儒家生命倫理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用*

白 燕,宋 梅,劉 華,周曉麗

(西安醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,陜西 西安 710054，13384959695@163.com)

儒家生命倫理根植于有著深遠(yuǎn)的理論邏輯和核心價值體系的儒家思想。西方生命倫理學(xué)由于東西方社會道德差異及倫理學(xué)理論的不同在中國的發(fā)展受到制約，儒家生命倫理在此背景下產(chǎn)生[1]。在蘊(yùn)含生命、醫(yī)道、生死等生命倫理的儒學(xué)基礎(chǔ)上，儒家生命倫理探究其新的時代價值，豐富了中國當(dāng)代生命倫理學(xué)的學(xué)科內(nèi)涵。

健康養(yǎng)老問題作為“健康中國”戰(zhàn)略最重要的環(huán)節(jié)，推進(jìn)多元化的養(yǎng)老服務(wù)供給體系是積極應(yīng)對老齡化社會的有效舉措。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及醫(yī)療、社會保障、保險(xiǎn)、家政服務(wù)等多個層面，探尋廣泛適用于從事醫(yī)療衛(wèi)生及養(yǎng)老服務(wù)人員倫理道德規(guī)范顯得尤為重要。儒家生命倫理以具有悠久歷史的儒家文化為構(gòu)建的基礎(chǔ)，是具有中國特色的生命倫理。本文從實(shí)踐角度出發(fā)，對儒家生命倫理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域應(yīng)用價值進(jìn)行初步探索。

1 儒家生命倫理的理論發(fā)展

我國目前醫(yī)學(xué)倫理主流借鑒西方生命醫(yī)學(xué)倫理的四原則，是我國現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)的道德行動準(zhǔn)則。尋找符合我國的傳統(tǒng)文化特點(diǎn)具有指導(dǎo)性的倫理原則是許多學(xué)者長期探求的方向。儒家生命倫理最早由李瑞全提出[1]，其理論為“各盡其性分原則”和“參贊天道原則”。此后范瑞平提出“仁愛原則、公義原則、誠信原則、和諧原則”的儒家生命倫理四原則和馬家忠提出中華醫(yī)學(xué)的生命倫理原則“尊重生命原則、仁愛原則、精誠并重原則、社會責(zé)任原則”[2]。使儒家生命倫理不斷發(fā)展。學(xué)者們所表述略有不同，但由于其文化來源、精髓、傳承的一致性，使儒家生命倫理理論彼此具有高度認(rèn)同性——儒家“仁學(xué)”是中華傳統(tǒng)文化中重要的倫理價值，“仁愛原則”是最具意義與必要性的首要原則。

“仁” 是儒家倫理思想的核心，具有社會性和歷史傳承性，其本質(zhì)是體現(xiàn)人與人關(guān)系中的道德和秩序?！叭省眱?nèi)涵豐富，幾乎統(tǒng)攝著一切美好的德性?！墩撜Z·顏淵》中孔子對“仁”的解釋為 “愛人”?！抖Y記·中庸》有“仁者，人也”，仁是人之為人的本質(zhì)和特征，即人不應(yīng)只是停留在滿足自身的基本需求，像動物一樣本能的生活著，而生命的意義在于具有“仁愛”?！睹献印るx婁下》中 “君子以仁存心，以禮存心。仁者愛人，有禮者敬人。 愛人者，人恒愛之，敬人者，人恒敬之?！?人天生的性善而內(nèi)在地形成的品質(zhì)，是人的道德行為的發(fā)端。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展現(xiàn)狀及倫理短板

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是養(yǎng)老服務(wù)供給體系的重要組成部分，顯著提高了社會化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。全國各地在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的道路上積極探索，其中北京、上海、青島等地的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已初具規(guī)模，收到良好的經(jīng)濟(jì)和社會效益。養(yǎng)老資源和醫(yī)療整合形式多樣，根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生條件、地域特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況，因地制宜構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)供給體系[3-6]，既解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展問題；又解決了大中型醫(yī)院住院患者對有限病床資源的占用，確?！胺旨壴\療”實(shí)施。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合滿足了不同層次老人的需要：為健康老人中提供疾病預(yù)防、健康教育、體檢等服務(wù)；對于慢病老人提供家庭病房、送藥上門、定期巡診、家庭訪視和疾病的二級預(yù)防；對于失智、失能老人在加強(qiáng)日常生活護(hù)理的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行語言、智能、癱瘓肢體的康復(fù)。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可順利實(shí)施突發(fā)疾病老人急救轉(zhuǎn)診，并與三級醫(yī)院無縫對接，減輕老人痛苦。最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間功能性整合與專業(yè)性整合。

調(diào)查顯示，我國失能老人總數(shù)超過3700萬人，老年慢性病患者已突破1億人。護(hù)患比例嚴(yán)重失衡、缺乏專業(yè)的基層衛(wèi)生人員是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中亟待解決的問題，尤其是養(yǎng)老護(hù)理員的缺口巨大。此外，養(yǎng)老護(hù)理員存在學(xué)歷普遍偏低、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)薄弱、缺乏職業(yè)精神、人員流失嚴(yán)重等情況，直接影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。因此加強(qiáng)專業(yè)知識的同時，對生命的尊重和職業(yè)精神的建立至關(guān)重要。

由于缺乏可應(yīng)用于養(yǎng)老服務(wù)的倫理理論，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展受到制約。究其原因，我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是以“醫(yī)”為主體的職業(yè)道德規(guī)范，并不適用于養(yǎng)老護(hù)理員等其他非醫(yī)療的從業(yè)人員。西方生命倫理理論因文化差異、專業(yè)術(shù)語表述難以理解等原因不易被廣泛接受。而養(yǎng)老服務(wù)所涉及人群廣泛，不僅有醫(yī)護(hù)人員，還包括護(hù)工、社區(qū)工作者、家政人員、機(jī)構(gòu)工作人員乃至家庭成員，其教育程度、文化層次差距較大。因此探尋適用廣泛易于接受的倫理道德觀迫在眉睫。儒家生命倫理源于儒家文化，遵從普遍社會道德的價值取向，其群眾基礎(chǔ)深厚，易于被各層次人群接受。此外，相比醫(yī)學(xué)倫理其適用范圍更為廣泛，可應(yīng)用于醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、保健、家政服務(wù)等多領(lǐng)域。因此，建構(gòu)現(xiàn)代意義上的儒家生命倫理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展道路上具有深遠(yuǎn)意義。

3 儒家生命倫理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

3.1 “仁愛”在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

仁愛思想作為古代醫(yī)者最重要的道德倫理，《孟子·梁惠王上》“醫(yī)乃仁術(shù)，愛人為尚”體現(xiàn)了醫(yī)生應(yīng)成為具備儒家美德的“仁愛之士”。中國歷代醫(yī)者將儒家的仁愛思想作為醫(yī)德的體現(xiàn)，以自身的行為來對儒家“仁”的內(nèi)涵深度詮釋[7]。在行醫(yī)中無論患者的貴賤貧富“普同一等，皆如至親之想”，甚至為治愈患者疾病不顧自身的安危的“不得瞻前顧后，自慮吉兇”(《備急千金要方》)的精神，不僅是醫(yī)者對患者的仁愛之心，也體現(xiàn)了醫(yī)者的高尚品德。

仁愛思想作為一種醫(yī)德，即醫(yī)生對患者的態(tài)度是自覺、自為且源自內(nèi)心的情感的仁愛和濟(jì)世為懷[8]。仁愛同時又不局限于醫(yī)德，可作為養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的職業(yè)修養(yǎng)、行為規(guī)范具有切實(shí)可行的現(xiàn)實(shí)意義。仁愛思想應(yīng)用于生命、健康領(lǐng)域是中華民族文化的自然傳承。以“仁愛思想”為核心的儒家生命倫理，不僅體現(xiàn)在生活照顧，還應(yīng)注重老年人情感需求全方位的服務(wù)理念，提升老年人的生活質(zhì)量和幸福感。

3.2 “孝悌”思想在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

“孝”在傳統(tǒng)道德中居于“元德”“首善”地位。孔子在《論語·學(xué)而》提出“孝悌也者, 其為仁之本與”和孟子“仁之實(shí), 事親是也”都強(qiáng)調(diào)儒家的孝親思想?！睹献印るx婁上》“入則孝，出則悌”，孝, 即孝敬父母；悌為敬兄, 即友愛兄長。孝敬父母、關(guān)愛家人的儒家孝親思想是我國長期以來處世必須遵循的基本價值準(zhǔn)則。此外，“孝悌”思想也是古代中國醫(yī)德的重要部分，《孟子·離婁上》中強(qiáng)調(diào)孝悌是仁的最基本要求?！都滓医?jīng)·序》中“若不精通于醫(yī)道，雖有忠孝之心，仁慈之性，君父危困，赤子涂地，無以濟(jì)之”的孝親思想同時也是“醫(yī)乃仁術(shù)”的體現(xiàn)。歷史中許多名醫(yī)因孝而行醫(yī)有史可考者眾多。

儒家“孝悌”思想為解決我國日趨老齡化的現(xiàn)實(shí)倫理問題尤為重要。“老吾老，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼”是儒家“孝悌”思想的延伸和擴(kuò)展。敬老愛老作為“仁愛”“孝悌”思想的體現(xiàn)是養(yǎng)老從業(yè)人員必須具有的職業(yè)精神，同時也是對優(yōu)良傳統(tǒng)繼承和弘揚(yáng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老服務(wù)同時也離不開養(yǎng)老者子女的配合，子女的關(guān)心、定期的探望、生活的幫助、經(jīng)濟(jì)的支持同樣是子女“孝悌”思想的體現(xiàn)。這使得機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的展開更加順暢，老人的幸福感增強(qiáng)。

養(yǎng)老不僅需要社會保障體系的完善、醫(yī)療服務(wù)的改進(jìn)，更需要家人的付出與陪伴。依賴家庭支持的居家養(yǎng)老方式是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要構(gòu)成。調(diào)查顯示，25.3%的被調(diào)查失能老人的主要照顧者是子女[9]，因留在家中無法工作而經(jīng)濟(jì)收入減少，同時老人因疾病、康復(fù)等需要大量支出導(dǎo)致家庭負(fù)擔(dān)的加重，尤其是獨(dú)生子女家庭。推廣儒家“孝悌”家庭觀對減少“棄養(yǎng)病患老人”的發(fā)生可起到法律層面以外的作用。研究發(fā)現(xiàn)，長期照顧病殘老人的子女可出現(xiàn)多種軀體疾病以及焦慮、抑郁等情緒障礙[10]。因此，除了政策上、財(cái)政上為需要長期照顧者家庭提供幫助，更應(yīng)在精神、道德層面給予認(rèn)可和褒獎。

3.3 “推己及人”的樸素職業(yè)道德觀在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

中國古代醫(yī)德強(qiáng)調(diào)醫(yī)家同患者感同身受，孫思邈《千金要方·大醫(yī)精誠》“見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避崄巘、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心”是對儒學(xué)“己所不欲, 勿施于人”的一種繼承?！墩撜Z· 雍也》 “夫仁者, 己欲立而立人, 己欲達(dá)而達(dá)人”強(qiáng)調(diào)人們應(yīng)處處要為他人著想，幫助別人立于社會。《孟子·離婁下》中“惻隱之心，仁之端也。”每個人都有憐憫體恤別人的“惻隱之心”，而這種“不忍人之心”就是仁愛的起點(diǎn)。傳統(tǒng)醫(yī)德認(rèn)為, 醫(yī)生對病家的疾苦感同身受和深切同情，是醫(yī)者重要的職業(yè)道德觀。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“養(yǎng)”包括生活照護(hù)、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)娛樂活動等，“醫(yī)”也非傳統(tǒng)的醫(yī)療，更多的是慢性病管理、預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理。護(hù)工、護(hù)理員承擔(dān)其中大部分的工作，其來源多為農(nóng)村務(wù)工者、城市下崗職工等。提高人員專業(yè)素養(yǎng)和愛崗敬業(yè)的職業(yè)道德觀，從而提高服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“養(yǎng)”的核心部分。儒家思想有著數(shù)千年的文化傳承，婦孺皆知，作為照顧者職業(yè)道德觀具有可操作性。照顧者對待患者傾注真情實(shí)感，以試想自己年老時的感受，體驗(yàn)病患老人的痛苦，關(guān)懷體恤患者，盡最大的努力為其解除病痛。雖然護(hù)理員并非傳統(tǒng)意義上的醫(yī)者，對患者的疾苦感同身受的“推己及人”樸素職業(yè)道德觀，同樣是“醫(yī)德”的體現(xiàn)。

儒家生命倫理在廣泛的主體人群中獲得認(rèn)同，既是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”職業(yè)倫理的需要，同時滿足儒家生命倫理自身發(fā)展完善的需要，促進(jìn)其倫理發(fā)展回歸實(shí)踐價值。

3.4 “修身至德”的養(yǎng)生觀在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

儒家強(qiáng)調(diào)“修身至德”，如孔子的“仁者壽”“大德必得其壽”“欲修其身者，先正其心”和孟子提出的“愛生而不茍生”?！靶奚碇恋隆钡酿B(yǎng)生理念是指不斷提高自身道德修養(yǎng)而自我完善。“修身必先養(yǎng)心，而養(yǎng)心貴在養(yǎng)德”，保持高尚情操、穩(wěn)定的心態(tài)，就能德行天下，延年益壽。此外，孔子曰“吾十有五而志于學(xué)，三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳順，七十而從心所欲，不逾矩”順應(yīng)自然規(guī)律豁達(dá)積極面對生老病死的態(tài)度，也是儒家思想“天人合一”整體觀的體現(xiàn)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅為患病老人提供治療和護(hù)理，更強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防和促進(jìn)老年人的身心健康。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”強(qiáng)調(diào)心態(tài)平和的重要性。儒家生命倫理不僅關(guān)注醫(yī)者，同時兼顧病患；老人不僅作為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的對象，也是主動的參與者。“修身至德”的養(yǎng)生觀對病患老人健康水平的提高、社區(qū)的疾病預(yù)防、健康教育的展開和老人的遵醫(yī)囑行為等方面均可產(chǎn)生積極的影響，最終使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)效率顯著提高。

3.5 “ 慎獨(dú) ”的自我服務(wù)監(jiān)管在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

《禮記·大學(xué)》中：“ 所謂誠其意者, 毋自欺也，……此謂誠于中，形于外，故君子必慎其獨(dú)也”?！抖Y記·中庸》中“是故君子戒慎乎其所不睹，恐懼乎其所不聞。莫見乎隱，莫顯乎微，故君子慎其獨(dú)也?！敝祆洹吧鳘?dú)”的解釋為 “獨(dú)者, 人所不知而己所知之地也……而不使其滋長于隱微之中, 以至離道之遠(yuǎn)也?！?強(qiáng)調(diào)道德主體自覺、主動的對于“人雖不知而己獨(dú)知之”事不“滋長于隱微之中”自我要求，將他律主動變?yōu)樽月傻牡赖滦摒B(yǎng)?！吧鳘?dú)”是適用全社會的道德，對自身的嚴(yán)格要求內(nèi)在驅(qū)動。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于探索階段，相應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或指導(dǎo)性規(guī)范。例如老年服務(wù)中的醫(yī)療照護(hù)包括醫(yī)療保健的上門服務(wù)、社區(qū)康復(fù)護(hù)理、疾病的臨終關(guān)懷等醫(yī)療保健服務(wù)，目前均缺乏執(zhí)業(yè)及操作規(guī)范。再如“居家養(yǎng)老”的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是否符合其服務(wù)價格等諸多亟待解決問題，諸如此類均需要服務(wù)者的自律以滿足“服務(wù)、價格的合理”的主體道德。

各個省市缺乏對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)日間照料中心的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，缺乏質(zhì)量管理與評價機(jī)制，因此加強(qiáng)從業(yè)人員的職業(yè)道德修養(yǎng)在缺乏監(jiān)管的情況下，“慎獨(dú)”尤其重要[11]。尤其對于失智、失語老人，因其無法表述自身需求，對其日常生活護(hù)理更需要“慎獨(dú)”。加強(qiáng)從業(yè)人員道德修養(yǎng)，對自身嚴(yán)格要求，從而提高服務(wù)質(zhì)量。

儒家生命倫理符合我國的傳統(tǒng)道德文化特點(diǎn)和現(xiàn)代社會需求，越來越為醫(yī)學(xué)界及相關(guān)領(lǐng)域認(rèn)可，研究者不再局限于倫理學(xué)者，研究范圍也從單純的理論研究已漸至具體問題實(shí)踐應(yīng)用研究[12]。儒家生命倫理因其深遠(yuǎn)的文化傳承、群眾基礎(chǔ)深厚、涉及領(lǐng)域廣泛，有效解決養(yǎng)老服務(wù)中哲學(xué)問題，有助于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的健康發(fā)展。