加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理再教育以促進(jìn)醫(yī)師職業(yè)精神提升*

陳 旻，葉麗頻

(福建醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，福建 福州 350122,minchen@fjmu.edu.cn)

根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家F.D.沃林斯基的觀點(diǎn)，職業(yè)(Profession)的特點(diǎn)是掌握相關(guān)知識(shí)體系與技能，并服務(wù)于他人，在職業(yè)過(guò)程中還需要承擔(dān)一系列的責(zé)任，包括維持一定的技能水平、保持誠(chéng)信的服務(wù)關(guān)系、遵守行業(yè)社會(huì)道德、堅(jiān)持利他主義以及維護(hù)公共利益等[1]。個(gè)體對(duì)于這些職業(yè)責(zé)任的堅(jiān)持承擔(dān)是其職業(yè)精神的體現(xiàn)。醫(yī)師職業(yè)精神是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一個(gè)重要組成部分，它包括建立公眾和醫(yī)生之間信任的價(jià)值觀、行為和關(guān)系[2]。隨著社會(huì)環(huán)境的變遷，醫(yī)師群體的職業(yè)精神發(fā)生了改變，關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)師職業(yè)精神的描述比較具有代表性的是在2002年發(fā)布的《新千年醫(yī)學(xué)專業(yè)精神：醫(yī)師宣言》(以下簡(jiǎn)稱《宣言》)，該《宣言》是美國(guó)內(nèi)科理事會(huì)(ABIM)、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)-美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)(ACP-ASIM)和歐洲內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)盟(EFIM)共同研究的成果，目前已被美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、中國(guó)等36個(gè)國(guó)家所認(rèn)可?！缎浴访鞔_提出“把患者利益放在首位”“尊重患者自主性”和“社會(huì)公正”是醫(yī)師職業(yè)行為的基本準(zhǔn)則，并且細(xì)化了醫(yī)師職業(yè)責(zé)任，包括致力于提高業(yè)務(wù)能力、對(duì)患者誠(chéng)實(shí)、為患者保密、和患者保持適當(dāng)關(guān)系、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療資源共享與公正分配、進(jìn)行科學(xué)知識(shí)的創(chuàng)新，并保證知識(shí)的可靠性、通過(guò)控制利益沖突維護(hù)信用、承擔(dān)本專業(yè)內(nèi)部的責(zé)任[3]。我國(guó)于2005年開(kāi)始醫(yī)師宣言的推廣工作，在推廣過(guò)程中努力使國(guó)際醫(yī)師職業(yè)精神本土化。

為了解臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神的認(rèn)知與實(shí)踐現(xiàn)狀，探索臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)師職業(yè)精神的阻礙與促進(jìn)因素，從而能夠發(fā)現(xiàn)提升醫(yī)師職業(yè)精神的教育路徑，本課題組在網(wǎng)絡(luò)發(fā)起對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的一次問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)信息、醫(yī)學(xué)人文受教育情況、對(duì)當(dāng)前醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)價(jià)以及醫(yī)學(xué)倫理要素的認(rèn)知與實(shí)踐情況。共回收192份有效問(wèn)卷，其中高級(jí)職稱(副高及以上)99人，非高級(jí)職稱(中級(jí)及以下)93人。通過(guò)調(diào)查的數(shù)據(jù)分析，可以從臨床醫(yī)務(wù)人員的角度反映出當(dāng)前醫(yī)師職業(yè)精神養(yǎng)成的狀況，并依據(jù)客觀數(shù)據(jù)提出加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)，可以促進(jìn)醫(yī)師職業(yè)精神提升的判斷。

1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)精神從科學(xué)精神到人文精神轉(zhuǎn)型

1.1 醫(yī)學(xué)人文是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的必要內(nèi)容

醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展改變了醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施過(guò)程，例如達(dá)·芬奇機(jī)器人在一定程度上可以代替醫(yī)生實(shí)施手術(shù)操作。處在技術(shù)旋渦中的醫(yī)務(wù)工作者以爭(zhēng)取最早掌握高新技術(shù)在學(xué)界占領(lǐng)一席之位。技術(shù)至上的醫(yī)療實(shí)踐間接影響著醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育過(guò)分強(qiáng)調(diào)專業(yè)知識(shí)與技能，而忽視了醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，導(dǎo)致臨床醫(yī)務(wù)工作者蓬勃的科學(xué)精神與輕描淡寫(xiě)的人文精神呈現(xiàn)出顯著的不和諧。本次問(wèn)卷調(diào)查研究顯示，有42.2%的被調(diào)查者坦誠(chéng)沒(méi)有(或沒(méi)印象)接受過(guò)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人文教育(如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等)，其中高級(jí)職稱群體中未接受過(guò)醫(yī)學(xué)人文教育的占47%，非高級(jí)職稱占37%。

醫(yī)師職業(yè)精神是科學(xué)精神與人文精神的統(tǒng)一，其中科學(xué)精神是基礎(chǔ)，人文精神則是主導(dǎo)。在人文素養(yǎng)的引導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)人員能夠規(guī)范實(shí)施醫(yī)學(xué)技術(shù)，這二者是相輔相成的。早在中國(guó)明代就有對(duì)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的強(qiáng)調(diào)，醫(yī)家陳實(shí)功在《醫(yī)家五戒十要》篇中指出，醫(yī)者需“先知儒理，然后方知醫(yī)理”，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)人文作為道德樹(shù)立與精神引導(dǎo)的重要性。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)(IME)在2001年出臺(tái)了《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》，界定了醫(yī)學(xué)生必須具備的基本能力和素質(zhì)，其中職業(yè)價(jià)值、態(tài)度行為和倫理位列醫(yī)學(xué)教育最低基本要求的首位。醫(yī)學(xué)實(shí)踐也證明了醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步離不開(kāi)人文知識(shí)的支持與指引[4]。醫(yī)學(xué)實(shí)踐中人文精神凸顯為倫理精神。醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)的培養(yǎng)與提升，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)師職業(yè)精神的養(yǎng)成與提升尤其重要。

1.2 辨析道德至上與醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)

“仁醫(yī)仁術(shù)”是自古以來(lái)醫(yī)家的崇高道德要求，培養(yǎng)道德高尚的醫(yī)者也就成了醫(yī)學(xué)人文教育的目的，這也容易導(dǎo)致簡(jiǎn)單地將醫(yī)學(xué)道德教育與醫(yī)學(xué)倫理教育等同起來(lái)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約63%的被調(diào)查醫(yī)生認(rèn)為“德近佛，才近仙”是對(duì)醫(yī)生過(guò)高的道德要求。然而，實(shí)踐證明設(shè)定過(guò)高的道德門檻并不利于醫(yī)師職業(yè)精神的養(yǎng)成。醫(yī)學(xué)人文教育者逐步意識(shí)到醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)不僅僅是單純的道德灌輸，也要教導(dǎo)好醫(yī)者“如何用正當(dāng)?shù)姆椒ㄗ鰧?duì)的事”(Do a good thing in a right way)[5]，即在臨床實(shí)踐的兩難困境中如何做出恰當(dāng)決策，這是在醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)學(xué)倫理決策能力的體現(xiàn)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想的普及，醫(yī)師職業(yè)精神的塑造過(guò)程應(yīng)該是從醫(yī)學(xué)倫理層面對(duì)規(guī)范的、良好醫(yī)療行為習(xí)慣的建立過(guò)程。這個(gè)過(guò)程包括學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理基本思想與觀點(diǎn)(如生命神圣觀、生命質(zhì)量?jī)r(jià)值觀)，推演出醫(yī)學(xué)倫理的理論與原則(如后果論、道義論)，進(jìn)一步根據(jù)醫(yī)療實(shí)踐掌握倫理規(guī)范，以此引導(dǎo)自己該不該做某事、如何在實(shí)踐中做對(duì)的事。調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，基于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)具有更強(qiáng)的可執(zhí)行性，容易為臨床醫(yī)生所遵循。通過(guò)培養(yǎng)醫(yī)師優(yōu)良的醫(yī)療職業(yè)倫理素養(yǎng)，從而加深對(duì)臨床倫理紛爭(zhēng)的理解，提高醫(yī)學(xué)行為決策中倫理分析、判斷和選擇的能力，更有利于醫(yī)師履行職業(yè)責(zé)任。

2 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理再教育，迎接醫(yī)療新形勢(shì)下醫(yī)師職業(yè)精神受到的沖擊與挑戰(zhàn)

新形勢(shì)下醫(yī)師職業(yè)精神發(fā)展面臨困境。其中緊張的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療市場(chǎng)化、醫(yī)療資源缺乏是阻礙醫(yī)師職業(yè)精神建立與發(fā)展的主要因素(分別約有91%、76%、64%的被調(diào)查醫(yī)生表示認(rèn)同)。在現(xiàn)實(shí)的困境中，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)的提升，在醫(yī)療實(shí)踐中落實(shí)尊重、有利、無(wú)傷、公正的原則，有利于培養(yǎng)醫(yī)師職業(yè)精神的利他主義，自我規(guī)范，保持技能卓越，從而全面提升醫(yī)師職業(yè)精神[6]。

同時(shí)，近年來(lái)在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的監(jiān)督作用、社會(huì)協(xié)調(diào)作用越來(lái)越受到重視(約有82%的被調(diào)查醫(yī)生認(rèn)同醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的指導(dǎo)作用)。如《器官移植法》要求臨床器官移植前的倫理審查；《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》要求所有涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究從立項(xiàng)到實(shí)施，均要接受倫理審查與監(jiān)督；醫(yī)院倫理委員會(huì)的設(shè)立與發(fā)揮作用；醫(yī)學(xué)倫理查房等都彰顯出醫(yī)學(xué)倫理在規(guī)范醫(yī)療實(shí)踐中的重要作用。故而，醫(yī)務(wù)工作者在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中，必須具備理論上的倫理指導(dǎo)和行為上的道德選擇能力，才能更好地適應(yīng)新時(shí)期我國(guó)醫(yī)師職業(yè)精神所面對(duì)的挑戰(zhàn)。

3 構(gòu)建醫(yī)學(xué)倫理再教育模式促進(jìn)醫(yī)師職業(yè)精神提升

醫(yī)師職業(yè)精神的建立是潛移默化的，受到社會(huì)環(huán)境、教育程度以及日常醫(yī)療實(shí)踐等多方面的影響[7]，因此，通過(guò)再教育的方式對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)精神進(jìn)行塑造與培養(yǎng)是可行的。對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)學(xué)倫理再教育因教育對(duì)象的不同，其有別于對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育模式。這種針對(duì)成人的再教育更為重要的是知識(shí)的內(nèi)化與能力的形成。如應(yīng)該如何應(yīng)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原理，對(duì)臨床實(shí)踐中的具體問(wèn)題進(jìn)行分析，并能夠批判地思考、倫理論證，最終做出較為正確的臨床決策，更好地為人民的身心健康服務(wù)。

3.1 革新醫(yī)學(xué)倫理再教育方式：發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”教育模式，普及醫(yī)學(xué)倫理教育

當(dāng)前醫(yī)師職業(yè)精神發(fā)展不盡人意[8]，在本次調(diào)查群體中，超過(guò)四成的臨床醫(yī)生缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人文教育(包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué))，這與長(zhǎng)久以來(lái)重視科學(xué)精神、忽視人文精神熏陶的醫(yī)學(xué)教育模式有關(guān)[9]。同時(shí)，醫(yī)療資源分配機(jī)制的缺陷，使三甲醫(yī)院的醫(yī)生常常超負(fù)荷工作，難以有額外的時(shí)間和精力接受醫(yī)學(xué)倫理教育。因此，要促進(jìn)實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)倫理再教育，打破時(shí)間和空間的限制尤為關(guān)鍵，“互聯(lián)網(wǎng)+”的創(chuàng)新教育模式便是突破這一阻礙的有效途徑。

將“互聯(lián)網(wǎng)+”的創(chuàng)新教育模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)倫理再教育中，不是簡(jiǎn)單地將面授課程轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)視頻，其創(chuàng)新性與實(shí)用性體現(xiàn)在教學(xué)方法、教學(xué)形式方面：①教學(xué)方法方面，醫(yī)學(xué)倫理再教育中需要更多采用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Case-based Teaching)，即通過(guò)對(duì)倫理學(xué)理論知識(shí)的講解后，引導(dǎo)學(xué)習(xí)者對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的特定情境或事件進(jìn)行討論，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者積極參與探討解決的辦法，達(dá)到人文能力的提升；②教學(xué)形式方面，在線學(xué)習(xí)部分的教學(xué)視頻將知識(shí)碎片化，每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)視頻大約5～10分鐘，這樣能夠促進(jìn)學(xué)習(xí)者利用零碎的時(shí)間，針對(duì)缺陷的知識(shí)結(jié)構(gòu)，有目的地學(xué)習(xí)和提升解決問(wèn)題的能力。

在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)學(xué)倫理再教育模式中，提供給學(xué)習(xí)者豐富的案例，讓促進(jìn)學(xué)習(xí)者在模擬情境下達(dá)成了“如何用正當(dāng)?shù)姆椒ㄗ鰧?duì)的事”，增加了學(xué)習(xí)的趣味性與實(shí)用性；同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)碎片化的學(xué)習(xí)增加了學(xué)習(xí)者接受教育的便利性，促進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理再教育的普及。

3.2 轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)倫理再教育宗旨：美德宣教的同時(shí)，加強(qiáng)鼓勵(lì)踐行倫理決策與行為

醫(yī)乃仁術(shù)，美德教育在醫(yī)生的職業(yè)道德培養(yǎng)過(guò)程中不可或缺?！暗陆?、才近仙”的高要求卻在實(shí)踐中對(duì)多數(shù)的醫(yī)療實(shí)踐者來(lái)說(shuō)難以執(zhí)行(約有62%的醫(yī)生評(píng)價(jià)為困難)。踐行符合倫理辯護(hù)的優(yōu)良臨床決策與行為、學(xué)會(huì)“如何用正當(dāng)?shù)姆椒ㄗ鰧?duì)的事”對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)具有實(shí)踐意義。例如：某些患者因個(gè)人信仰預(yù)立醫(yī)療指示卡，上面寫(xiě)著：“本人指示在任何情況下，都不可為本人輸入全血、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板和血漿。即使診治本人的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，只有輸入上述成分才能保全本人的生命，本人也不接受”。在該類患者失血性休克需要急救輸血時(shí)，帶來(lái)臨床上特殊的倫理困境，堅(jiān)持道德至上、生命至上理念的醫(yī)生在面對(duì)這種情況時(shí)，往往難以作出抉擇；而踐行醫(yī)學(xué)倫理原則的醫(yī)生則會(huì)傾向于尊重患者自身的價(jià)值選擇，盡可能采取其他的治療措施，即便無(wú)法挽救患者的生命。另一方面，擁有較好醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員通常不會(huì)是個(gè)道德低下的人。醫(yī)師職業(yè)精神教育不是單一的道德至上思想灌輸，而是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員在倫理兩難困境下的抉擇能力，能夠尊重價(jià)值觀的差異、平衡風(fēng)險(xiǎn)與收益、恰當(dāng)應(yīng)對(duì)利益沖突，既能保持醫(yī)學(xué)職業(yè)的專業(yè)性，又能發(fā)揮其社會(huì)性。

3.3 明確醫(yī)學(xué)倫理再教育內(nèi)容，旨在提升醫(yī)師職業(yè)精神

教育的目的應(yīng)該是人的全面發(fā)展，醫(yī)學(xué)倫理再教育要做到有的放矢。臨床醫(yī)務(wù)工作者的倫理素養(yǎng)可以體現(xiàn)在認(rèn)知方面、行為方面以及二者的協(xié)同性上。經(jīng)本次調(diào)查研究，大多數(shù)(超過(guò)87%)被調(diào)查醫(yī)生均認(rèn)同《新千年醫(yī)學(xué)專業(yè)精神：醫(yī)師宣言》中所強(qiáng)調(diào)的醫(yī)師職業(yè)精神的基本原則與十項(xiàng)醫(yī)師職業(yè)責(zé)任，說(shuō)明現(xiàn)代臨床醫(yī)務(wù)人員保持著較高的倫理認(rèn)知水平。但認(rèn)知情況與實(shí)踐情況不盡相符，醫(yī)務(wù)人員的倫理行為踐行不足具體體現(xiàn)為：約有18%的被調(diào)查醫(yī)生在多數(shù)情況下無(wú)法踐行“把患者利益放在首位、尊重患者自主性以及促進(jìn)社會(huì)公正的基本原則”；在十項(xiàng)職業(yè)責(zé)任中，約有27%的被調(diào)查醫(yī)生在多數(shù)情況下無(wú)法踐行“臨床醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任促進(jìn)醫(yī)療資源共享與公正分配，例如病床分配、器官移植等”；約有31%的被調(diào)查醫(yī)生在多數(shù)情況下無(wú)法踐行“臨床醫(yī)務(wù)工作者在保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)態(tài)度的同時(shí)，還要進(jìn)行創(chuàng)新性的專業(yè)探索”；約有17%的被調(diào)查醫(yī)生在多數(shù)情況下無(wú)法踐行“只有經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證的可靠知識(shí)才能應(yīng)用于臨床”；約有19%的被調(diào)查醫(yī)生在多數(shù)情況下無(wú)法踐行“醫(yī)生要積極承擔(dān)本專業(yè)醫(yī)療、科研、教育、社會(huì)服務(wù)等責(zé)任”。醫(yī)務(wù)人員倫理行為踐行不足的原因與醫(yī)療體制有一定關(guān)系，但更多部分是因?yàn)獒t(yī)務(wù)工作者缺乏倫理教育而內(nèi)化的一種專業(yè)責(zé)任。由此，醫(yī)學(xué)倫理再教育的側(cè)重點(diǎn)可轉(zhuǎn)向更強(qiáng)調(diào)“知行合一”，如尊重、公正、有利等原則在醫(yī)療實(shí)踐中的具體應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)把患者利益放在首位、尊重患者自主權(quán)，并豐富“促進(jìn)醫(yī)療資源共享與公正分配、進(jìn)行科學(xué)知識(shí)的創(chuàng)新，并保證知識(shí)的可靠性、承擔(dān)本專業(yè)內(nèi)部的責(zé)任”等方面的內(nèi)容。例如，在促進(jìn)醫(yī)療資源共享與公正分配方面，特別強(qiáng)調(diào)公正原則與社會(huì)公益性原則。在臨床上的公正原則并不是醫(yī)療資源的“絕對(duì)平均”，而是相對(duì)平等，特別是在重大醫(yī)療決定面前，例如在面臨器官移植的受體先后排序問(wèn)題時(shí)，醫(yī)生自身考量醫(yī)療方面的因素，如不同受體的生理?xiàng)l件與適應(yīng)性等；此外，要注重樹(shù)立倫理審查意識(shí)，遞交醫(yī)院倫理委員會(huì)來(lái)評(píng)價(jià)社會(huì)性因素，如“家庭優(yōu)先原則”[10]。再如，在進(jìn)行科學(xué)知識(shí)的創(chuàng)新、并保證知識(shí)的可靠性方面，臨床科研項(xiàng)目是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知識(shí)創(chuàng)新的主要途徑，可以增設(shè)《醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目設(shè)計(jì)與申報(bào)》、《醫(yī)學(xué)科研倫理審查》等特色網(wǎng)絡(luò)課程，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)學(xué)科研的科學(xué)素養(yǎng)和倫理素養(yǎng)。

4 總結(jié)

醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)作為醫(yī)師職業(yè)精神的重要內(nèi)容，在宣揚(yáng)美德的同時(shí)，也應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“如何用正當(dāng)?shù)姆椒ㄗ鰧?duì)的事”，更易于實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)療實(shí)踐的融合。通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)學(xué)倫理再教育方式的創(chuàng)新、強(qiáng)調(diào)臨床決策的醫(yī)學(xué)倫理再教育理念以及明確當(dāng)下醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)的短板內(nèi)容，從而促進(jìn)醫(yī)師職業(yè)精神的提升，這對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境和培養(yǎng)符合社會(huì)發(fā)展需要的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。