美國人體研究知情同意對我國的啟示*

郭巖巖，張 雪，馬佳樂，石迅也

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，695008806@qq.com)

1 人體研究中知情同意特點(diǎn)及內(nèi)涵界定

1.1 人體研究中知情同意概念界定

“無論研究成果的科學(xué)價(jià)值如何，只發(fā)表那些遵從試驗(yàn)對象個(gè)人權(quán)利的研究成果才能發(fā)表，違背倫理原則的研究成果一律不發(fā)表”[1]，這是《新英格蘭雜志》確立的在臨床醫(yī)學(xué)研究過程中保護(hù)人類研究對象這一現(xiàn)代科學(xué)研究制度的核心觀點(diǎn)。在人體研究中，知情同意作為保護(hù)受試者自主權(quán)的重要原則理應(yīng)被遵守。

人體研究中的知情同意與醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的知情同意有所區(qū)別，它的概念應(yīng)該被界定為“通過提供人體研究的充分信息，允許研究對象作出關(guān)于參與研究項(xiàng)目的有意義的個(gè)人決定，增進(jìn)受試者作為研究對象的個(gè)人自覺能力”。它作為一種研究，能夠降低研究人員和研究對象之間知識與權(quán)力的失衡，促進(jìn)研究對象的遵從與合作，保護(hù)受試者的合法權(quán)益。

1.2 人體研究中知情同意的特點(diǎn)

1.2.1 研究者負(fù)有告知與說明義務(wù)。

由于人體研究的不確定性，從尊重受試者自主性的角度考慮，研究者必須對關(guān)于研究風(fēng)險(xiǎn)的信息進(jìn)行告知，讓受試者自主決定在參與研究中是否愿意承擔(dān)這些風(fēng)險(xiǎn)。研究者一方面需說明使用受試者所提供的試驗(yàn)或研究資料進(jìn)行何種研究；另一方面需要研究人員在提供信息時(shí)，必須使用受試者或其代理人能夠充分理解的語言，不能使用誘導(dǎo)受試者放棄權(quán)利或免除研究人員、研究贊助商、依托單位義務(wù)的語言[2]，信息的傳達(dá)方式與信息本身具有同等重要的地位。研究者的告知說明義務(wù)一般不可免除，只有在研究帶來的風(fēng)險(xiǎn)極低，或者研究使用的研究資料來自人類生物資料庫時(shí)，并有事先知情同意選項(xiàng)告知的同意的受試者資料才可直接免除。

1.2.2 避免使受試者有治療的誤解。

受試者因同時(shí)兼具病人身份，很容易將自己定位為“治療的病人”，而不是“研究中的受試者”，而研究者主要以研究作為主要的思考方式，與一般的醫(yī)師以病人的福祉為首要責(zé)任不同，人體研究不一定有利于受試者本身的治療利益，因此研究者需要告知此項(xiàng)研究對受試者醫(yī)療利益的貢獻(xiàn)程度，不能僅告知可能的利益而忽略可能的風(fēng)險(xiǎn)或付出。不可使受試者產(chǎn)生不切實(shí)際的期待，避免使受試者對研究者有過度的依賴或托付身體、生命之心態(tài)。

1.2.3 相關(guān)研究利益的告知。

對于研究者所追求的研究利益，以及從該研究可能得到的商業(yè)利益，可能會導(dǎo)致受試者自主權(quán)受到侵害。人體研究中的研究者與受試者常常面臨著利益沖突，在這種情況下研究者需要對相關(guān)的研究利益進(jìn)行告知，使其在無任何強(qiáng)迫及其他影響的情境下自主作出決定。

2 美國人體研究知情同意介紹

2.1 美國人體研究知情同意的法規(guī)溯源

1969年美國公共衛(wèi)生署(PHS)，要求研究機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置“機(jī)構(gòu)內(nèi)倫理審查委員會”(IRB),首次對于人體試驗(yàn)研究采取管制規(guī)范，要求通過委員會審查之研究機(jī)構(gòu)內(nèi)部自律機(jī)制，強(qiáng)化對于研究參與者的保障。Tuskegee梅毒研究(Tuskegee Syphilis Study)事件爆發(fā)后，聯(lián)邦政府的健康、教育與福利部門(HEW)制定了《國家研究法》，美國國會于同年通過了該法，并要求任何國家資助的生物醫(yī)學(xué)研究必須建立研究機(jī)構(gòu)內(nèi)部評價(jià)機(jī)制[3]，推行擬定人體研究時(shí)應(yīng)遵守的倫理原則及管制機(jī)制。在其存續(xù)的1974年至1979年間，提出過十份報(bào)告，最有影響力的是1979年提出的《貝爾蒙特報(bào)告》(The Belmont Report)[4]?！敦悹柮商貓?bào)告》公布后，HEW著手修訂其1979年所訂立的法規(guī)，1981年衛(wèi)生及人類服務(wù)部(HHS)核定了該修正案，即美國著名的聯(lián)邦法規(guī)45 CFR 46,又稱共同規(guī)則，直到1991年6月修訂后，45 CFR 46始終用于所有受聯(lián)邦資助的研究。2011年7月HHS發(fā)表了法規(guī)修訂的事前聲明，公開尋求社會各界的建議，2015年9月8日，HHS以及其他15個(gè)聯(lián)邦部門及單位，聯(lián)合發(fā)表了修改現(xiàn)行法的《修法提案公告》，公告的最終版本于2017年1月19日由美國行政管理部門正式通過，將于2018年1月19日生效。

2.2 美國人體研究知情同意的相關(guān)規(guī)定

2.2.1 美國人體研究知情同意的一般規(guī)定。

美國人體研究知情同意應(yīng)當(dāng)告知的事項(xiàng)。對于人體研究知情同意告知事項(xiàng)，美國《貝爾蒙特報(bào)告》按照“理性志愿者標(biāo)準(zhǔn)”提供信息。在45 CFR 46.116(a)中規(guī)定應(yīng)當(dāng)告知的事項(xiàng)包括：①研究目的、參與研究的預(yù)期期限、研究過程；②任何合理可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)、傷害或不適；③研究結(jié)果對研究參與者或其他人可能帶來的利益；④適當(dāng)?shù)奶娲委煼桨?；⑤保密與隱私權(quán)之保障范圍，研究所涉及的風(fēng)險(xiǎn)；⑥任何賠償措施，以及當(dāng)損害發(fā)生時(shí)是否有醫(yī)學(xué)治療措施；⑦受試者對關(guān)于研究或自身權(quán)利方面的問題的咨詢途徑；⑧受試者參與研究必須是自愿的，并可以在任何時(shí)候拒絕或停止參加試驗(yàn)，這些行為不涉及任何處罰和福利的喪失[3]。

在2017年通過的新法中規(guī)定在知情同意書最開始處，應(yīng)該將研究的關(guān)鍵資訊以摘要的形式呈現(xiàn)，以幫助受試者更好地理解即將要告知的內(nèi)容。

美國人體研究知情同意跟蹤審查的相關(guān)規(guī)定。聯(lián)邦法規(guī)45章46條109(e)規(guī)定[4]，應(yīng)根據(jù)人體研究危險(xiǎn)程度進(jìn)行持續(xù)性審查，至少每年一次。在審查當(dāng)前知情同意書時(shí)，IRB應(yīng)當(dāng)審查的內(nèi)容包括：①當(dāng)前已批準(zhǔn)和建議的同意書仍然是準(zhǔn)確和完整的；②與研究對象繼續(xù)參加研究的意愿有關(guān)的任何重要的新發(fā)現(xiàn)是否提供給受試者。另外無論何時(shí)獲得新信息需對知情同意書進(jìn)行修正時(shí)，都要對知情同意書進(jìn)行審查。

2.2.2 美國人體研究知情同意關(guān)于未成年人的特殊規(guī)定。

在美國絕大多數(shù)州，父母雙方對婚生子女有同樣的知情同意權(quán)；若已離異或從未結(jié)婚，擁有法律監(jiān)護(hù)權(quán)的單親父母獨(dú)自擁有子女的知情同意權(quán)，但是，醫(yī)師沒有權(quán)利在父母要求下提供不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療活動。美國聯(lián)邦法規(guī)規(guī)定當(dāng)受試者為未成年人時(shí)，應(yīng)采用未成年人知情同意加監(jiān)護(hù)人許可的“雙重同意制度”，該制度要求在研究前不僅要取得監(jiān)護(hù)人的知情同意，還應(yīng)以未成年人所能理解的語言和方式取得未成年受試者的同意。對于告之的內(nèi)容與方式隨著未成年人年齡的不同而有所變化，對此美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health)根據(jù)年齡將未成年人分為了三個(gè)階段，對于6～7 周歲的未成年受試者，研究人員應(yīng)向其做一個(gè)簡單的口頭描述，獲得其口頭同意，并由研究人員將此過程記錄在知情同意書中，在結(jié)束時(shí)見證人需要在知情同意書中簽名;對于8～13 周歲的未成年人，采用與6～7周歲未成年人同樣的方法，唯一的區(qū)別在于口頭描述的內(nèi)容更加完整；13周歲以上的未成年人，需要使用與未成年人年齡相適合的文件格式取得其書面同意。為了更好地保護(hù)未成年受試者，其父母或監(jiān)護(hù)人以及與研究有利害關(guān)系的人不能作為口頭“愿意”的見證人。

2.2.3 美國對人體研究知情同意的監(jiān)督機(jī)制。

針對人體研究知情同意的監(jiān)管，美國采用“雙重監(jiān)督”制度。由IRB審查知情同意書，保證所有要求的信息都向受試者清楚地表達(dá)出來。由美國政府中的衛(wèi)生與人類事業(yè)部(DHHS)授權(quán)人類研究辦公室(OHRP)負(fù)責(zé)對所有由DHHS開展或資助的人體研究中的IRB進(jìn)行監(jiān)督；由食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)負(fù)責(zé)對藥物臨床研究中IRB進(jìn)行監(jiān)督。

3 我國人體研究知情同意制度存在的問題

3.1 相關(guān)的法律規(guī)范位階低

在我國與人體研究密切相關(guān)的法律規(guī)范主要有《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP)《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(以下簡稱《辦法》)《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》。這些法律規(guī)范最高級別為規(guī)章，按照我國憲法和立法規(guī)定的立法體制，行政規(guī)章屬于最低位階。

3.2 研究者告知的內(nèi)容不完善

我國GCP第 14 條采用列舉的方式對研究者的告知內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定，與美國人體研究中必要告知事項(xiàng)相比，我國研究者欠缺對相關(guān)利益沖突告知的要求。而在人體研究中，研究者所追求的利益往往會損害受試者的合法權(quán)益，受試者不了解所參與的研究中的利益沖突就無法科學(xué)、合理地作出決定。

3.3 弱勢群體法律規(guī)范過于籠統(tǒng)

我國對于弱勢群體作為受試者開展人體研究時(shí)的知情同意的法律規(guī)范只是原則性的規(guī)定，缺乏具體的指導(dǎo)規(guī)范。在現(xiàn)有的法律法規(guī)中，GCP第15條規(guī)定，無知情同意能力的受試者在參與人體研究時(shí)應(yīng)滿足以下三個(gè)條件：①倫理委員會同意；②研究人員確定參加研究符合受試者的自身利益；③其法定代理人同意[5]。另《辦法》的第19條、第34條提到對兒童、孕婦、智力低下者、精神障礙患者等弱勢人群作為試驗(yàn)參與者時(shí)予以特別保護(hù)[6]，但并未具體規(guī)定特別保護(hù)的措施。

3.4 人體研究知情同意監(jiān)督管理不完善

《辦法》的第12條、第20條提到在開展倫理審查時(shí)，倫理委員會應(yīng)對提交的審查所需的材料、知情同意書等文件，及時(shí)組織倫理審查，對知情同意書內(nèi)容及取得知情同意的過程進(jìn)行重點(diǎn)審查。這兩條規(guī)定中審查對象均為知情同意書，而欠缺與受試者的直接溝通，將會導(dǎo)致倫理委員會無法確保受試者真正理解告知的內(nèi)容。

另外《辦法》第40條提到兩個(gè)對醫(yī)學(xué)研究倫理審查工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督的兩個(gè)部門“國家衛(wèi)生計(jì)生委”和“國家中醫(yī)藥管理局”，分別負(fù)責(zé)全國涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究、全國中醫(yī)藥研究的倫理審查工作。該項(xiàng)規(guī)定雖然對檢查和監(jiān)督部門進(jìn)行了明確，但是在具體的審查內(nèi)容中并沒有涉及對人體研究中“知情同意”的審查。

由以上的法律法規(guī)可以看出我國欠缺關(guān)于人體研究知情同意監(jiān)管的具體規(guī)定；這將影響倫理委員會對人體研究中知情同意的監(jiān)督力度。

4 人體研究知情同意機(jī)制重構(gòu)

4.1 提高人體研究法律法規(guī)的位階，完善告知事項(xiàng)

在美國，聯(lián)邦法規(guī)對人體研究受試者的保護(hù)進(jìn)行了規(guī)定，根據(jù)我國的國情，提高人體研究法律規(guī)范的位階，應(yīng)由人民代表大會或國務(wù)院制定一部生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域人體研究受試者保護(hù)的法律或行政法規(guī)，在制定的法律或行政法規(guī)中有特定的一章對受試者的知情同意進(jìn)行具體規(guī)定。

對于知情同意告知的內(nèi)容，應(yīng)增加“利益沖突”這一事項(xiàng)，效仿美國的做法，頒布相關(guān)的司法解釋，對于利益沖突制定一定的告知標(biāo)準(zhǔn)；在倫理委員會認(rèn)為存在利益沖突時(shí)，對沖突內(nèi)容進(jìn)行公開；另外，對于告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)具有一定的彈性，除了對一般應(yīng)予以告知的信息加以列舉，應(yīng)效仿美國確立一個(gè)抽象的研究者告知標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 細(xì)化對未成年人人體研究知情同意的特殊規(guī)定

當(dāng)受試者為未成年人時(shí)，我們可以借鑒美國獲取其知情同意的制度?？蓪⑽闯赡耆朔譃槿齻€(gè)階段，分別是0～5周歲，5～10周歲，10～18周歲。對10～18周歲的未成年受試者應(yīng)取得未成年人及其監(jiān)護(hù)人的雙重書面同意，并要求與本試驗(yàn)無直接利害關(guān)系的見證人在知情同意書上簽字。對于5～10周歲的未成年人，應(yīng)當(dāng)在獲得其口頭同意，并取得其監(jiān)護(hù)人的書面知情同意，與本試驗(yàn)無直接利害關(guān)系的見證人在知情同意書上簽字的條件下方可開展人體研究；對于5周歲以下的未成年人，需要取得至少兩位監(jiān)護(hù)人的共同同意才能進(jìn)行人體研究。

4.3 加強(qiáng)對人體研究知情同意的監(jiān)管

4.3.1 加強(qiáng)倫理審查委員會對人體研究知情同意的監(jiān)督。

倫理委員會對人體研究的監(jiān)督有助于保護(hù)受試者的合法權(quán)益，增強(qiáng)倫理委員會對人體研究知情同意的監(jiān)督應(yīng)保證以下三點(diǎn)：①在人員上應(yīng)由從事醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)人員、非醫(yī)藥專業(yè)人員、法律專家及來自其他單位的人員，至少7人組成，適用回避制度;②保證其有獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)來源，確保倫理委員會不依附于研究機(jī)構(gòu)；③不僅要審查人體試驗(yàn)或研究的知情同意書，還需與受試者進(jìn)行溝通，保證受試者真正理解告知的內(nèi)容。

4.3.2 加強(qiáng)對倫理委員會的監(jiān)管。

為了更好地保障人體研究知情同意的審查工作，還需要加強(qiáng)對倫理委員會工作的監(jiān)督。對此可以借鑒美國在人體研究管理過程中實(shí)行的雙層管理制度，由專門的部門對倫理委員會進(jìn)行監(jiān)督，當(dāng)該部門認(rèn)為倫理委員會怠于審查知情同意時(shí)，有權(quán)對其進(jìn)行行政處罰。

4.4 完善人體研究知情同意的跟蹤審查

我國《辦法》第38條規(guī)定在研究過程中發(fā)生變化時(shí)需要再次征求受試者的知情同意，但是并沒有明確規(guī)定對新取得的知情同意進(jìn)行倫理審查。根據(jù)這一現(xiàn)象，可以借鑒美國的做法，在法律中規(guī)定增加對倫理委員會跟蹤審查的監(jiān)督管理；根據(jù)研究的性質(zhì)確定每年跟蹤審查的次數(shù)，并規(guī)定每年至少審查一次；在審查的過程中不僅要對知情同意書進(jìn)行審查還應(yīng)加強(qiáng)與受試者之間的交流，確保受試者的知情同意權(quán)未受侵害。