。老年患者選用骨水泥型假體進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后1周下地扶拐負(fù)重行走。

1.5療效評(píng)價(jià)方法采用Harris評(píng)分[5]對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，主要包括4個(gè)方面：患肢功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、疼痛，每項(xiàng)25分。①術(shù)后第1年每4個(gè)月，第2年每6個(gè)月、第3年后每年1次來院進(jìn)行X線片的復(fù)查；以術(shù)后每年第一次進(jìn)行Harris評(píng)分作為該年隨訪的結(jié)果進(jìn)行記錄差值；③觀察術(shù)后半年內(nèi)患者的并發(fā)癥情況，如靜脈栓塞、假體脫位、褥瘡及術(shù)后感染等。

2結(jié)果

2.1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)隨訪比較術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后2年、術(shù)后3年及術(shù)后4年患者的Harris評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)，術(shù)后4年的Harris評(píng)分顯著低于術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后2年及術(shù)后3年(P<0.05)。術(shù)后3年的Harris評(píng)分顯著低于術(shù)后4個(gè)月(P<0.01)。見表1。

表1　缺血性股骨頭壞死患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較 　,分)

a與治療前比較,P<0.05;b與術(shù)后4個(gè)月比較,P<0.05；c與術(shù)后1年比較,P<0.05;d與術(shù)后2年比較,P<0.05;e與術(shù)后2年比較,P<0.05

2.2全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后雙下肢長度差異情況術(shù)后4個(gè)月患者雙下肢長度差異著低于術(shù)前[(7.0±2.8) mm比(9.6±2.2) mm],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.820，P<0.01)?；颊呤中g(shù)前后的雙下肢差異情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.006，P<0.05)，見表2，其中1例患者手術(shù)前后的雙下肢長度差>20 mm。

表2　缺血性股骨頭壞死患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后雙下肢長度差異情況對(duì)比 　[例(%)]

2.3并發(fā)癥情況所有患者經(jīng)過手術(shù)治療后均無明顯的并發(fā)癥。

3討論

3.1缺血性股骨頭壞死的原因缺血性股骨頭壞死致病因素多種，最為常見的致病因素如下：①創(chuàng)傷導(dǎo)致股骨頭壞死，如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)扭挫傷等；②藥物導(dǎo)致股骨頭壞死，患者由于疾病的原因可能長期的服用激素類藥物，藥物在體內(nèi)不斷積累而發(fā)病；③酒精刺激導(dǎo)致股骨頭壞死，長期酗酒導(dǎo)致高血脂進(jìn)而造成血液黏稠度增高，堵塞血管，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死；④風(fēng)、寒、濕導(dǎo)致股骨頭壞死；⑤肝腎虧虛導(dǎo)致股骨頭壞死；⑥骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨壞死；⑦扁平髖導(dǎo)致骨壞死；⑧骨髓異常增生導(dǎo)致骨壞死；⑨骨結(jié)核合并骨壞死；⑩手術(shù)后骨壞死，除上述原因外還有氣壓性、放射性、血液病性疾病所引起的[6]。在上述因素中以局部創(chuàng)傷、濫用激素藥、過量飲酒引起的股骨頭壞死多見，其病理過程都是股骨頭的血液循環(huán)障礙，而導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血、變性、壞死[7]。

3.2人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療缺血性股骨頭壞死的研究目前臨床上治療缺血性股骨頭壞死方法較多，主要分為保守治療以及全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對(duì)于老年性的缺血性股骨頭壞死多采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，中青年的治療臨床上多有爭議，中青年患者可采用保守治療，主要通過重建或加強(qiáng)股骨頭血供的帶血管蒂的植骨治療，以及改變股骨頭負(fù)重區(qū)域和力線的截骨治療，但是有文獻(xiàn)報(bào)道，如果植骨或截骨治療失敗，采取再次補(bǔ)救治療的療效遠(yuǎn)低于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]，即使是對(duì)于青年患者。Narayan和George[9]認(rèn)為，無論是近期還是遠(yuǎn)期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效均優(yōu)于截骨和植骨。假體選擇的方案，對(duì)青壯年而言，非骨水泥型假體是較為理想的選擇，對(duì)于年齡為70歲以上的老年患者，臨床上多傾向于骨水泥型假體。目前全髖假體的型號(hào)以及生產(chǎn)廠家眾多，選擇的原則應(yīng)該很據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇療效肯定的假體，確保全髖置換的手術(shù)效果，不能圖新穎卻選擇未經(jīng)臨床試驗(yàn)療效確切的假體。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后各時(shí)間段的Hariis隨訪評(píng)分均顯著高于術(shù)前水平(P<0.05)，術(shù)后4年顯著低于術(shù)后4個(gè)月(P<0.05)，術(shù)后4個(gè)月的雙下肢長度差異測量后發(fā)現(xiàn)，雙下肢平均差異顯著低于術(shù)前水平(P<0.01)，表明對(duì)缺血性股骨頭壞死患者進(jìn)行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可有效改善壞死關(guān)節(jié)功能情況，且可在較長時(shí)間內(nèi)維持關(guān)節(jié)功能。本研究中有1例56歲女性患者于2008年1月由于缺血性股骨頭壞死接受了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)過程中由于對(duì)假體選擇不當(dāng)致使患者術(shù)后雙下肢不等長，患下肢長度絕對(duì)值>20 mm，患者行走時(shí)輕度疼痛并有跛行。雙下肢不等長是缺血性股骨頭壞死行單側(cè)或雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率為50%～80%[10]。目前臨床上多認(rèn)為術(shù)前雙下肢長度相差<5 mm可視為等長，在20 mm以內(nèi)亦是可接受的，從生物結(jié)構(gòu)解刨力學(xué)角度來看，雙下肢差異<20 mm既不會(huì)引起髖關(guān)節(jié)肌肉的改變，亦不會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀，而雙下肢長度一旦超過20 mm則可能產(chǎn)生術(shù)后腰背痛、坐骨神經(jīng)痛、步態(tài)異常、關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)以及醫(yī)患矛盾等[11]。關(guān)于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的使用過程中對(duì)患肢長度的測量方法頗多，患肢長度測量的重點(diǎn)在于手術(shù)過程中的測量。近年來Shiramizu等[12]提出的L形測徑器在術(shù)中測量顯示了良好的效果，認(rèn)為L形測徑器能顯著提高術(shù)中和術(shù)后肢體長度測量的關(guān)聯(lián)性。本研究在術(shù)前通過做好患者下肢不等長的測量工作，使用拍攝的X線片和對(duì)所需使用假體的尺寸以及最佳的置入位置進(jìn)行良好的預(yù)估。手術(shù)過程中按照術(shù)前制訂好的手術(shù)計(jì)劃實(shí)施手術(shù)，在術(shù)前通過對(duì)患者雙下肢情況進(jìn)行反復(fù)的測試以期得到理想的手術(shù)效果，術(shù)后雙下肢和術(shù)前雙下肢長度進(jìn)行對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床上治療缺血性股骨頭壞死療效顯著，其難點(diǎn)在于選擇好適合的假體材料以及對(duì)患者下肢進(jìn)行準(zhǔn)確的測量，尤其是術(shù)中測量，在及早發(fā)現(xiàn)患者病情的情況下通過成功的手術(shù)是患者成功預(yù)后的保證，本研究也充分表明患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的Hariss評(píng)分以及雙下肢長度均得到明顯改善。

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Efficacy Analysis of Unilateral Total Hip Arthroplasty in Ischemic Necrosis of Femoral Head

YUWen-jun,XUJing,LINChun-bo.

(DepartmentofMinimallyInvasiveSportsInjury,GuangxiOrthopedicsHospital,Nanning530012,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the efficacy of unilateral total hip arthroplasty in ischemic necrosis of femoral head.MethodsA total of 37 patients with unilateral ischemic femoral head necrosis needing unilateral total hip arthroplasty in Guangxi Orthopedics Hospital from Jan.2008 to Dec.2008 were included as objects,the surgical programs were made and the prosthesis were selected according to the preoperative limb length measurements and the X-ray measurement.The Harris score at preoperative，4 month,1 year,2 years,3 years,and 4 years were assessed,and the lower limbs of patients at 4 month postoperatively were measured to compare the difference.ResultsThe Hariss score at preoperative,4 months postoperative,1 year postoperative,2 year postoperative,3 year postoperative and 4 year postoperative were (36.4±8.6)，(87.1±8.3)，(86.3±10.9),(85.9±8.2),(84.7±7.5),and (82.9±7.8),the postoperative Harris score were all significantly better than the preoperative(P<0.01),the Harris score at 4 year postoperative was significantly lower than that at 4 months postoperative,1 year postoperative,2 year postoperative,and 3 year postoperative(P<0.05),the Harris score at 3 year postoperative was significantly lower than that 4 months postoperative(P<0.05).Preoperative lower limbs difference<5 mm was observed in 8 patients,5-10 mm was observed in 17 patients，11-20 mm was observed in 11 patients,>20 mm was observed in one patient.The mean difference was(9.6±2.2)mm.Postoperative lower limbs difference<5 mm was observed in 21 patients，5-10 mm was observed in 11 patients，11-20 mm was observed in 4 patients.>20 mm was observed in 1 patient,the mean difference was (7.0±2.8) mm.The lower limbs difference at 4 months postoperative was significantly lower than the preoperative(P<0.01).ConclusionThe unilateral total hip arthroplasty has a good effect for treating ischemic necrosis of femoral head.

Key words:Necrosis of the femoral head; Total hip arthroplasty; Harris score; Length of the lower limb

收稿日期：2013-07-17修回日期：2014-06-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.064

中圖分類號(hào)：R274

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)04-0740-03