罕見病患者醫(yī)療保障的倫理思考*

孫宇航，王 萍

(哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150006，1154934075@qq.com)

1 罕見病與罕見病患者醫(yī)療保障概述

1.1 罕見病及孤兒藥概念

罕見病又稱孤兒病，是發(fā)病率極低且患者數(shù)量極少的疾病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準，罕見病是指患病人數(shù)占總?cè)丝?.65‰～1‰的疾病，盡管在國際層面對于罕見病尚未形成統(tǒng)一定義[1]，但一些國家根據(jù)國情實際，已對罕見病有明確定義標準，包括以病例數(shù)或/和以發(fā)病率定義等，而我國目前并沒有官方給出明確的定義。根據(jù)調(diào)查，全球的罕見病患者已超過2.5億，疾病數(shù)量約為7000種，占人類疾病總數(shù)的十分之一左右，約八成為遺傳性疾病，50%左右會在十歲以下的兒童時期發(fā)病。

“孤兒藥”，是指用于預(yù)防、診斷和治療罕見病或罕見癥狀的藥物[2]。由于該藥品受眾群體小、研發(fā)成本高，制藥企業(yè)對藥品研發(fā)重視程度低，因此被稱為“孤兒藥”。各國孤兒藥政策對孤兒藥的界定標準也不統(tǒng)一，大多采取流行病學和經(jīng)濟學雙重保準來界定孤兒藥，而我國對于孤兒藥尚無官方定義。

1.2 罕見病患者醫(yī)療保障內(nèi)涵

罕見病患者作為弱勢群體，其基本醫(yī)療權(quán)益的保護未能得到有關(guān)部門的重視，完善罕見病醫(yī)療保障體系，是維護患者基本生存權(quán)和健康權(quán)的必然要求，對于罕見病患者醫(yī)療保障相關(guān)問題的研究應(yīng)立足于將最大限度滿足社會最弱勢群體的基本需求作為醫(yī)療保障的底線。本文主要探討的罕見病患者面臨的醫(yī)療保障難題主要包括三個方面，一是罕見病診斷難、治療手段有限；二是罕見病患者在臨床試驗當中遇到的知情權(quán)、隱私權(quán)被忽視；三是醫(yī)療資源配置不均衡，孤兒藥藥品資源不足，可及性差的現(xiàn)狀。

1.3 完善罕見病患者醫(yī)療保障的意義

社會強勢群體占有各種社會資源相對多，其權(quán)利的自我實現(xiàn)能力較強，但弱勢群體如果不依靠外界幫助，難以維持正常生存。因此，維護弱勢群體的基本醫(yī)療保障權(quán)有利于優(yōu)化資源配置，是實現(xiàn)社會公平的重要內(nèi)容。對弱勢群體提供基本醫(yī)療服務(wù)、甚至給予傾斜式保護，是當今世界公認的價值理念。盡管面對疾病人人平等，但社會強勢群體可以控制更多的資源來抵御疾病侵入，而疾病風險將成為社會弱勢群體的致命打擊。因此，基本醫(yī)療保障權(quán)的實現(xiàn)對維護包括罕見病患者在內(nèi)的弱勢群體的健康有著更為深刻的社會價值。

2 罕見病患者醫(yī)療保障涉及的倫理原則

2.1 有利原則

對于罕見病患者而言，有利包括一切可能為完善其醫(yī)療保障的所有行動，有利原則在公共衛(wèi)生政策角度應(yīng)是罕見病患者醫(yī)療保障權(quán)益由國家政策加以維護；從醫(yī)療工作中的表現(xiàn)應(yīng)是醫(yī)務(wù)工作者在從事醫(yī)療診療活動時以患者利益為出發(fā)點，維護患者的生命健康，不使患者的身心受到損傷。

對于罕見病患者而言，其醫(yī)療保障權(quán)益實現(xiàn)的第一步即為病情的診斷精確，醫(yī)療診斷活動的準確性是為后續(xù)開展治療活動的基礎(chǔ)，也是保障罕見病患者醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)。然而，由于缺乏與罕見疾病相關(guān)的臨床和流行病學資料且大多數(shù)罕見疾病的檢測方法都比較復(fù)雜，大部分醫(yī)院無法進行檢測，同時有相當一部分醫(yī)生僅僅是聽說過罕見病，對相關(guān)專業(yè)知識的了解有限，因此我國罕見病的診治水平十分薄弱。根據(jù)學者李瑩的研究，中國近一半的罕見患者曾經(jīng)被誤診，《消除罕見病患兒診斷壁壘調(diào)查結(jié)果和建議報告》顯示，罕見病患兒在全球的平均確診時間高達五年，在戈謝病患者長期生存狀況調(diào)查中顯示，一半以上的患者曾被誤診過，而肝豆狀核變性疾病的誤診率高達70%，由于容易被誤診，患者往往需要更多時間才能獲得更明確的診斷，目前已知的罕見病患者最長的確診時間為33年。除了誤診之外，缺乏有效的治療手段也是罕見病患者在醫(yī)療保障中遭遇的又一困境，八成以上的罕見病屬于遺傳性疾病，而遺傳性疾病大多缺乏有效的治療手段[3]，即便是極少數(shù)能夠治療的疾病也只是減輕病痛、延緩疾病進展，無法實現(xiàn)根本治愈。目前全世界已知的罕見病約為7000種，這其中能夠有藥物治療的不足十分之一，能夠完全治愈的尚且沒有。

2.2 尊重原則

尊重就是要尊重患者的自主性，患者有自主選擇權(quán)和決定權(quán)，同時醫(yī)療工作者要尊重患者的人格和尊嚴。自主選擇權(quán)和決定權(quán)是患者有權(quán)按照自己的意愿從事活動，患者的肉體和精神都不被外界所限制，醫(yī)務(wù)人員要尊重患者及其作出的理性決定。而作為醫(yī)務(wù)工作者在從事醫(yī)療相關(guān)活動時要維護患者的人格尊嚴，要讓患者享有充分的知情同意權(quán)并自覺維護患者的隱私權(quán)，在臨床試驗中，不能因為罕見病患者的生理和心理弱勢就忽視其知情同意權(quán)以及隱私權(quán)。

由于90%的罕見病屬于無藥可醫(yī)的狀態(tài)，患者長期飽受身體的折磨，而參與臨床試驗恰好可以緩解甚至改善患者的癥狀，因此，大多數(shù)罕見病患者對作為受試者參與到孤兒藥臨床試驗中心向往之。但是，臨床試驗中存在一些包括可能侵犯罕見病患者知情同意權(quán)以及隱私權(quán)的不當行為引起了我們的思考，由于75%的罕見疾病患者是10歲以下的兒童[4]，而兒童在自我認知以及判斷和表達方面還不夠成熟，因此常常無法有效理解臨床試驗的各類信息并正確評估風險與獲益，作為生理性弱勢人群，他們往往因為無法自主參與知情同意的過程，不能充分表達自己的真實情感，罕見病患者作為弱勢群體，在經(jīng)濟實力及社會地位等方面的弱勢導致其在臨床試驗中往往會比普通人更容易誘導和支配，因此被臨床試驗傷害的風險也更高[5]。不但如此，患者隱私權(quán)也常常難以得到保障，由于罕見病大多屬于遺傳性質(zhì)疾病，并且與患者的種族、地域等因素密切相關(guān)，因此研究結(jié)果的公開常常會導致患者及其家屬甚至是一個群體的隱私被泄露，甚至導致某個群體被標簽化，雖然目前關(guān)于臨床試驗，我國有相關(guān)的倫理法規(guī)對保護參與臨床試驗的弱勢群體進行了必要的規(guī)定，但是這些規(guī)定也只是原則性質(zhì)的框架性規(guī)定，缺乏具體的操作細則和監(jiān)督程序，實踐中常被有意或無意地忽視，未能真正對罕見病患者知情同意權(quán)和隱私權(quán)加以保護。

2.3 公正原則

醫(yī)療資源的公正分配是每一位社會成員都能平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生資源使用權(quán)的保障。在醫(yī)療實踐中，公正不僅停留在形式方面，更強調(diào)公正的內(nèi)容。公正并不是指每個人獲得的醫(yī)療資源完全相同，而是根據(jù)每個群體的需要的醫(yī)療資源都能公平獲取，是每個人都能夠有平等的機會享受醫(yī)療資源。罕見病患者醫(yī)療保障領(lǐng)域的公正原則應(yīng)為能夠與常見病患者擁有平等獲得醫(yī)療資源的機會，罕見病患者能夠在醫(yī)療資源的配置方面與常見病患者平等，如與常見患者享受到平等的藥品可及性，對于罕見病患者而言，不可以因為患者的身體異常而歧視對待。當涉及醫(yī)療資源在罕見病患者中的公正分配時，公正原則就要保證罕見病患者區(qū)域之間享受的醫(yī)療資源基本相同，每個人都能夠獲得平等醫(yī)療服務(wù)。

另外，就同一種罕見病而言，區(qū)域之間的醫(yī)療保障政策差異是公平原則未得到實現(xiàn)另一個重要原因，以戈謝病為例，每年該病的治療藥物“思而贊”藥費約需200萬元，青島戈謝病家庭最終支付費用為1萬～2萬元，上海戈謝病患者醫(yī)保報銷比例為50%，其中上海戶籍患者的藥物報銷比例為可達80%；浙江戈謝病患者綜合報銷率達到80%以上[6]；寧夏可以報銷的醫(yī)療費用約為85%；在昆明，戈謝病患者每年可得到報銷的特殊藥品費約60萬元。除了幾個典型省份有較為特別的報銷制度以外，其余省份均未采取特別的報銷措施。由此我們可以看出，同為戈謝病患者，不同區(qū)域之間的醫(yī)療制度差異導致不公平的現(xiàn)象極為突出。

3 罕見病患者醫(yī)療保障的倫理思考

3.1 遵循有利原則維護罕見病患者權(quán)益

3.1.1 敦促專項立法出臺

因為罕見病患者醫(yī)療保障體系尚不完善，建議可先通過專項立法形式規(guī)范罕見病定義及認定標準，這是當前保障患者基本醫(yī)療權(quán)益的首要前提。我國的相關(guān)立法可以借鑒對于罕見病的醫(yī)療保障水平處于世界領(lǐng)先地位的發(fā)達國家，但是由于我國的現(xiàn)實國情，法律體系自身還存在困境以及我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的制約，使我國在立法時要考量包括醫(yī)療水平、藥品管理以及衛(wèi)生籌措支付能力等在內(nèi)的因素，建立與我國現(xiàn)實特點相適應(yīng)的罕見病醫(yī)療保障法律體系。

3.1.2 提高罕見病診療水平

提高罕見病的診斷精準程度和治療水平是有利原則在罕見病患者醫(yī)療保障方面的表現(xiàn)形式之一。對此，可以建立衛(wèi)健委組織建立罕見病協(xié)作網(wǎng)的基礎(chǔ)上，充分運用各地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，對罕見病患者癥狀進行分析和共享，同時對醫(yī)療工作者加以培訓，提高正確性。目前，我國在罕見病治療領(lǐng)域還與國際存在較大差距，罕見病專業(yè)救治中心較少，大部分是大型三甲醫(yī)院的某個科室，對此，對國際疾病編碼中的罕見病編碼進行充分學習，以提高對疑似癥狀的準確辨識，還可以通過與國際相關(guān)組織建立合作，為醫(yī)務(wù)人員進行培訓，提高其診斷及規(guī)范化治療水平，建議建立罕見病專業(yè)救治中心，組建專業(yè)治療團隊，為患者提供專業(yè)、有針對性的治療方案。此外，為提高罕見病的治療水平，政府和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)大力鼓勵罕見病科研，為罕見病精準醫(yī)學研究給予經(jīng)費資助并嘗試通過榮譽獎勵的方式推動該領(lǐng)域的科研發(fā)展。

3.2 貫徹尊重原則保護臨床受試者權(quán)利

臨床試驗的效果本身存在著不確定性和高風險性，然而，不能單純?yōu)榱吮Ｗo受試者的權(quán)益而影響臨床試驗研究的進程，也不可以片面追求研究結(jié)果而損害受試者的權(quán)益[7]。提高研究人員的患者信息保護意識，充分尊重并保護患者知情同意權(quán)和隱私權(quán)，在尊重原則基礎(chǔ)上獲取和使用人類遺傳資源。臨床試驗中，研究人員獲得知情同意之前必須使受試者充分知情，尊重受試者的自主選擇權(quán)，遵循自愿原則使罕見病患者參與到臨床試驗當中；對8周歲以下無知情同意能力兒童，必須提前征求該受試者的法定代理人的意見完成知情同意[8]。在對科學研究成果公布時，涉及患者及家庭隱私的內(nèi)容，要避免結(jié)果的公布損害相關(guān)人群的利益，數(shù)據(jù)的分析及結(jié)果的公開必須要征求受試者的統(tǒng)一，可以嘗試采用以化名、匿名等形式消除有關(guān)身份信息與遺傳隱私信息之間的聯(lián)系，防止被有經(jīng)濟利害關(guān)系的第三方利用，避免造成不必要的傷害和隱私的泄露對相關(guān)主體造成不良影響。

3.3 踐行公正原則推進醫(yī)療資源合理配置

在醫(yī)療資源的配置方面，需要公平原則來解決罕見病患者與常見病患者之間的不平等問題，在醫(yī)療資源的享有層面來講，公民有權(quán)利平等地享有基本醫(yī)療保障。醫(yī)學倫理中公正原則的實現(xiàn)，有賴于公平公正的醫(yī)療體制保障。

提高孤兒藥的可及性以縮小罕見病患者與常見病患者之間在醫(yī)療資源獲取上的差距，是實現(xiàn)公平原則的重要手段。應(yīng)鼓勵孤兒藥企業(yè)積極研發(fā)治療藥物，政府可以采取以財政支持與費用減免并行方式為主，輔之以必要的政策支持[9]。財政支持包括為孤兒藥制藥企業(yè)提供開發(fā)補助，費用減免包括對孤兒藥企業(yè)給予稅收減免等優(yōu)惠，降低企業(yè)生產(chǎn)成本，刺激生產(chǎn)動力。政策層面，對于孤兒藥的申請認定審批環(huán)節(jié)可以提供快速審批綠色通道，吸引制藥企業(yè)加入孤兒藥研發(fā)當中，提高孤兒藥可及性[10]。另外，設(shè)立孤兒藥市場獨占許可使用權(quán)也是十分必要的，這是企業(yè)能夠回收生產(chǎn)研發(fā)成本和提高經(jīng)濟效益的保證，在政策的規(guī)定下設(shè)立一定期限，在該期限內(nèi)，其他藥品企業(yè)不可以生產(chǎn)同種要素的同種藥品[11]。

除了一些省份有較為完善的罕見病患者醫(yī)療保險體系之外，當前我國大部分省份和地區(qū)還未將罕見病患者置于完善的醫(yī)療保險保障之下，這就導致同一種疾病在不同地區(qū)獲得的醫(yī)療保障差異巨大，因此，為了實現(xiàn)區(qū)域之間的平衡，必然需要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險標準。建議在全國范圍推行根據(jù)罕見疾病種類報銷制度，可以率先將在全國發(fā)病率和患病人數(shù)較多的罕見病及治療藥物納入罕見病專門醫(yī)保報銷名錄當中，全國各省份均適用，但同時也考慮各省份現(xiàn)狀，允許各省給予不同程度的政府專門醫(yī)療救助和特殊藥品或輔助器具費用補貼。