“臨床倫理抉擇”系列討論之一
——面對(duì)不堪忍受的插管之痛，醫(yī)患雙方該怎么辦？

張新慶，李瑞全，蔣 輝，張一紅，詹心怡，周琬琳

(1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，北京 100730 ，zxqclx@qq.com；2臺(tái)灣中央大學(xué)哲學(xué)系，臺(tái)北；3福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000；4安陽市腫瘤醫(yī)院，河南 安陽 455000；5中國人民大學(xué)哲學(xué)院，北京 100872；6福建醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，福建 福州 350122)

2018年8月3日，健康報(bào)刊登的一篇專欄文章“當(dāng)活著成為受罪，搶救還有無必要”，引發(fā)了熱烈討論，也提出了諸多值得深入思考的問題。為此，本刊特意組織一系列“臨床倫理抉擇”討論。參與本次討論的有一線醫(yī)護(hù)人員、哲學(xué)系學(xué)生、人文學(xué)者。本文立足現(xiàn)實(shí)的臨床倫理難題，從多視角、跨學(xué)科、跨地域的視角開展討論，由此希望對(duì)臨床醫(yī)生、患者及家屬、理論工作者有所啟發(fā)與受益！

【案情介紹】

80多歲的李奶奶已有30年的哮喘史，10年前病情惡化為慢性肺源性心臟病，并患有糖尿病，因病情加重住進(jìn)了蘭州一家三級(jí)醫(yī)院的呼吸科。在住院的第三天，老人突然呼吸衰竭、昏迷不醒，隨即被推進(jìn)ICU病房搶救。蘇醒后的李奶奶發(fā)現(xiàn)自己已用上了多功能呼吸機(jī)，上腭、牙床被呼吸管硌得生疼。她想拔掉口中管子，無奈手腳都被捆綁在病床上。不僅如此，她身上還插著輸液管、導(dǎo)尿管、鼻飼管、血濾管。旁邊病床上的幾位枯瘦患者，已是奄奄一息。

在ICU熬了10天，李奶奶終于轉(zhuǎn)入了普通病房。面對(duì)前來探望的兒子，李奶奶懇求道：“答應(yīng)我，以后再有事，別再搶救我，別再讓我進(jìn)ICU！”可兒子對(duì)她說：“您活著，我們就有媽媽可喊。再說了，治病活命，有痛苦咱忍受一點(diǎn)不行嗎？”李奶奶無奈地?fù)u搖頭，嘆息道：“你哪里體會(huì)到我的感受呀?！币恢苤螅钅棠痰牟∏樵俅螑夯?，痰栓堵塞氣道，支氣管痙攣引發(fā)致死性哮喘。經(jīng)家屬同意，她再次被送進(jìn)ICU，重新經(jīng)歷了一遍搶救的過程。數(shù)日之后，李奶奶蘇醒過來，眼角溢出渾濁的老淚。在老人看來，在ICU簡直就是活受罪，堅(jiān)決不要再來這樣的搶救，“那活罪實(shí)在讓人受不了，況且受那么多罪，搶救過來又能多活幾天？”這一回，兒子含著眼淚應(yīng)允了母親的請求。

一個(gè)月后，李奶奶再次被緊急送到ICU。處于肺心病晚期的李奶奶的血氧飽和降至40以下，伴隨著嚴(yán)重心衰、呼衰，命懸一線。當(dāng)主管醫(yī)生表示要給李奶奶上呼吸機(jī)時(shí)，兒子冷靜地說：“不用了，老人家不愿這樣?！贝蠓蛞汇叮瑖?yán)肅地問：“你確定？”兒子點(diǎn)頭，淚光閃現(xiàn)。漸漸地，心電監(jiān)護(hù)儀上的心跳變成直線，老人家雙目微合，醫(yī)生讓護(hù)士拔掉了所有管線和儀器。“別難過，你的決定是正確的。”主管醫(yī)生安慰患者的兒子。

1 不堪忍受的患病體驗(yàn)與臨床抉擇

張新慶:本案中，兒子堅(jiān)持要希望母親要接受積極搶救措施的理由可以概括為兩點(diǎn)：其一，母親活著本身就是最大的生命價(jià)值，其二，治病活命注定要伴隨著需要忍受的痛苦。然而，李奶奶經(jīng)歷了數(shù)次ICU搶救后，再也不愿受那份不堪忍受的罪了，況且就是搶救過來自己也無法多活幾天。按理說，沒有誰比兒子更理解自己的母親了，但在如此特定是生死抉擇過程中，顯然兒子并沒有真正理解或不愿意接受母親的真實(shí)想法，這反映了患者和家屬對(duì)患病體驗(yàn)的差異性認(rèn)知。該不該、能不能忍受救治過程中的疼痛和痛苦，成為患者和家屬之間的進(jìn)一步作出判斷和行為的關(guān)鍵點(diǎn)。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為，疼痛只不過是患者的主觀感受，并不能成為是否繼續(xù)搶救的主要依據(jù)之一；只要有利于危重患者的延長壽命，醫(yī)護(hù)人員和患者家屬可以不顧及患者本人的患病體驗(yàn)，這樣才符合患者的最佳醫(yī)療利益。與此相反的觀點(diǎn)是：縱使醫(yī)護(hù)人員和患者家屬不能做到半分之百的感同身受，但至少也要同情、理解患者的疼痛體驗(yàn)，尊重患者明確表達(dá)的意愿。這也是醫(yī)者仁心的體現(xiàn)。

詹心怡：我覺得患者的主觀患病體驗(yàn)是可變的，甚至是不可靠的。兩年前，我外婆腹主動(dòng)脈瘤破裂，家人打算轉(zhuǎn)院時(shí)，外婆卻說不想再折騰了，想回家?？墒?，真的回到家之后，外婆跟家人說自己其實(shí)不想死，很想活下去。由此可見，患者此時(shí)的情緒是很不穩(wěn)定的，做出的決定有時(shí)會(huì)是一時(shí)沖動(dòng)。比如說，當(dāng)感受到治療痛苦時(shí)，就想放棄；一旦癥狀得到有效緩解后，就又有了求生欲。

我不是醫(yī)學(xué)專業(yè)，但也知道醫(yī)學(xué)是一門有極高不確定性的學(xué)科，沒有所謂有百分之百?zèng)]救了或者百分之百能治好的情況。然而，這個(gè)介乎于“0”和“1”的概率會(huì)給患者帶來希望或折磨。因?yàn)?，?dāng)時(shí)兩個(gè)醫(yī)院都說我外婆幾乎不可能搶救回來了，但是她這兩年奇跡般地還可以自己做飯和散步。所以，患者的主觀意愿和外在的客觀情況都充滿不確定性。尊重患者的自主權(quán)是一個(gè)大的原則，但是具體怎樣落實(shí)就很困難。因此，我認(rèn)為尊重患者意愿不能僅憑一面之詞，應(yīng)該要有觀察確認(rèn)真正意愿的機(jī)制，確?；颊卟皇且蛞粫r(shí)苦痛而出現(xiàn)情緒化語言或決定，這樣才能避免更多憾事。

蔣輝:我覺得，患病體驗(yàn)與醫(yī)學(xué)原則、醫(yī)療利益和價(jià)值觀相結(jié)合，才是明智的醫(yī)療決策。當(dāng)醫(yī)療干預(yù)會(huì)延長患者壽命、提高其生命質(zhì)量時(shí)，醫(yī)生和患者家屬可以幫助患者做出理性認(rèn)識(shí)和選擇，暫時(shí)忍受疾病的痛苦；若在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平下，沒有救治成功的希望，投入與收益之間懸殊太大，也可以考慮尊重患者本人意愿，選擇放棄有創(chuàng)的救治措施。本案中，久病醫(yī)治無望的高齡老人希望有尊嚴(yán)地辭世，這種發(fā)自內(nèi)心的訴求最終得到了其子女和醫(yī)護(hù)人員的尊重。

需要注意的是，假如成功救治患者的概率微小，醫(yī)生也應(yīng)避免直接建議患者及其家屬放棄治療，因?yàn)獒t(yī)生并沒有權(quán)利評(píng)價(jià)他人生命的價(jià)值，如何衡量和抉擇應(yīng)交由患者及家屬共同決定。假如患者個(gè)人的意愿與家庭成員意見不一時(shí)，是否讓患者忍受痛苦，以滿足“兒子還有媽媽可喊”的情感需要呢？這時(shí)，醫(yī)生還應(yīng)幫助和引導(dǎo)患者與家屬的有效溝通，讓兒子明白如果真的不舍媽媽，應(yīng)該不要讓媽媽再承受這些苦痛，最終得到一個(gè)更滿意的抉擇質(zhì)量。此外，如何表達(dá)對(duì)患者意愿的尊重，還應(yīng)有一套法定的手續(xù)和告別儀式。例如，在患者兒子決定放棄搶救時(shí)，醫(yī)生應(yīng)請他書面簽字表示同意；對(duì)患者的遺體應(yīng)及時(shí)穿壽衣，表達(dá)一系列對(duì)逝者、對(duì)生命的尊重，寄托其親友的哀思，告慰生者。

周琬琳：在是否尊重患病體驗(yàn)方面上，我們首先要明確患病體驗(yàn)的主體是患者，還是家屬。這個(gè)區(qū)分往往才是造成臨床上醫(yī)護(hù)人員難以讓患者及家屬參與臨床抉擇的癥結(jié)點(diǎn)。與西方社會(huì)相比，華人文化社會(huì)中時(shí)常并不把“患者”視為個(gè)體考慮，而是總與其“家屬”之間的不可分割性。以上述案例來看，醫(yī)師尊重的對(duì)象顯然不是李奶奶本人，而是她的家屬。雖然最后決定不再同意急救的主要決策者看起來好像是兒子，但這個(gè)決策實(shí)際上是患者(老奶奶)與家屬(兒子)所共同制定給出的，并沒有產(chǎn)生家庭同意會(huì)犧牲或剝奪個(gè)人意愿的疑慮。不過，如果患者與其家屬的意愿之間存在不可調(diào)和的沖突時(shí)，醫(yī)護(hù)人員又該尊重誰的意愿，是否要充分體會(huì)到患者本人的患病體驗(yàn)，這才是需要進(jìn)一步思考的臨床倫理難題。

李瑞全:對(duì)于危重患者而言，臨終抉擇或許是人生第一次也是最后一次的生死抉擇難題。我們自然應(yīng)盡量確定患者的意愿，準(zhǔn)確判斷病情的嚴(yán)重程度，以及其患病期間的生命質(zhì)量和生活品質(zhì)。首次進(jìn)入ICU時(shí)，合理的全力搶救李奶奶是應(yīng)該的，突然的放棄讓人難以接受，也會(huì)造成家屬永久的傷痛與遺憾；但是否動(dòng)用強(qiáng)烈的入侵性醫(yī)療，醫(yī)護(hù)人員必須要作專業(yè)的判斷。當(dāng)預(yù)測到病人有可能遭受嚴(yán)重的創(chuàng)傷而轉(zhuǎn)成更長期的巨大痛苦(如植物人)，且極低的生命素質(zhì)之下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者家屬作良好溝通，協(xié)助家屬作出對(duì)患者最有利的決定。

先救回來，讓李奶奶有機(jī)會(huì)面對(duì)生死問題有第二次的反省和抉擇，這也是讓家屬有同樣的機(jī)會(huì)去深思和互相溝通，希望能達(dá)到一種家庭的共識(shí)。令人遺憾的是，第一次救回來后的李奶奶和兒子之間似乎沒有達(dá)成良好的溝通，使其心愿沒有辦法完成，因而不免受到第二次的生不如死的痛苦。第二次的ICU經(jīng)驗(yàn)，不但老奶奶受到更嚴(yán)重的痛苦，而家屬似乎也由于再次感受到老奶奶的痛苦和真正的意愿，因而在第三次的搶救時(shí)作出艱難而合理的決定。這個(gè)案例也可以說是相當(dāng)完滿地解決了。

2 盡孝對(duì)生死抉擇的影響

張新慶:面對(duì)處于疾病終末期尤其是瀕死狀態(tài)的老人，是堅(jiān)持繼續(xù)搶救，靠各種儀器維持微弱的生命？還是尊重患者的意愿，讓其有尊嚴(yán)地離去？對(duì)于多數(shù)患者家屬來說，這無疑是一個(gè)艱難的倫理抉擇。出于孝心，絕大多數(shù)人都會(huì)盡全力拯救親人的生命?！氨M孝”這個(gè)概念雖然不是華人社會(huì)特有的文化現(xiàn)象，但是由此衍生出來的是“尊重患者的意愿”？還是“尊重患者家屬的意愿”？這是華人文化在醫(yī)療決策中會(huì)遇到的難題。

本案例中的李奶奶在ICU反復(fù)遭受了痛苦的體驗(yàn)，實(shí)在不愿在病床上苦熬下去了，希望有尊嚴(yán)地離開人世。李奶奶在頭腦清醒時(shí)，多次明確表達(dá)了放棄搶救的意愿。她很有孝心的兒子在陪護(hù)母親的歲月中，逐漸轉(zhuǎn)變生死觀念，答應(yīng)了母親的請求。主管醫(yī)生尊重患者及患者兒子的意愿，放棄了進(jìn)一步的搶救。當(dāng)然，如果患者家屬堅(jiān)持搶救，醫(yī)生自然也會(huì)全力以赴?？傊?，我們應(yīng)該要做的不是讓“盡孝”成為臨床決策的絆腳石，而是要使家屬明白正是因?yàn)橐氨M孝”，才更應(yīng)該要尊重母親的意愿，醫(yī)生該做的是引導(dǎo)兒子做真的孝順該做的事。

周琬琳:如何評(píng)定臨終狀態(tài)的李奶奶的生命價(jià)值呢？這主要靠生命神圣觀及生命質(zhì)量觀兩種觀點(diǎn)來提供解釋。前者的含義較接近“好死不如賴活”；后者的含義比較接近“活要活得有尊嚴(yán)”。傳統(tǒng)的華人社會(huì)，談“死”是種避諱，更像是一種詛咒，我們總是為即將誕生的新生兒做足準(zhǔn)備，卻不敢為避免不了的死亡做準(zhǔn)備，更遑論直接談?wù)撛趺此溃咳绾魏盟?？然而，隨著時(shí)代的變遷和觀念的轉(zhuǎn)變，人的生命價(jià)值不再局限于“活著”就好，更重視生命的質(zhì)量問題。因此，在孝道與臨終患者的臨床決策中，我們應(yīng)當(dāng)讓患者及家屬都能了解生命質(zhì)量的重要性，只有當(dāng)患者本人能接受“好死”，家屬也確實(shí)了解“好死”的意義，家屬才能了解真正的孝道應(yīng)該是尊重長輩想要“好死”的意愿。

李瑞全:在傳統(tǒng)社會(huì)中，家庭成員之間自然具有很密切的關(guān)懷與感通，而子女對(duì)父母的態(tài)度常以孝順為詞。但孝并不是看他人的評(píng)論或死板的形式來行動(dòng)。在此案例中，在親和感通之下，孝是一社會(huì)人情的合理侍奉父母的方式(事之以禮)，但不是盲目或僵化的形式主義。采用合理的醫(yī)療救護(hù)即是孝的表現(xiàn)。此案例中兒子的初步表現(xiàn)可謂中規(guī)中矩的。孝的進(jìn)一步表現(xiàn)是尊敬父母的意愿與選擇(事父母以敬、毋違)。尊重父母意愿這是讓父母得到心安，也是得到幸福的最重要因素。也許父母子女之間不無不同的價(jià)值取向或?qū)嵺`的方式，但尊重親長特別是在重大的生死決定上，讓父母真能安心無憾，是對(duì)彼此都很重要的決定。這是我們達(dá)到“養(yǎng)生送死無憾”的基礎(chǔ)。

不過，如何真正得知父母之心意，是很不容易的(孔子所謂：色難)。父母的決定常多為子孫而少為自己幸福而來。老人家常有選擇不是對(duì)治病最好的方案，而是最省錢的醫(yī)療；也常有自己活得也長久了，在嚴(yán)重的最后和常伴隨極度痛苦和高醫(yī)療費(fèi)用開支中，自然會(huì)想以放棄醫(yī)療為最佳的選擇。所以，如何理解父母在危病中的選擇是需要仔細(xì)耹聽和感通的。我們不必認(rèn)為，兒子希望母親生存只是為了滿足自己的私心，應(yīng)該可以說是一種委婉和合情合理的愛親表現(xiàn)。此中的拿捏實(shí)不輕易！兒子最后可說含淚同意讓老母親安寧地離開，此中應(yīng)有不少的溝通與感通在內(nèi)。醫(yī)師的適時(shí)慰勉在此也是很重要的支持和尊重，對(duì)家屬有很重要的心理和精神的安慰能量。

張一紅:在實(shí)際臨床腫瘤診療過程中，類似的案例確實(shí)大量存在。不過，因?yàn)槭艿街T多當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣的影響，尤其是擔(dān)心親友和鄰里指責(zé)自己不盡孝，而不敢主動(dòng)選擇放棄“積極搶救”。有時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也不得不為了安慰家屬，而做出的象征性搶救措施。因?yàn)槟壳搬t(yī)院的有關(guān)規(guī)定是：只要家屬不放棄，醫(yī)護(hù)人員就不能停止搶救。這個(gè)規(guī)定對(duì)于類似李奶奶這樣經(jīng)歷了多次ICU搶救的老人而言確實(shí)是活受罪！當(dāng)然，在當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)生的判斷可能不夠精確和人性化，具體的建議也經(jīng)常采取回避的態(tài)度。當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)國人對(duì)臨終關(guān)懷的正確理解與教育工作，不僅有助國人跳脫簽署放棄治療等于不孝的傳統(tǒng)觀念，對(duì)于整體社會(huì)醫(yī)療資源的有效運(yùn)用也有幫助。

3 搶救危重患者標(biāo)準(zhǔn)之間的權(quán)衡

張新慶:醫(yī)患雙方在做出生死決策之時(shí)，需要充分理解生命維持技術(shù)的雙重效應(yīng)——延長生命及延長痛苦。多功能呼吸機(jī)挽救過無數(shù)患者的生命，也延長了許多重癥患者的死亡過程。把一根長約30厘米、直徑約1厘米的呼吸管插入支氣管下端，這給患者帶來的痛苦是常人難以想象的。雖說生命維持技術(shù)能讓患者繼續(xù)活下去，但對(duì)備受煎熬的李奶奶而言，每天都要忍受憋氣、勞累，治療不能減少病痛，反而平添了身心痛苦，她選擇放棄繼續(xù)搶救的意愿應(yīng)該要得到全社會(huì)的理解和尊重。面對(duì)這種情況，幫助患者減少痛苦，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，讓他們能安然度過最后的時(shí)光才是最重要的。當(dāng)然，并非所有的患者及家屬會(huì)做出類似李奶奶這樣的生死抉擇，因?yàn)橛兄T多醫(yī)學(xué)的和非醫(yī)學(xué)的因素影響了是否搶救臨終患者的決定。

周琬琳:搶救患者的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該要區(qū)分兩種：一是急診室不知患者背景的搶救，二是知曉患者背景的搶救。前者毫無疑問，必定要盡全力搶救；后者一般透過是否有傳達(dá)放棄無效醫(yī)療意愿的意向來確定是否搶救。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病患的尊重來自于探視病情時(shí)的態(tài)度及慰問病情的關(guān)懷，體現(xiàn)視病猶親的仁醫(yī)精神，特別是對(duì)于老年人的臨終臨床決策上，給予心靈及情感上的支持與溫暖，往往比只是給予透過醫(yī)療儀器來延續(xù)較低生命質(zhì)量更體現(xiàn)了人道主義精神。搶救患者不只是延續(xù)作為生物性的生命而已，應(yīng)當(dāng)要延續(xù)的是病患作為一個(gè)“人”的生命價(jià)值和尊嚴(yán)。

蔣輝:醫(yī)生在判斷是否遵從患方放棄救治的意愿時(shí)，不僅要從患者疾病臨床診療方面做出循證醫(yī)學(xué)的評(píng)估，而且要給予人格尊重和人文關(guān)懷，還要結(jié)合患方的醫(yī)療費(fèi)用支付能力及所享有的醫(yī)療保障政策來做經(jīng)濟(jì)上的權(quán)衡。在類似是否搶救李奶奶的生死抉擇上，我有一些額外的擔(dān)心。因?yàn)?，“養(yǎng)小不養(yǎng)老”的社會(huì)現(xiàn)象背后說明，不盡孝的人可能更多。很多老年人明明有很大希望經(jīng)過一定痛苦之后救治回來，并且有比較長的預(yù)期生存時(shí)間和生活質(zhì)量，但是其家屬很可能因?yàn)榻?jīng)濟(jì)和社會(huì)文化的原因選擇了放棄。這個(gè)問題也反映出我國醫(yī)療體系當(dāng)中執(zhí)行尊重自主權(quán)指的是誰的自主權(quán)的含混。事實(shí)上，“養(yǎng)小不養(yǎng)老”觀念反映的是在臨床醫(yī)療決策中，我們所關(guān)注的自主權(quán)往往都不是患者本人的意愿和最佳利益而是家屬的。然而，如何看待死亡，受診療技術(shù)與經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的影響，本身就存在文化差異和價(jià)值觀差異的問題，值得引起各方面的更多關(guān)注！

李瑞全:在是否搶救危重患者方面，自然以醫(yī)療專業(yè)的判定為依據(jù)。但在臨終患者的可能選取上，患者的意愿仍然是最重要的。我們無理由支持延長的只是一個(gè)痛苦的生命，除非患者有更大的未了的心愿而愿意接受更痛苦但不一定能救治的入侵性的醫(yī)療方式。老奶奶的選擇確是合理的，醫(yī)護(hù)與家屬都應(yīng)支持的。另一方面，我們不希望患者合理的意愿因醫(yī)療費(fèi)用而受到挫折。這自是政府、社會(huì)與家屬應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄈト〉霉沧R(shí)，作出最有利患者醫(yī)療決定。醫(yī)生、患者及家屬三方的會(huì)商是最好的解決方式。

4 臨床倫理建議

張新慶:本案例給我的一個(gè)啟發(fā)是：醫(yī)護(hù)人員和家屬要換位思考，充分體會(huì)患病體驗(yàn)，富有同情心；尊重患者真實(shí)的醫(yī)療需要和愿望，在珍視生命、提升生命質(zhì)量、維護(hù)生命尊嚴(yán)等方面加以權(quán)衡，幫助患者本人做出智慧選擇。同時(shí)，臨床生死決策過程還要考慮到患者的家庭文化背景、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)保狀況及其他相關(guān)聯(lián)的社會(huì)性因素。

周琬琳:病患與家屬的無助通常來自于兩方面：即使付出昂貴的經(jīng)濟(jì)成本也無法治療，情感糾結(jié)。前者如果付出昂貴的經(jīng)濟(jì)成本可以治療，卻因?yàn)闊o力負(fù)擔(dān)，只能選擇“等死”，醫(yī)護(hù)人員可以協(xié)助病患及其家屬尋求政府補(bǔ)助政策或社會(huì)公益團(tuán)的支持。如果已經(jīng)是做什么都只是“無效醫(yī)療”的狀況，可以幫助病患及家屬真正了解“好死”的意義及價(jià)值，了解懂得“放手”才是“真愛”。對(duì)患者來說是愛自己，對(duì)家屬來說是愛患者。醫(yī)護(hù)人員在患者及家屬與到情感糾結(jié)時(shí)，能夠?yàn)楦玫膸椭ｋm然生命的終結(jié)是不能避免的結(jié)果，但是“轉(zhuǎn)念”能讓情感從悲痛中跳脫出來。

李瑞全:此處所論“無助”是患者極度痛苦而又無法自了的情況。我覺得應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)或精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，支持患者選擇離開人世的堅(jiān)決的決定為主。但是，要推行此醫(yī)助自殺或他助自殺的行動(dòng)，不但需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶徍诉^程，更需要有國家立法才能可行，不過此中利弊不易論斷。容許患者放棄治療，采取臨終鎮(zhèn)靜(Terminal Sedation)可能是一個(gè)比較審慎的起手方式。

蔣輝:政府性質(zhì)的救濟(jì)渠道大都只能起到“救急不救窮”的作用，很多疾病的救治費(fèi)用可能是一個(gè)無底洞，醫(yī)?；甬吘故怯邢薜摹Ｔ诂F(xiàn)實(shí)中，因?qū)膊〉慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力有限而放棄疾病救治希望的病例，也大有人在。電影《我不是藥神》就是在描述這樣的問題。對(duì)于“窮病”這件事，雖然可以透過網(wǎng)絡(luò)眾籌的方式發(fā)揮一些作用，但也需要有關(guān)部門進(jìn)一步規(guī)范和引導(dǎo)。政府應(yīng)該兜底急救、紅十字會(huì)等慈善組織發(fā)展某些有價(jià)值的專項(xiàng)救助基金、引導(dǎo)和規(guī)范善良人士的社會(huì)互助，建立一個(gè)立體的救助網(wǎng)絡(luò)，盡量減少國人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)弱勢，明明有藥可以醫(yī)治，卻不得不放棄生命的憾事。

張新慶:還有一點(diǎn)，也很重要，那就是要做好患者家屬的哀傷教育。有些孝順的兒女會(huì)后悔不能陪老人度過最后的時(shí)光，后悔沒有時(shí)間盡孝，同時(shí)也明白自己失去了至親的親人，失去了母親無私的愛，擔(dān)心親人在另一個(gè)世界是否過得衣食無憂。朝夕相處的親人突然離世，會(huì)讓兒女第一次真切地體會(huì)到失去親人的痛苦，往事歷歷在目，一切變成了只能珍藏于內(nèi)心的略帶憂傷的回憶；源于無限的思念又會(huì)讓對(duì)逝去的親人“現(xiàn)在的生活狀況”無比牽掛，情感上難以割舍。面對(duì)兒女失去親人的痛苦，醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)和親友要學(xué)會(huì)哀傷教育。昔日的親情要升華成今日的靈性關(guān)懷，一種只有人類才有的跨越時(shí)空的大愛。

5 小結(jié)

張新慶:臨床倫理反思較為理性，不會(huì)輕易為特定社會(huì)文化中習(xí)得的道德觀念所左右。但愿有一天當(dāng)自己沒有能力做出艱難抉擇時(shí)，家人在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下做出正確的生死選擇。不過，醫(yī)生仍要盡自己一切努力去救治患者，要盡可能去理解患者及家屬每一個(gè)決定的背后的對(duì)待生命、尊嚴(yán)的看法，去盡可能幫助他們度過那段艱難的時(shí)光，總是能想起“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”這句話，時(shí)時(shí)刻刻提醒自己要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，要去理解并幫助別人，讓更多的人感受到溫暖。

蔣輝:這個(gè)嚴(yán)肅而沉重的涉及生死的話題。某些生理上沒有疾病的人，因?yàn)樾睦砗蜕鐣?huì)適應(yīng)方面的問題，認(rèn)為“活著是受罪”，消極生活，浪費(fèi)生命，甚至走向“自殺”，這不能不說是一個(gè)更大的遺憾。我們對(duì)生命意義的探討，不能僅局限在生理的層面。當(dāng)對(duì)未來充滿希望時(shí)，人忍受痛苦的能力很強(qiáng)，而一旦心如死灰，淪為行尸走肉，生命又有何意義呢？醫(yī)護(hù)人員要盡力去幫助那些更多需要幫助的人，實(shí)現(xiàn)生命的價(jià)值升華，讓人類社會(huì)健康、溫暖、積極而富有勃勃生機(jī)，是我們需要共同努力的人生目標(biāo)！

李瑞全:臨終醫(yī)療的決定確是一個(gè)不容易但卻又是已存在于日常醫(yī)療中的道德兩難的事實(shí)。每個(gè)人都需要為自己和親長的福祉所必須常加以反省。這也是當(dāng)前醫(yī)護(hù)界所必須建立規(guī)范和政策的臨界點(diǎn)。我個(gè)人認(rèn)為，這應(yīng)當(dāng)是人文關(guān)懷如何進(jìn)入醫(yī)療過程中最重要的建構(gòu)。醫(yī)院不只是有高專精的醫(yī)療器具或人才即可以解決患者的一切問題，這甚至不是醫(yī)療素質(zhì)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療的最高原則應(yīng)是患者家屬如何能達(dá)到“養(yǎng)生送死無憾”。把醫(yī)學(xué)人文作為醫(yī)療結(jié)構(gòu)的一個(gè)不可缺的部分，使醫(yī)護(hù)人員真正理解，是朝向解決各種現(xiàn)有和未來會(huì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛和道德兩難的起步。

周琬琳:臨終醫(yī)療決策不僅是醫(yī)師的難題，同時(shí)也是患者及患者家屬的難題。醫(yī)生在見死不救及救死扶傷中兩難；患者本人在想要減少痛苦和生存下去之間兩難；家屬在盡孝及家庭利益之間兩難。在一些臨終情況中見死不救正是源于醫(yī)者仁心，醫(yī)生不忍患者痛苦，同時(shí)也是尊重患者意愿的表現(xiàn)。如果是無效醫(yī)療還會(huì)徒增痛苦，不管是對(duì)于自身身體的苦痛或是不愿造成家人的負(fù)擔(dān)的苦痛，患者選擇“有尊嚴(yán)的好死”都是出于自我意愿，應(yīng)當(dāng)給予尊重。如果患者家屬不愿簽署放棄急救治療只是因?yàn)橄氡M孝，那么，通過病情的說明、患者的意愿和澄清孝順的意義是尊重父母的意愿等溝通，讓家屬了解，盡量減少痛苦的有尊嚴(yán)的好死才是真正的孝順。如果是為了家庭利益，并且父母并無意愿放棄急救治療，那么家屬即使簽署放棄急救治療同意書也不是基于患者最佳利益考量的行為，醫(yī)療委任代理人應(yīng)該要以患者身心的最佳利益為考量，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)要謹(jǐn)慎留意。