農(nóng)村老年女性在醫(yī)療中的健康不平等現(xiàn)象
——基于個(gè)人、家庭與社會(huì)的分析*

肖思瑩 ,鄧 蕊

(山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，山西 太原 030001， rebeccaxiao827@163.com)

由于近年來(lái)信息科技的蓬勃發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)院已逐步完成對(duì)患者疾病信息的信息化采集與管理。醫(yī)生通過(guò)電腦寫病歷、開(kāi)醫(yī)囑，看檢查報(bào)告，患者也經(jīng)由各種電子產(chǎn)品，在網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、在自助機(jī)繳費(fèi)或打印檢查報(bào)告。這雖然為廣大群眾提供了便利就醫(yī)的條件，卻并不一定能使農(nóng)村老年患者的就診更順利。首先，他們常常因慢性疾病久治不愈或因急危重癥才到市級(jí)醫(yī)院甚至省級(jí)醫(yī)院看病，因?yàn)榉窖圆煌⒉皇煜がF(xiàn)代醫(yī)院的運(yùn)作模式、不善于表達(dá)自身的不適等，他們往往需要在晚輩或者配偶的幫助下掛號(hào)、待診、繳費(fèi)、住院，甚至需要他人協(xié)同講述病情。其次，農(nóng)村老年患者與現(xiàn)代化醫(yī)院的醫(yī)生之間進(jìn)行溝通時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)很多問(wèn)題，以致引發(fā)醫(yī)患矛盾或沖突。譬如，患者對(duì)醫(yī)療信息的了解與接收度較低，醫(yī)生經(jīng)常需要反復(fù)解釋病情，直到患者聽(tīng)懂為止——這種情形或多或少會(huì)消磨醫(yī)生的耐心，無(wú)形中也會(huì)影響對(duì)下一位患者的診治心態(tài)；又如，農(nóng)村患者對(duì)醫(yī)院存在刻板印象——認(rèn)為看病一定要輸液或者服藥等。因此，在多方因素介入下，醫(yī)患雙方獲取的信息常常會(huì)打折扣，此類醫(yī)患溝通往往顯得低效，致使醫(yī)生難以獲得職業(yè)價(jià)值感，患者也不能獲得滿意的就診體驗(yàn)與治療效果。

全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化加速發(fā)展的階段[1]。未來(lái)我國(guó)老年女性人口，特別是高齡老年女性群體的規(guī)模還將繼續(xù)擴(kuò)大，而農(nóng)村老年女性的老齡化水平更為突出[2]。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)學(xué)者對(duì)中國(guó)女性在政治、經(jīng)濟(jì)和文化等領(lǐng)域仍處于劣勢(shì)地位的現(xiàn)象有所研究和關(guān)注，此類探討已有較多研究成果[3-5]。但在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，農(nóng)村老年女性患者的就醫(yī)困境并未引起研究者的足夠關(guān)注。從性別角度看，本文認(rèn)為，農(nóng)村老年女性患者與醫(yī)生的低效乃至無(wú)效的溝通不能僅僅歸結(jié)為個(gè)體原因[6]，也不能籠統(tǒng)地歸因于社會(huì)制度的缺陷，它還與各因素引起的健康不平等現(xiàn)象有關(guān)。

1 文獻(xiàn)回顧

健康不平等的研究在20世紀(jì)70年代中期即備受關(guān)注，但直至目前，學(xué)術(shù)界對(duì)健康不平等的定義尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)[7]63。世界衛(wèi)生組織將其定義為不同健康狀況的差異，或在不同人口群體之間健康決定因素的分布[8]。國(guó)外學(xué)者將之分為純粹健康不平等和社會(huì)經(jīng)濟(jì)健康不平等兩類，二者均有不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)。前者指的是人群間的健康水平差異，后者指的是不同經(jīng)濟(jì)特征人群的健康差異[7]63。我國(guó)有學(xué)者則將健康不平等分為狹義和廣義兩類——狹義的健康不平等是指健康狀況不平等，即不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征的人群之間健康水平的分布差異；廣義的健康不平等則包括了醫(yī)療衛(wèi)生保健的可及性不平等，即健康狀況差異，有包括獲得良好健康狀態(tài)的機(jī)會(huì)、條件差異[7]64。本文討論的是廣義的健康不平等，涉及健康的影響因素如社會(huì)人口學(xué)特征變量(包括性別、年齡等)、資本因素、衛(wèi)生服務(wù)利用等[9]。

總體而言，健康不平等包含了健康不公平。有學(xué)者認(rèn)為，健康不公平指的是可避免的、不公正的健康不平等，而追求健康平等的真實(shí)目的是縮小不可接受的和不公正的人群健康分布[7]68-69。另有學(xué)者認(rèn)為，健康不公平是與社會(huì)資源系統(tǒng)聯(lián)系的健康及主要的社會(huì)因素方面的不平等[10]。劉民權(quán)等[11]提出，包括生理因素和行為因素在內(nèi)，某種程度上的個(gè)人與群體間的健康不平等是可以接受的；但是如果這種健康不平等在很大程度上表現(xiàn)出系統(tǒng)性的社會(huì)分層特征，且通過(guò)一定的社會(huì)安排可以避免的，則屬于健康不公平現(xiàn)象，是應(yīng)降低乃至消除的。

在我國(guó)，由于性別差異的存在，性別健康不平等受到女權(quán)主義者的廣泛關(guān)注[9]。有研究者認(rèn)為健康方面的性別不平等主要體現(xiàn)在婦女的健康狀況和保健質(zhì)量處于劣勢(shì)、家庭內(nèi)部營(yíng)養(yǎng)品分配的不平等及生育和節(jié)育手術(shù)的不平等三個(gè)方面[12]。有研究者則指出，婦女的健康不平等與性別不平等有關(guān)，而老年健康不平等與職業(yè)生涯和家庭環(huán)境均有一定的關(guān)系[9]。

因此，下文嘗試以農(nóng)村老年女性患者為討論對(duì)象，經(jīng)女性主義和儒家文化視角，從個(gè)人、家庭、社會(huì)三個(gè)層面討論農(nóng)村老年女性健康的性別不平等問(wèn)題。

2 個(gè)人層面：老年女性的生理心理特點(diǎn)

在圍絕經(jīng)期，卵巢功能下降所致的雌激素水平降低會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙，因此，有很大一部分絕經(jīng)后婦女的主觀睡眠質(zhì)量很差[13]。而中老年女性承受的各種家庭和社會(huì)壓力以及自身疾病的困擾會(huì)導(dǎo)致個(gè)體在面對(duì)各類消極事件時(shí)產(chǎn)生各種心理問(wèn)題，主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁[14]。焦慮癥主要是指患者出現(xiàn)焦慮情緒為主要特征的各種疾病，臨床表現(xiàn)為無(wú)明確客觀對(duì)象的緊張擔(dān)心、坐立不安或是心悸、手抖、出汗、尿頻等植物神經(jīng)癥狀[15]。一方面，女性本身易于感情外露，較少掩飾自己的情緒，因此更容易出現(xiàn)焦慮抑郁，且程度嚴(yán)重[16-17]；另一方面，隨著年齡增加，心血管疾病在老年人中越來(lái)越普遍，而心血管疾病與焦慮抑郁的相關(guān)性已經(jīng)得到了證實(shí)[18-20]。以上因素與家庭和社會(huì)因素相互交雜，使老年女性的疾病體驗(yàn)更為復(fù)雜，更需要臨床醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)和心理疏導(dǎo)。

農(nóng)村老年女性患者容易患上嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，常年經(jīng)受慢性疼痛的困擾，加上長(zhǎng)期從事需要彎腰和負(fù)重的體力勞動(dòng)，腰椎間盤突出癥也隨之而來(lái)。更有研究指出，女性在經(jīng)歷月經(jīng)、妊娠、哺乳和絕經(jīng)后，一生將丟失骨總量的50%。而月經(jīng)初潮年齡越晚、生育次數(shù)越多、絕經(jīng)年齡越早，骨量丟失越多，患骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高[21]。因此，在為老年女性看病時(shí)，不僅要考慮到疾病本身的影響，還應(yīng)更注意患者的心理因素對(duì)其疾病體驗(yàn)造成的影響。

在農(nóng)村，老年女性的受教育程度較低[3]，她們的思想較為落后，且缺乏有效的心理指導(dǎo)，長(zhǎng)期以來(lái)易產(chǎn)生各種心理疾病[14]。很多時(shí)候患者并不知道原來(lái)自己的疾病連帶了各種心理變化。唐梅等[22]進(jìn)行的個(gè)案研究發(fā)現(xiàn)，從生理和心理上醫(yī)治焦慮患者，可以切斷疼痛-消極反應(yīng)-疼痛加重的惡性循環(huán)，達(dá)到消除或減輕疼痛的目的。因此，我們需要傾聽(tīng)患者的敘述，理解患者的壓力，助其排解抑郁情緒、正視疾病事實(shí)和生活現(xiàn)狀，促使其積極配合臨床治療。

然而，不可否認(rèn)的是，這些農(nóng)村老年女性的生理特點(diǎn)和由此引發(fā)的心理特點(diǎn)都是區(qū)別于男性而獨(dú)特存在的。雖然生理因素導(dǎo)致的健康性別差異是不可避免的，但心理方面的健康差異則同時(shí)受經(jīng)濟(jì)、教育、政策的影響[17]，是可以在一定程度上減輕的。因此，從個(gè)人層面上看，農(nóng)村老年女性個(gè)體在健康上的不平等是真實(shí)存在的。

3 家庭層面：儒家女性觀的影響

女性觀是指對(duì)女性的社會(huì)角色、品德、才學(xué)和歷史作用等一系列問(wèn)題的基本看法與觀點(diǎn)[23]。學(xué)界內(nèi)對(duì)儒家女性觀褒貶不一，但無(wú)可置疑的是，千百年來(lái)，中國(guó)的傳統(tǒng)等級(jí)制度及倫理綱常滲透于社會(huì)及家庭生活的各個(gè)方面，影響中國(guó)歷代女性人格的發(fā)展[24]。儒家文化下的女性以男性為軸心生活，從思想觀念到具體實(shí)踐，都處于依附地位，她們通過(guò)丈夫和兒子的社會(huì)地位和價(jià)值來(lái)衡量與體現(xiàn)女子即妻子與母親的功能和作用[25]。女性從家庭領(lǐng)域的家庭角色中獲得性別身份認(rèn)同[26]，因此受限于家庭，與社會(huì)相對(duì)隔絕。

對(duì)一位處于熟人社會(huì)的農(nóng)村老年女性來(lái)說(shuō)，其主要任務(wù)也是“相夫教子”。除了通過(guò)生兒育女實(shí)現(xiàn)其作為母親的價(jià)值，也要幫忙干農(nóng)活做家務(wù)，實(shí)現(xiàn)其作為妻子的價(jià)值。如果女性僅被看作一種工具而非目的，女性患者的“無(wú)用感”將被強(qiáng)化，她們也會(huì)因失去工具價(jià)值而自責(zé)；經(jīng)歷過(guò)老年喪子的患者，還會(huì)因此喪失作為母親的價(jià)值。這種雙重的價(jià)值危機(jī)，是傳統(tǒng)儒家的女性教化在家庭層面實(shí)現(xiàn)了女性的價(jià)值，卻使女性放棄了自我的主體意識(shí)的緣故[27]，這不僅僅是個(gè)人因素的影響，還有來(lái)自家庭互動(dòng)以及男女角色不平等所帶來(lái)的隱形壓力。

女性幸福與否，不以女性的感受為標(biāo)準(zhǔn)，而以女性的付出為標(biāo)準(zhǔn)。這種不把女性當(dāng)作具有價(jià)值的獨(dú)立個(gè)體、違背女性利益的陳舊觀念[28]，使得老年女性患者倍感壓力，極易在無(wú)形中將其轉(zhuǎn)化為軀體癥狀，如惡心、嘔吐、心悸等，進(jìn)一步加重疾病的疼痛與不適感。

由于女性老年人早期生命歷程的累積劣勢(shì)直接制約著老年時(shí)期的健康狀況，而女性老年人早期生命歷程諸多的累積劣勢(shì)是社會(huì)情境下社會(huì)結(jié)構(gòu)、文化、家庭、個(gè)人互動(dòng)的結(jié)果[29-30]。因此，老年農(nóng)村女性在家庭角色的不平等間接造成了其在健康上的不平等。

4 社會(huì)層面： 醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)與患者健康認(rèn)知力的缺陷

4.1 醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)的缺陷

女性老年人隨著年齡增加，身體機(jī)能衰退，各種疾病纏身，其健康服務(wù)需求遠(yuǎn)大于生命歷程其他階段，具有農(nóng)村、女性、老年人三重弱勢(shì)的農(nóng)村女性老年人在很大程度上沒(méi)有機(jī)會(huì)接觸公共資源，其健康保障狀況較男性更加需要關(guān)注[31-32]。這是因?yàn)椋紫?，在骨科，骨質(zhì)疏松的患病率以中老年女性較男性為高[33]，這不僅和圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后雌激素下降導(dǎo)致鈣量大量流失有關(guān)，還與鄉(xiāng)村城鎮(zhèn)里從事體力活為主的女性勞累過(guò)度有關(guān)[34]。其次，在生物醫(yī)學(xué)模式的影響下，醫(yī)生在疾病診療過(guò)程中較少對(duì)患者的社會(huì)和心理因素給予關(guān)注，使得醫(yī)療決策更趨向于父權(quán)主義，因此在溝通中常常出現(xiàn)醫(yī)生要求患者“聽(tīng)話”，而患者則努力爭(zhēng)奪話語(yǔ)權(quán)，想讓醫(yī)生聽(tīng)自己訴說(shuō)的現(xiàn)象。需要肯定的是，醫(yī)生群體中不乏溝通能力強(qiáng)、敘事能力強(qiáng)者，大多數(shù)醫(yī)生并不是難以判斷和考慮患者的心理狀態(tài)對(duì)疾病的影響，只是臨床醫(yī)生對(duì)患者的心理需求較少予以積極回應(yīng)，也較少考慮到患者的家庭角色對(duì)疾病的影響。故而，二者在一定程度上加劇了老年女性患者的健康不平等狀況。因此，對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，多加尊重患者的心理需求，加強(qiáng)醫(yī)者溝通、共情、傾聽(tīng)、回應(yīng)疾病敘事的能力都尤為重要。

4.2 患者健康認(rèn)知力的缺陷

健康認(rèn)知力(Health Literacy)，是指?jìng)€(gè)人為作出適當(dāng)健康決策，能獲取、處理和理解所需的基本健康信息和健康服務(wù)的程度。Don Nutbeam在2000年對(duì)“health literacy”(健康認(rèn)知力或健康素養(yǎng))的概念進(jìn)行擴(kuò)充，將之分為“functional health literacy”“interactive health literacy”“communicative health literacy”和“critical health literacy”；本文將“health literacy”譯為“健康認(rèn)知力”，將“communicative health literacy”譯為“健康認(rèn)知之溝通能力”[35-36]。有效的醫(yī)患溝通之實(shí)現(xiàn)不僅取決于醫(yī)生的敘事能力以及良好的溝通能力，還在很大程度上取決于患者的健康認(rèn)知之溝通能力(communicative health literacy)[37]。因文化水平與健康認(rèn)知力直接相關(guān)[38]，農(nóng)村老年女性健康意識(shí)的缺乏以及文化水平較低的狀況一定程度上影響了她們?cè)卺t(yī)患溝通中獲取、處理和理解醫(yī)療信息的能力。

首先，2010年全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)農(nóng)村老年女性人群受教育程度普遍偏低、健康狀況最差、勞動(dòng)參與率最高，且經(jīng)濟(jì)來(lái)源結(jié)構(gòu)較為單一[2-3]。其次，相關(guān)研究調(diào)查表明，文化程度低直接導(dǎo)致農(nóng)村老年婦女生活的政治參與程度、法律及維權(quán)意識(shí)和政治知曉度較低[31]，導(dǎo)致其社交空間局限于家庭內(nèi)，減少了社會(huì)公共生活的參與度，以至于對(duì)外界信息，尤其是醫(yī)療保健知識(shí)的了解受限且相對(duì)滯后。再者，女性偏低的受教育水平導(dǎo)致其職業(yè)的劣勢(shì)，進(jìn)而導(dǎo)致農(nóng)村婦女難以脫離農(nóng)業(yè)和家務(wù)勞動(dòng)，影響著她們的收入、家庭地位和各種社會(huì)福利，導(dǎo)致其晚年時(shí)期在經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、家庭方面的問(wèn)題更加突出[3]。

因此，教育的不平等從文化、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等各方面影響了女性的生命歷程，間接導(dǎo)致了農(nóng)村老年女性在健康上的不平等。醫(yī)生不僅僅要與疾病中的個(gè)體溝通，還不得不與患者生命歷程中的心理、文化、家庭、社會(huì)的個(gè)體溝通。這不僅與醫(yī)患的專業(yè)背景不同有關(guān)，也與患者的文化水平乃至健康認(rèn)知力有關(guān)——患者健康認(rèn)知之溝通能力的欠缺導(dǎo)致了低效的醫(yī)患溝通。

5 修正健康不平等之對(duì)策與建議

通過(guò)分析，本文希望臨床醫(yī)生能認(rèn)識(shí)并關(guān)注老年農(nóng)村女性存在的健康劣勢(shì)，建議臨床醫(yī)生盡可能站在患者的角度思考，了解患者的處境，傾聽(tīng)患者的疾病敘事，相應(yīng)地對(duì)患者的困惑和不安予以回應(yīng)；在此基礎(chǔ)上，建議臨床醫(yī)生對(duì)老年女性患者保有尊重與耐心，適當(dāng)?shù)亟o予她們安慰，特別是來(lái)自農(nóng)村地區(qū)的老年婦女——她們不僅在生理心理上承受了來(lái)自疾病的壓力，而且還背負(fù)了有別于男性的家庭、文化、歷史和社會(huì)壓力。再者，建議臨床醫(yī)務(wù)工作者在向患者解釋病情時(shí)，針對(duì)老年人，尤其是有較低健康認(rèn)知力的農(nóng)村老年女性，可以使用3D骨科溝通軟件[39]、照片故事[40]、書面文件，如小冊(cè)子、錄像、交互式多媒體程序以及個(gè)人輔助工具[41]等促進(jìn)溝通，輔助患者參與決策。

此外，本文希望女性，尤其是農(nóng)村老年女性可以認(rèn)識(shí)到健康劣勢(shì)在其生命歷程中的累積效應(yīng)，對(duì)自己未來(lái)及目前的生理心理狀態(tài)有明確的認(rèn)識(shí)，并學(xué)會(huì)積極應(yīng)對(duì)；同時(shí)，本文提倡女性在就診或住院期間勇于向醫(yī)生表達(dá)自己的想法、學(xué)會(huì)清楚地表明自己的診療意愿、努力在經(jīng)濟(jì)和精神上保持獨(dú)立，并主動(dòng)向醫(yī)生了解自身病情并主動(dòng)參與醫(yī)療決策，合理有效地行使醫(yī)療自主權(quán)。

最后，建議相關(guān)部門能通過(guò)健全及完善終身教育體系和老齡教育市場(chǎng)，鼓勵(lì)農(nóng)村老年女性積極參與老齡教育，尤其是有關(guān)疾病預(yù)防的健康知識(shí)普及教育，使其接受盡可能多的人文和科學(xué)教育，以提升自身文化水平和健康認(rèn)知力，促進(jìn)醫(yī)患良性互動(dòng)之實(shí)現(xiàn)。

(致謝：特別感謝“2016山西省高等學(xué)校優(yōu)秀青年學(xué)術(shù)帶頭人支持計(jì)劃”對(duì)本論文的資助！)