我國公立醫(yī)院干細胞臨床研究及其相關(guān)倫理委員會的現(xiàn)狀*

王劍萍，白莉華，馬晨光，林 云，張 勘，薛 迪**

(1 上海市衛(wèi)生健康委員會，上海 200125，lucywang@outlook.com；2 上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院，上海 200336；3 復旦大學公共衛(wèi)生學院，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室，上海 200032)

2015年8月，我國國家衛(wèi)健委發(fā)布了《干細胞臨床研究管理辦法(試行)》，2016年10月又公布了全國首批通過備案的30所干細胞臨床研究機構(gòu)。干細胞臨床研究相關(guān)管理規(guī)定的出臺，有助于我國加強干細胞臨床研究機構(gòu)管理，落實我國干細胞臨床研究機構(gòu)的主體責任，確保符合條件的醫(yī)療機構(gòu)能夠規(guī)范地開展干細胞臨床研究，促進我國干細胞臨床研究健康發(fā)展。本文旨在分析我國公立醫(yī)院干細胞臨床研究與相關(guān)倫理管理的基本狀況，探討我國干細胞臨床研究的發(fā)展。

1 研究內(nèi)容與方法

本研究選取了上海市、天津市和貴州省作為調(diào)查的省級行政區(qū)域，選擇此3個區(qū)域首批通過國家干細胞臨床研究的備案機構(gòu)9所和目前剛通過國家第二批干細胞臨床研究的備案機構(gòu)1所(共10所)公立醫(yī)院作為被調(diào)查的機構(gòu)。針對被調(diào)查的10所公立醫(yī)院(上海市、天津市和貴州省分別為5所、3所和2所)，開展了機構(gòu)問卷調(diào)查、倫理委員會的問卷調(diào)查和現(xiàn)場關(guān)鍵知情者訪談。本研究邀請了被調(diào)查的10所公立醫(yī)院干細胞及相關(guān)生物樣本庫的負責人、科研部門負責人和倫理委員會秘書進行了關(guān)鍵知情者訪談，以了解干細胞臨床研究的現(xiàn)況與倫理管理狀況。

2 研究結(jié)果

2.1 被調(diào)查公立醫(yī)院的基本狀況分析

分析顯示，本次被調(diào)查的10所公立醫(yī)院中，9所為三級甲等綜合性醫(yī)院，1所為三級甲等?？漆t(yī)院；2017年10所被調(diào)查公立醫(yī)院實際開放床位616～3400張；擁有衛(wèi)生人員1212～4090人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員占79.87%～89.24%。2016年10所被調(diào)查公立醫(yī)院的總醫(yī)療服務人次數(shù)為17.16萬次～436.30萬人次，其中住院人次數(shù)為2.02萬次～12.12萬人次；平均承擔省部級項目數(shù)為49.2項(5～93項)，平均承擔國家級項目數(shù)為56.6項，平均擁有市級、省部級和國家級重點學科數(shù)分別為5.7個、9.0個和5.4個。此外，醫(yī)院備案或準備備案的干細胞臨床研究項目平均為1.5個(0個～6個)，有6所公立醫(yī)院尚無備案或準備備案的干細胞臨床研究項目。

2.2 被調(diào)查公立醫(yī)院干細胞臨床研究狀況

分析顯示，被調(diào)查的10所公立醫(yī)院中，僅1所公立醫(yī)院在調(diào)查時有1個干細胞臨床研究項目在國家衛(wèi)健委備案，4所公立醫(yī)院有14個干細胞臨床研究項目申請備案。15個備案或申請備案的干細胞臨床研究項目中，9個項目采用間充質(zhì)干細胞，2個項目采用脂肪干細胞，2個項目采用誘導多能干細胞，采用支氣管基底層細胞和人視網(wǎng)膜色素上皮細胞的各有1項。干細胞臨床研究針對的疾病主要是目前無有效治療方法的難治性疾病，詳見表1。

表1 被調(diào)查公立醫(yī)院干細胞臨床研究的基本狀況

2.3 干細胞臨床研究相關(guān)倫理委員會的基本狀況

本次被調(diào)查的10所公立醫(yī)院均建立了機構(gòu)倫理委員會，其中1所醫(yī)院專門建立了干細胞臨床研究的倫理分會；倫理委員會建立時間為1993-2017年；倫理委員人員數(shù)為11～19人，其中院外委員人數(shù)為2～ 5人(主要是律師、社會表、臨床藥理和衛(wèi)生統(tǒng)計研究者、社會與倫量學專家)。除有3所醫(yī)院未制定有專門針對干細胞倫理審查的標準操作程序(SOP)外，其余醫(yī)院制定有干細胞倫理審查的標準操作程序(見表2)。

分析顯示，涉及干細胞臨床研究的倫理委員會136名委員和秘書中，女性占60.29%，45歲及以上者占72.79%，正高級職稱者占70.59%；院級或中層領(lǐng)導占52.94%；臨床研究人員、行政管理人員、醫(yī)技人員、倫理專家分別占59.56%、12.50%、9.56%和4.41%。

表2 涉及干細胞臨床研究相關(guān)的倫理委員會基本狀況

2.4 關(guān)鍵知情者的意見和建議

本研究的關(guān)鍵知情者對我國干細胞臨床研究的看法與建議是：①由于干細胞具有自身生物學特性，理論上可應用于醫(yī)療領(lǐng)域的多個方面；②目前干細胞臨床研究主要針對的是難治性疾病，例如周圍血管疾病、紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥和風濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、阿爾茨海默病、腦卒中、脊髓損傷、視網(wǎng)膜黃斑變性、骨關(guān)節(jié)損傷及退化、糖尿病、肺部感染、肺慢性纖維化疾病以及腫瘤等；③我國干細胞臨床研究常用的是間充質(zhì)干細胞、神經(jīng)干細胞和脂肪干細胞，胚胎干細胞主要用于基礎研究，誘導多能干細胞則仍停留在學術(shù)探討階段；④我國干細胞臨床研究目前還處于初步發(fā)展階段，首批通過備案的30所公立醫(yī)院干細胞臨床研究備案項目數(shù)量較少，備案機構(gòu)也正在積極組織干細胞臨床研究項目的備案申報；⑤我國曾出現(xiàn)干細胞臨床研究的亂象，一些社會機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)為謀取利益，出現(xiàn)虛假宣傳、夸大干細胞療效，使患者承擔了較大的風險；⑥為了保障干細胞臨床研究在醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范有序開展，完成項目備案的醫(yī)療機構(gòu)還需不斷改進和完善干細胞臨床研究的質(zhì)量管理(包括干細胞制劑質(zhì)控)，加強對干細胞臨床研究的日常監(jiān)管。

此外，訪談的關(guān)鍵知情者認為：目前我國干細胞臨床研究相關(guān)的倫理委員會中，具有干細胞及相關(guān)專業(yè)知識背景的人員缺乏；僅少部分備案的公立醫(yī)院成立了干細胞臨床研究的倫理委員會；建議我國可建立區(qū)域性或聯(lián)合性的干細胞臨床研究倫理委員會，優(yōu)化倫理委員會委員的人員配置，適當增加干細胞臨床研究的相關(guān)專業(yè)人員。訪談的關(guān)鍵知情者還認為，我國應從國家層面進一步制定細化、可操作的干細胞臨床研究倫理管理規(guī)范(如指導原則、指南、實施細則等)，嚴格干細胞臨床研究機構(gòu)和項目的準入制度，有步驟地引導醫(yī)療機構(gòu)干細胞臨床研究倫理管理的規(guī)范化和制度化；認為為了保護干細胞臨床研究受試者的權(quán)益，醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照《干細胞臨床研究管理辦法(試行)》的要求，繼續(xù)重視機構(gòu)學術(shù)委員會和倫理委員會對干細胞臨床研究的立項審查與監(jiān)管，重視干細胞研究的特殊風險，做好潛在風險與預期收益的評估與權(quán)衡，重視干細胞臨床研究知情同意的實施，強化干細胞臨床研究受試者的隱私保護和數(shù)據(jù)安全，積極組織干細胞臨床研究相關(guān)法規(guī)、政策、專業(yè)知識和倫理培訓，提升干細胞臨床研究相關(guān)人員的業(yè)務水平和倫理素養(yǎng)。

3 討論與建議

3.1 積極穩(wěn)健地推動我國干細胞的臨床研究

本次機構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10所被調(diào)查的通過國家干細胞臨床研究的備案機構(gòu)均為三級甲等綜合或?qū)？漆t(yī)院，從醫(yī)院規(guī)模(實際開放床位616～3400張，衛(wèi)生人員1212～4090人)、醫(yī)療服務(總醫(yī)療服務人次數(shù)為17萬人次～436萬人次)、醫(yī)學科研(平均承擔省部級和國家級科研項目分別為49.2項和56.6項，平均擁有市級、省部級和國家級重點學科數(shù)分別為5.7個、9.0個和5.4個)等方面均有較強的綜合能力。但是，在本研究調(diào)查時，被調(diào)查醫(yī)院備案或準備備案的干細胞臨床研究項目平均為1.5個，有6所公立醫(yī)院尚無備案或準備備案的干細胞臨床研究項目；僅1所公立醫(yī)院在調(diào)查時有1個干細胞臨床研究項目在國家衛(wèi)健委備案，有4所公立醫(yī)院有14個干細胞臨床研究項目申請備案。這一調(diào)查結(jié)果與關(guān)鍵知情者訪談結(jié)果相似，我國干細胞臨床研究目前還處于初步發(fā)展階段，首批通過備案的30所公立醫(yī)院干細胞臨床研究備案項目數(shù)量較少。我國需積極穩(wěn)健地推動干細胞臨床研究。

3.2 難治性疾病是目前干細胞臨床研究的主要方向

干細胞臨床研究為一些常規(guī)治療方法難以治愈的疾病帶來了新的治療手段，為阿爾茲海默病、帕金森病、等重大疾病的有效治療帶來了希望[1-4]。本次機構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，15個備案或申請備案的干細胞臨床研究項目中，9個項目采用間充質(zhì)干細胞，2個項目采用脂肪干細胞，2個項目采用誘導多能干細胞，采用支氣管基底層細胞和人視網(wǎng)膜色素上皮細胞的各有1項；干細胞臨床研究針對的疾病主要是目前無有效治療方法的難治性疾病，如肝功能衰竭、阿爾茲海默病、帕金森病、視網(wǎng)膜黃斑病變、腦卒中、腰椎退變性疾病、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，其他還有間質(zhì)性肺病、心肌梗死、空鼻綜合征、皮膚軟組織缺損修復和創(chuàng)面修復。本次關(guān)鍵知情者訪談也了解到，目前干細胞臨床研究主要針對的是難治性疾病，即常規(guī)手段治療無效、疾病日益加重而無替代治療方法的疾病。

3.3 提升干細胞臨床研究相關(guān)倫理委員會的審核能力

本次被調(diào)查的10所公立醫(yī)院雖然均建立了機構(gòu)倫理委員會，但僅1所公立醫(yī)院專門建立了干細胞臨床研究的倫理委員會；雖然委員和秘書的總體結(jié)構(gòu)基本符合倫理委員會倫理審核的要求，有院外人員(主要是律師、社會代表、臨床藥理和衛(wèi)生統(tǒng)計研究者、社會與倫理學專家)，有臨床研究人員、行政管理人員、醫(yī)技人員等，但關(guān)鍵知情者訪談中了解到干細胞臨床研究相關(guān)倫理委員會委員中具有干細胞臨床研究背景的人員相對缺乏。為了更好控制干細胞臨床研究的倫理風險，筆者建議我國公立醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院實際情況，通過建立干細胞臨床研究的倫理委員會分會、增加具有干細胞臨床研究背景的委員、聘請干細胞臨床研究專家作為倫理委員會的獨立顧問或建立區(qū)域性或聯(lián)合性的干細胞臨床研究倫理委員會，以提高干細胞臨床研究相關(guān)倫理委員會的倫理審核能力。

3.4 完善和落實我國干細胞臨床研究的倫理規(guī)范

本研究發(fā)現(xiàn)，10所被調(diào)查的公立醫(yī)院中，有3所醫(yī)院未制定有專門針對干細胞倫理審查的標準操作程序(SOP)。鑒于干細胞臨床研究的特殊風險，我國開展干細胞臨床研究倫理審核的機構(gòu)應建立干細胞倫理審查的SOP。正如關(guān)鍵知情者所指出的，我國曾出現(xiàn)干細胞臨床研究的亂象，使患者承擔了較大的風險。雖然2015年我國出臺了《干細胞臨床研究管理辦法(試行)》，但還應從國家層面進一步制定可操作的干細胞臨床研究倫理管理規(guī)范(如指導原則、指南、實施細則等)，指導干細胞臨床研究倫理審核機構(gòu)制定SOP和開展規(guī)范的倫理審核，指導干細胞臨床研究機構(gòu)規(guī)范開展干細胞臨床研究，有效控制干細胞研究風險，加強干細胞臨床研究機構(gòu)和行政監(jiān)管部門的監(jiān)管和監(jiān)督。