某三甲醫(yī)院血源性職業(yè)暴露流行病學(xué)及倫理問題分析*

任桂英，鄒余糧，林永潔，劉 慶，孫 妙，馬 迪

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，陜西 西安 710061，2322698117@qq.com)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是血源性傳播疾病患者高度集中的場所，血源性職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員面臨的高危職業(yè)風(fēng)險[1]。為了解綜合醫(yī)院血源性職業(yè)暴露發(fā)生的原因、危險環(huán)節(jié)、人群分布、科室分布及病原學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)一步完善職業(yè)暴露管理制度和流程，對高危人群、高危環(huán)節(jié)有針對性的采取預(yù)防措施，探討職業(yè)暴露相關(guān)的倫理問題,加強(qiáng)對職業(yè)暴露人員的人文關(guān)懷和倫理支持[2],對某院2013年1月至2016年12月發(fā)生的血源性職業(yè)暴露人員的資料進(jìn)行了統(tǒng)計分析。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2013年1月—2016年12月，該院上報的發(fā)生血源性職業(yè)暴露的工作人員。

1.2 方法與內(nèi)容

采用橫斷面調(diào)查研究，對所有登記在冊的發(fā)生職業(yè)暴露人員的類別、科室、暴露時工齡、暴露病原體種類、暴露方式、暴露環(huán)節(jié)、暴露原因、損傷部位、損傷程度、致?lián)p傷醫(yī)療器械種類、緊急處理方法、預(yù)防措施、隨訪結(jié)果等資料進(jìn)行統(tǒng)計,分析職業(yè)暴露發(fā)生的流行病學(xué)特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

對資料統(tǒng)一進(jìn)行編碼和整理，利用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行雙錄入，后導(dǎo)入Excel進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2013年1月—2016年12月，該院共上報職業(yè)暴露304人，其中女性257人，占84.54%，男性47人，占15.46%；護(hù)士216人，占71.05%，醫(yī)生78人，占25.66%,其他醫(yī)技人員6人，占1.97%，后勤、保潔人員4人，占1.32%；工齡5年以下164人，占53.95%，5～10年72人，占23.68%，10年以上68人，占23.37%。

2.2 職業(yè)暴露的流行病學(xué)

2.2.1 暴露人員科室分布。

內(nèi)科104人，占34.21%；外科118人，占38.82%；麻醉手術(shù)部23人，占7.57%；消毒供應(yīng)科16人，占5.26%；門診部11人，占3.62%；急診科13人，占4.28%；其他醫(yī)療場所16人，占6.25%。

2.2.2 暴露源血清學(xué)特點(diǎn)。

乙肝暴露180人,占59.21%；暴露源不清楚70人,占23.03%；丙肝暴露21人，占6.91%；梅毒暴露15人，占4.93%；復(fù)合暴露11人，占3.62%；HIV暴露5人，占1.64%；甲肝暴露2人，占0.66%。

2.2.3 職業(yè)暴露的主要途徑及環(huán)節(jié)。

主要暴露途徑為銳器傷278例，占91.45%，主要暴露部位為左手203例，占66.78%，主要暴露原因?yàn)椴僮鲿r不慎278例，占91.45%，暴露的主要環(huán)節(jié)為整理廢棄物時69例，占23.08%，主要暴露方式為針頭扎傷215例，占75.44%，主要銳器物種類為空心針215例，占75.97%。

2.2.4 暴露后處理及結(jié)局。

暴露后98.03%的人采取局部擠血、清洗、消毒的正確的緊急處理，1人未進(jìn)行局部處理。192人遵醫(yī)囑預(yù)防用藥，占63.16%；22人有免疫力，不需預(yù)防用藥，占7.24%；70人暴露源不清楚，無法預(yù)防用藥，占23.03%；20人目前缺乏有效預(yù)防措施，占6.58%；最終隨訪結(jié)果無人因職業(yè)暴露引起感染。

3 結(jié)論

3.1 職業(yè)暴露現(xiàn)狀

本研究顯示，護(hù)士、工齡5年以下低年資人員職業(yè)暴露發(fā)生比例較高，與白雪[3]、陳麗麗[4]等的研究結(jié)果一致，可能與護(hù)士使用銳器的頻率較高,低年資工作人員上夜班較多，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，以及自我防護(hù)意識淡薄有關(guān)。

乙肝暴露比例最高，有研究報道，乙肝暴露后如未進(jìn)行預(yù)防，敏感人群發(fā)生HBV 職業(yè)暴露后感染的風(fēng)險約為6%～30%[5]。美國CDC 認(rèn)為，暴露后1 周內(nèi)注射HBIG 及乙肝疫苗預(yù)防乙肝病毒感染有效率達(dá)70%～75%[6]。本院通過入職前體檢，給乙肝表面抗體陰性者注射乙肝疫苗。發(fā)生暴露后及時根據(jù)自身免疫情況及暴露源傳染指標(biāo)，采取注射乙肝免疫球蛋白或乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗等措施，所有180例乙肝暴露者，均未發(fā)生感染。

本研究發(fā)現(xiàn)，該院90%以上的職業(yè)暴露為銳器傷。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)評定表明，62.0%～88.0%的銳器傷是可以預(yù)防的。而不同的科室、不同的環(huán)境和個人防護(hù)設(shè)備的使用是在統(tǒng)計學(xué)上存在顯著差別的主要因素[7]。應(yīng)根據(jù)不同科室的情況完善銳器物使用管理，該院在全院使用自動回縮式靜脈穿刺針和真空采血技術(shù)，給每個利器盒配備一把止血鉗，嚴(yán)禁用手裝卸針頭、刀片等銳利器械，嚴(yán)禁回套針帽，使因整理廢棄物引起的暴露明顯下降。

3.2 注意對非醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識培訓(xùn)

本研究涉及的職業(yè)暴露人員，98%以上能在第一時間按醫(yī)院“一擠、二洗、三消毒、四包扎”的緊急方法處理傷口，但是有一名水工，在清理下水道時手指受傷，由于不了解緊急處理方法，直到1小時后才清洗傷口，應(yīng)加強(qiáng)全院所有人員職業(yè)暴露防護(hù)知識的培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)安全教育應(yīng)結(jié)合各專業(yè)特點(diǎn)開展，有針對性，教育對象應(yīng)覆蓋醫(yī)院內(nèi)所有人員，應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)室人員、保潔人員和醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員等[4]。

3.3 職業(yè)暴露后被暴露人員的心理問題應(yīng)引起關(guān)注

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后會造成很大的心理負(fù)擔(dān)。有研究顯示，醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生職業(yè)暴露后會存在不同程度的心理障礙[8]。感知壓力水平增高，并可以產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮、抑郁等心理應(yīng)激癥狀。在暴露的不同時間點(diǎn)心理應(yīng)激反應(yīng)不同[9]。工作中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生職業(yè)暴露后有的人不以為然，麻痹大意，有的人極度焦慮、恐懼，情緒激動，下一步應(yīng)研究不同性格特點(diǎn)的人在發(fā)生職業(yè)暴露后的不同時間的心理變化，有針對性的采取心理疏導(dǎo)和支持。

4 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的相關(guān)倫理問題

4.1 患者隱私權(quán)和醫(yī)務(wù)人員健康權(quán)的沖突

醫(yī)務(wù)人員面臨的工作對象來自于社會各個群體，他們在承擔(dān)著巨大的工作壓力的同時還要面臨各種潛在的可能被感染的風(fēng)險。而隨著社會的進(jìn)步，患者的隱私保護(hù)意識越來越強(qiáng)烈。據(jù)文獻(xiàn)報道[10]：某醫(yī)院艾滋病臨床指導(dǎo)培訓(xùn)中心2001年1月—2015年12月收治的13 例HIV感染護(hù)理人員中，有3例可能為職業(yè)暴露后感染，其中1例曾在艾滋病高發(fā)區(qū)的疾病預(yù)防控制部門工作，另外2例曾在艾滋病高發(fā)區(qū)的血站工作，在工作中曾多次在采血操作中發(fā)生針刺傷，由于對艾滋病的認(rèn)識不足，暴露后未追查暴露源感染狀況，只對傷口進(jìn)行簡單的消毒處理或未處理，均未服用預(yù)防藥物，也未上報。

而一些患者的隱私恰恰是構(gòu)成醫(yī)生被感染的來源。有研究報道[11]，2014年5月陜西國際衛(wèi)生保健中心在對陜西口岸出入境人員的體檢中發(fā)現(xiàn)了某企業(yè)職工醫(yī)院的一名職工感染了HIV,經(jīng)調(diào)查該職工曾在不知情的情況下為一名艾滋病吸毒者進(jìn)行過外科手術(shù)，且在手術(shù)過程中被患者的血液污染，后查出該吸毒者為艾滋病病毒攜帶者。而在發(fā)生職業(yè)暴露后，該醫(yī)生只進(jìn)行了簡單的沖洗,未服用任何藥物進(jìn)行干預(yù)，懷疑為職業(yè)暴露引起的感染。

任何人都有權(quán)利維護(hù)自己的隱私權(quán)不受到侵害，同時也有維護(hù)健康的自主權(quán)利。有些患有傳染性疾病的患者，特別是HIV病毒感染者和艾滋病患者及家屬，由于擔(dān)心引起別人的歧視等原因，隱瞞病情，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在急診搶救、手術(shù)等傳染指標(biāo)結(jié)果未明的情況下容易疏于防范，發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險增加，健康權(quán)受到侵害。這對醫(yī)務(wù)人員和患者雙方來說都是不愿意面對的，患者如果不及時告知，一方面會影響自身的后續(xù)治療，而醫(yī)生一旦被感染，則影響其職業(yè)穩(wěn)定與家庭幸福。

4.2 傳染指標(biāo)不明時導(dǎo)致患者的知情同意權(quán)和被暴露者的健康權(quán)發(fā)生沖突

本研究顯示，傳染指標(biāo)不明的職業(yè)暴露僅次于乙肝。主要發(fā)生于門急診、消毒供應(yīng)科、后勤、保潔人員等。對于能確定暴露物品的使用者，但是患者對自己的傳染指標(biāo)情況不清楚，因?yàn)榘l(fā)生職業(yè)暴露，需做進(jìn)一步的傳染指標(biāo)檢查時，應(yīng)該在患者知情同意的情況下進(jìn)行。有些患者因?yàn)閾?dān)心暴露個人隱私、不愿抽血、不愿承擔(dān)費(fèi)用等原因，導(dǎo)致不能做進(jìn)一步的感染指標(biāo)檢查，引起患者的知情同意權(quán)和被暴露者的健康權(quán)發(fā)生沖突的倫理困境。發(fā)生于消毒供應(yīng)科、后勤、保潔人員等的職業(yè)暴露，常常因?yàn)椴荒艽_定致?lián)p傷物品的使用者，無法確定暴露源種類，導(dǎo)致不能針對性的預(yù)防用藥，發(fā)生感染的風(fēng)險相對增高。有研究者建議，暴露源未明的應(yīng)以暴露源HBV 陽性看待，并根據(jù)自身乙肝表面抗體滴度情況考慮是否給予HBIG及乙肝疫苗治療[8]。美國CDC 認(rèn)為，當(dāng)暴露源不明而皮膚刺傷嚴(yán)重的，仍需根據(jù)感染HIV 的危險性考慮使用預(yù)防性藥物[12]。暴露源不明應(yīng)如何采取預(yù)防措施，特別是不能確定是否為HIV暴露時，預(yù)防性的用藥，被暴露者要承受藥物引起的不良反應(yīng)、副作用等一系列生理心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)如何權(quán)衡利弊，需請專業(yè)人士評定。

5 職業(yè)暴露的防護(hù)對策及應(yīng)對倫理沖突的思考

5.1 加強(qiáng)培訓(xùn)

應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員，特別是新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行崗前職業(yè)暴露相關(guān)知識、處理流程、傳染病防治知識、防護(hù)用具使用方法等培訓(xùn)并嚴(yán)格考核，提高醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識和制度知曉率。

5.2 加強(qiáng)免疫接種

定期為醫(yī)務(wù)人員檢測傳染指標(biāo)，有針對性的做好免疫接種，最大限度地減少職業(yè)暴露的概率和發(fā)生職業(yè)暴露后感染的風(fēng)險。

5.3 提高醫(yī)護(hù)人員的意識

首先應(yīng)該培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的人文醫(yī)者情懷，要樹立全心全意為患者服務(wù)的意識，除了履行治病救人的職責(zé)外，同時應(yīng)該同情、關(guān)心患者，特別是對患有傳染性疾病的患者更應(yīng)一視同仁，不歧視，充分保護(hù)患者的隱私；其次要增強(qiáng)為自身健康、家庭幸福負(fù)責(zé)的安全防護(hù)意識，合理、正確使用防護(hù)器具，最大限度地降低職業(yè)暴露的風(fēng)險。

5.4 在充分尊重患者隱私權(quán)、知情權(quán)的基礎(chǔ)上做好防護(hù)措施

醫(yī)務(wù)人員要充分尊重患者的隱私權(quán)，除對直接參與診治的醫(yī)務(wù)人員外的所有人都不能泄露患者的病情?；颊咭惨鹬蒯t(yī)務(wù)人員的健康權(quán)，對直接參與診治的醫(yī)務(wù)人員要如實(shí)告知病情，一方面可以獲得及時、有效的治療，另一方面可以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的健康權(quán)。醫(yī)務(wù)人員在對所有檢查結(jié)果不明的患者診治時要加強(qiáng)自我防護(hù)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

發(fā)生職業(yè)暴露后，要充分維護(hù)被暴露者的隱私權(quán)，特別是發(fā)生HIV暴露時。除了對科室領(lǐng)導(dǎo)、直接參與診治的醫(yī)務(wù)人員、職業(yè)暴露管理人員、疾控中心流調(diào)人員外的所有人，都不能泄露被暴露者信息，知情人士也應(yīng)該嚴(yán)格保密。發(fā)生HIV暴露人員的資料統(tǒng)計登記應(yīng)使用編碼，不能直接用被暴露者姓名。進(jìn)行典型案例分析、討論時不能提及被暴露者信息或者應(yīng)征得本人同意。

5.5 減輕職業(yè)暴露人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和后顧之憂

對于明確暴露器具的使用者，但患者的傳染指標(biāo)情況不明的情況，該院規(guī)定在患者知情同意的前提下采血，檢查傳染指標(biāo)八項(xiàng)，費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。對于由于職業(yè)暴露產(chǎn)生的相關(guān)檢查、治療等費(fèi)用醫(yī)院100%報銷，減輕了暴露者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和后顧之憂，同時體現(xiàn)了醫(yī)院對職工的人文關(guān)懷，取得了很好的效果。

5.6 做好患者教育與社會宣教

醫(yī)務(wù)人員要利用新媒體，義診，赴社區(qū)、高校開展健康教育等多種形式對群眾進(jìn)行傳染病防治知識宣教，提高居民的傳染病防治意識，減少傳染病的擴(kuò)散和流行。利用入院教育，門診候診時播放宣傳片，就診時宣教等形式教育患者要如實(shí)、主動、充分向醫(yī)務(wù)人員告知患病狀況，理解和處理好個人倫理和他人倫理的關(guān)系[3]。既要維護(hù)個人隱私權(quán)，又不能侵犯醫(yī)務(wù)人員的健康權(quán)。