醫(yī)學(xué)人本論：醫(yī)患和諧的倫理之根
——兼論“醫(yī)生也是人”

孫福川

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150081，fuchuansun@sina.com )

古今中外，醫(yī)者一直都被人們視為生命和健康的守護(hù)神。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的進(jìn)程中，我國醫(yī)界曾發(fā)出過自己的吶喊：“醫(yī)生也是人！”現(xiàn)在看來，這是來自實(shí)踐的振聾發(fā)聵的一種職業(yè)呼喚，也是值得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界加以研究的一個(gè)重大課題。它不僅關(guān)系到甚至決定著我國當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論的創(chuàng)新，而且關(guān)系到乃至決定著現(xiàn)實(shí)中和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。因?yàn)椋t(yī)者是醫(yī)學(xué)實(shí)踐尤其是醫(yī)德生活的第一主體、醫(yī)患關(guān)系的主角，而且“醫(yī)者是什么人”與“醫(yī)者應(yīng)該是什么樣的人”(從本質(zhì)上說，簡而言之，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的就是醫(yī)者應(yīng)該是什么樣的人、醫(yī)者做什么才是正當(dāng)?shù)?密切相關(guān)，所以，“醫(yī)生也是人”的命題不僅否定了以往人們對醫(yī)者職業(yè)角色的不當(dāng)定位或錯(cuò)誤附加，更應(yīng)該成為新型醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)者角色重新定位的反思和探索，從而成為我國當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建構(gòu)的第一命題。但遺憾的是，國內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界多年來一直鐘情于移植歐美生命倫理學(xué)，或滿足于就事論事的對策研究，而對基于問題意識的高層次就事論理的研究卻反應(yīng)寥寥，所以，迄今也未能對“醫(yī)生也是人”這一包含著醫(yī)學(xué)倫理根本理念及其豐富內(nèi)涵的命題給出應(yīng)有的理論回應(yīng)和解讀，更遑論能夠指導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)人員積極應(yīng)對和諧醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理指南！

筆者關(guān)注此課題并進(jìn)行初步研究始于20世紀(jì)90年代初，當(dāng)時(shí)，曾對“患者是上帝”這一流行口號加以反思和批評，并以《給“患者是上帝”退退燒》為題，撰文在《健康報(bào)》發(fā)表。其基本觀點(diǎn)是：無論醫(yī)者還是患者，誰也不是上帝，誰也不應(yīng)該爭當(dāng)上帝；“患者是上帝”的提法是對醫(yī)患交往角色的扭曲和誤導(dǎo)，雙方理應(yīng)平等相處，同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)者應(yīng)該善待患者。進(jìn)入21世紀(jì)之后，基于解決SARS流行等健康、社會(huì)問題，國家決策層提出“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀并將人權(quán)入憲，以此糾正社會(huì)上泛濫已久的只見物不見人、唯GDP馬首是瞻的片面發(fā)展模式。以此為依據(jù)和指導(dǎo)，筆者基于我國第一輪醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)的研究提出了醫(yī)學(xué)人本論的新概念，并將其列為醫(yī)德本位論三論(醫(yī)學(xué)人本論、醫(yī)學(xué)功利論、醫(yī)學(xué)公正論)之首，作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論體系中的核心理論加以初步討論；在后來的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)劃教材和醫(yī)學(xué)職業(yè)精神建設(shè)的系統(tǒng)研究中，醫(yī)學(xué)人本論思想逐步得以豐富和充實(shí)[1]。本文現(xiàn)就醫(yī)學(xué)人本論與構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系之間的根本倫理問題進(jìn)行探討。

1 醫(yī)學(xué)去人化是醫(yī)患倫理的根本隱患

改革開放以來，我國醫(yī)學(xué)發(fā)展速度驚人，成就舉世矚目。但同整個(gè)社會(huì)轉(zhuǎn)型一樣，伴隨其產(chǎn)生的種種負(fù)面效應(yīng)同樣不可忽視。其中，醫(yī)學(xué)去人化就是有目共睹、亟待解決的一大問題。所謂醫(yī)學(xué)去人化，就是指在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中主體人(主要是醫(yī)患關(guān)系中的患者和醫(yī)者)被一些醫(yī)學(xué)或非醫(yī)學(xué)因素所障蔽甚至異化的職業(yè)現(xiàn)象。毋庸諱言，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具有多元價(jià)值，即科學(xué)價(jià)值、倫理價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值、審美價(jià)值等，但核心是基于科學(xué)價(jià)值的倫理價(jià)值。去人化的醫(yī)學(xué)之基本特征是技術(shù)與人文分裂中出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)價(jià)值去倫理化，重術(shù)、重病、重物、重錢，不重人，在不得不重視人的時(shí)候，人充其量也只是被視為術(shù)的載體或包裝，乃至增加物與錢的手段。其最典型的表現(xiàn)形式就是把患者當(dāng)作錢口袋，把醫(yī)者當(dāng)作經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收的有價(jià)之手；最普遍的表現(xiàn)形式就是錢不到位便可理直氣壯地謝絕向患者提供診治服務(wù)；最恐怖的極端表現(xiàn)形式就是膽大妄為地將找不到家屬、無錢醫(yī)治的住院患者棄置荒野，例如20世紀(jì)90年代一些醫(yī)院就曾因此而屢被曝光[2]。醫(yī)乃人學(xué)，醫(yī)乃仁術(shù)。醫(yī)學(xué)為人而生，醫(yī)者無仁不立——這是醫(yī)學(xué)亙古不變的本質(zhì)和規(guī)律！因而，漠視人、丟掉人的醫(yī)學(xué)無疑是最可怕的“醫(yī)學(xué)”！對此觀點(diǎn)，人們幾乎沒什么爭議。多年來，學(xué)界和社會(huì)公眾一而再再而三地研究和呼吁回歸人性化醫(yī)學(xué)服務(wù)、轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式、進(jìn)行醫(yī)學(xué)大整合、醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)臨床等，實(shí)質(zhì)上就是針對這一問題而連續(xù)做出的強(qiáng)烈反應(yīng)。顯而易見的是，之所以提出這些問題，是因?yàn)榇嬖谥粋€(gè)共同的前提或預(yù)設(shè)，即不同程度的醫(yī)學(xué)去人化現(xiàn)象，而這個(gè)前提或預(yù)設(shè)恰恰就是現(xiàn)實(shí)中實(shí)際發(fā)生著的真實(shí)事情，而非理論研究所做出的假設(shè)或假定條件。

去人化的醫(yī)學(xué)一旦流行，便催生出相應(yīng)的醫(yī)學(xué)觀，而去人化的醫(yī)學(xué)觀一旦成為業(yè)界的實(shí)際主宰觀念，醫(yī)者執(zhí)業(yè)角色的普遍異化便不可避免、難以收拾了。這為我國當(dāng)代醫(yī)患倫理埋下了巨大隱患。因此，要全面、徹底地解決醫(yī)患關(guān)系緊張的問題，就必須找到去人化醫(yī)學(xué)觀的病因，做到既治標(biāo)，更治本。

首先，去人化的醫(yī)學(xué)觀之所以產(chǎn)生并形成氣候，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)自身的片面發(fā)展使然，即基于科學(xué)技術(shù)因素飛躍發(fā)展而產(chǎn)生的技術(shù)至上性濫觴的產(chǎn)物。這是世界性的問題甚至難題。對此，美國醫(yī)學(xué)家劉易斯·托馬斯在《最年輕的科學(xué)——一個(gè)醫(yī)學(xué)觀察者的手記》一書中將這種現(xiàn)象概括為“醫(yī)學(xué)的非人化”[3]，未來學(xué)家約翰·奈斯比特在《大趨勢——改變我們生活的十個(gè)新方向》一書中將這種現(xiàn)象描述為醫(yī)學(xué)服務(wù)的“高技術(shù)、低感情”[4]。我國學(xué)者則多用醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)至上主義來指稱這種現(xiàn)象。為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的這種發(fā)展勢頭所裹挾，醫(yī)者往往只關(guān)注脫離整體患者的器官、病灶、細(xì)胞、分子等構(gòu)成物，久而久之便形成了只重病不重人、只看病不見人的醫(yī)學(xué)觀，即技術(shù)層面的去人化醫(yī)學(xué)觀；更有甚者，由于有越來越多的醫(yī)學(xué)高新技術(shù)手段可以依賴，醫(yī)者整合于臨床思維之中的職業(yè)良知與責(zé)任感等也漸趨淡化，這種去倫理的醫(yī)學(xué)觀標(biāo)志著去人化醫(yī)學(xué)觀發(fā)展到了極致，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)服務(wù)走向異化。在此種大背景下，醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的誘人神話與昂貴費(fèi)用便輕而易舉地顛覆了以往那種溫情脈脈的醫(yī)患關(guān)系，卻給建構(gòu)新型和諧醫(yī)患關(guān)系造成了空前的困境。

其次，資本進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并逐漸掌控了其發(fā)展取向，以醫(yī)學(xué)資本化為特征的社會(huì)層面的去人化醫(yī)學(xué)觀漸趨成勢，從而使去人化的醫(yī)學(xué)觀大行其道、惡性增殖、難以逆轉(zhuǎn)。在我國，由于種種原因，醫(yī)改一度無奈地選擇市場化取向并機(jī)械照搬企業(yè)改革方法，政府的有形之手似有非有，強(qiáng)大的市場無形之手為醫(yī)學(xué)資本化洞開了大門，即使是非營利性的公立醫(yī)院，也被“以藥養(yǎng)醫(yī)”等錯(cuò)誤補(bǔ)償機(jī)制迫使著不得不千方百計(jì)地去走盈利之路，把手伸向患者的腰包。直至今日，多年來形成的醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收、醫(yī)學(xué)GDP考核等實(shí)際管理機(jī)制不僅危害甚烈、慣性巨大，而且仍在通過誘導(dǎo)醫(yī)者不當(dāng)牟利，強(qiáng)化著去人化的醫(yī)學(xué)觀，從而使其繼續(xù)左右著醫(yī)患雙方的利益博弈，不斷加劇著醫(yī)患關(guān)系的惡化。

需要強(qiáng)調(diào)的是，在我國社會(huì)轉(zhuǎn)型的過程中，這種醫(yī)學(xué)資本化的影響與技術(shù)主義膨脹的作用相互疊加在一起的態(tài)勢，使得去人化和去仁化的醫(yī)學(xué)觀如同烈性傳染病一樣悄悄然卻異常迅速地蔓延開來，成為對我國醫(yī)患關(guān)系由傳統(tǒng)父子模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦推降群椭C模式的一大禍患。雖然2009年啟動(dòng)的新醫(yī)改明確提出醫(yī)療保健服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品、公立醫(yī)院回歸公益性等原則和理念，但是針對上述病因的一系列治本舉措一時(shí)難以到位，因此，對植根于去人化醫(yī)學(xué)觀土壤的以信任危機(jī)為核心的緊張醫(yī)患關(guān)系，目前還做不到釜底抽薪式的徹底解決。

2 醫(yī)方商人化是醫(yī)患倫理的直接禍患

醫(yī)方包括醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)與其從業(yè)者。商人化現(xiàn)象的主體既有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，也有其從業(yè)者，兩者糾纏在一起，難解難分。限于篇幅，這里只討論醫(yī)者商人化現(xiàn)象。

在我國當(dāng)代醫(yī)界，“醫(yī)生也是人”是一個(gè)劃時(shí)代的重大命題。它是對逐漸展開的國內(nèi)醫(yī)改的一個(gè)回應(yīng)，是對醫(yī)學(xué)技術(shù)至上主義聯(lián)合醫(yī)學(xué)資本化挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)職業(yè)角色的一個(gè)回應(yīng)。從學(xué)術(shù)研究上講，其問世的確切時(shí)間、究竟出自何人之口等具體問題均待進(jìn)一步考察，但其出現(xiàn)的大背景無疑是清楚的——依據(jù)對自身觀察的回顧。筆者的結(jié)論是：作為一種群體心態(tài)，這個(gè)命題對醫(yī)者安身立命產(chǎn)生廣泛影響的時(shí)間當(dāng)始于20世紀(jì)90年代前后；彼時(shí)，在我國第一輪醫(yī)改啟動(dòng)之后，在經(jīng)濟(jì)改革由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)走向市場經(jīng)濟(jì)的大背景下，由于國家財(cái)力有限，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)資金投入嚴(yán)重不足，政府只能給足政策，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)照搬企業(yè)改革方法，鼓勵(lì)走市場化、商業(yè)化道路，一時(shí)間，資金加技術(shù)的發(fā)展模式造成了硬件醫(yī)學(xué)的空前繁榮，可是醫(yī)德等規(guī)制手段卻仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的老套路，這就使得一線醫(yī)務(wù)人員走進(jìn)了頭與腳不協(xié)調(diào)、知與行難統(tǒng)一的困境，所以他們便針對明顯已不合時(shí)宜的一些醫(yī)德規(guī)范提出了尖銳質(zhì)疑和嶄新要求——一言以蔽之，將白衣天使的角色回歸到人的角色！如果僅就醫(yī)者從烏托邦中自我解放出來，回歸到真實(shí)的世俗社會(huì)而言，提出這一命題無疑是一大進(jìn)步，但問題是“醫(yī)生也是人”的訴求及其表述并不那么簡單！

麻煩在于，迄今為止，人對自身的認(rèn)識凸顯出人類理性的窘迫——“人”似乎是無人不懂、無人不用但卻是最難加以科學(xué)界定和準(zhǔn)確理解的概念，而且，“醫(yī)生也是人”實(shí)際上也是有多種意指的，在表達(dá)著醫(yī)方的多元訴求。實(shí)事求是的分析表明：在社會(huì)生活中，作為醫(yī)者的人既是社會(huì)人，也是職業(yè)人，還是家庭人；在職業(yè)生活中，既是專業(yè)技術(shù)人，也是理性經(jīng)濟(jì)人，還是醫(yī)學(xué)倫理人、法律人等，總之是“合金人”。以往，如同前述“患者是上帝”的口號一樣，把醫(yī)務(wù)人員譽(yù)為“白衣天使”，是對其倫理人屬性加以片面化、絕對化與神話化的結(jié)果。這些提法僅作為宣傳口號，其作用似乎還不能完全否定，但要作為指導(dǎo)實(shí)踐的學(xué)理，則肯定是站不住腳的！事實(shí)上，這種時(shí)髦提法也早已被各方廢棄不用了，等于是實(shí)踐已將其證偽。然而，如果“醫(yī)生也是人”這一命題意在否定“醫(yī)務(wù)人員是白衣天使”的不當(dāng)提法，試圖重新給醫(yī)者職業(yè)人格做準(zhǔn)確的定位，那么，接下來就應(yīng)揭示出這種“合金人格”的本質(zhì)所在及其合理構(gòu)成，例如醫(yī)者本質(zhì)上應(yīng)該是職業(yè)人還是一般社會(huì)人、醫(yī)者的合金人格中究竟誰(目前來看，主要者有二即理性經(jīng)濟(jì)人和醫(yī)學(xué)倫理人)應(yīng)該成為主導(dǎo)者？遺憾的是，在醫(yī)者職業(yè)人格的這種嬗變中，對“醫(yī)生也是人”的學(xué)理回應(yīng)嚴(yán)重滯后，迄今仍停留在簡單否定對方的價(jià)值層級上，未能進(jìn)入否定之否定的境界，所以，它還不能準(zhǔn)確、清晰地回答醫(yī)者到底應(yīng)該是什么樣的人這一根本性的學(xué)理問題。

實(shí)際上，“醫(yī)生也是人”是一個(gè)包容性極強(qiáng)、覆蓋面極大的命題，既有對以往職業(yè)角色不當(dāng)定位的積極反思，還有對醫(yī)者個(gè)人物質(zhì)利益的強(qiáng)烈欲求，似乎也不乏對降低職業(yè)責(zé)任的自我辯護(hù)；既是實(shí)然的陳述，也是應(yīng)然的追求……所以，就價(jià)值性質(zhì)而言，“醫(yī)生也是人”既包含積極的價(jià)值取向，即將醫(yī)學(xué)職業(yè)人格由烏托邦空想轉(zhuǎn)向現(xiàn)實(shí)生活世界，由純粹理想化轉(zhuǎn)向?qū)嵤虑笫牵煌瑫r(shí)，也包含消極的價(jià)值取向，即由一個(gè)極端跳向另一個(gè)極端，絕對排斥理想，絕對否定崇高，將醫(yī)學(xué)職業(yè)世俗化甚至庸俗化，其典型表現(xiàn)是：醫(yī)患關(guān)系被經(jīng)濟(jì)化、市場化，那只無形的手將醫(yī)者(甚至醫(yī)者將自己)當(dāng)作商人來處理醫(yī)學(xué)問題。在“醫(yī)生也是人”向消極價(jià)值取向轉(zhuǎn)化的過程中，醫(yī)改的市場神話起了決定的作用——伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革市場化的腳步，自由市場理論的前提和預(yù)設(shè)，即理性經(jīng)濟(jì)人的功利論思想堂而皇之地跟進(jìn)，而我們國內(nèi)關(guān)于“醫(yī)生也是人”的理性思考根本無法與之對抗，所以，中國化的理性經(jīng)濟(jì)人思想迅即擊潰了作為醫(yī)者職業(yè)理想的職業(yè)精神，解構(gòu)了不知多少年才養(yǎng)成的職業(yè)倫理人格；麻煩的是，由于醫(yī)學(xué)服務(wù)專業(yè)性極強(qiáng)、醫(yī)者在醫(yī)患關(guān)系中話語權(quán)極大等，加之倫理、法律等規(guī)制手段的作用一度極其有限，一些從業(yè)者不僅沒有被打造成以職業(yè)倫理為底色的“合金人格”，反而漸漸地連理性經(jīng)濟(jì)人的底線都失守了，變成了純粹的甚至是不擇手段的醫(yī)學(xué)商人。近些年來，一些公立醫(yī)院的院長、副院長、科主任等接二連三地跌倒在金錢面前，就是這種職業(yè)人格商人化造成的悲劇。要知道，他們并非一當(dāng)上醫(yī)生就都貪婪，反倒是有很多人原本還是業(yè)界的佼佼者！事實(shí)上，歐美等醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家也無不面臨著這樣的危機(jī)，但是學(xué)者及其思想的不缺席，使得積極應(yīng)對這種危機(jī)不存在明顯的短板，法治、信仰、自律(在醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目中公開申明是否有利益沖突之類)等作用均借此得以發(fā)揮。例如，20世紀(jì)中期，美國思想家羅爾斯提出了正義論思想[5]，雖然并未從思想譜系上割斷與功利論的聯(lián)系，但他汲取了康德“人是目的”的人本論思想，建立了“人的自由”第一原則，用以克服基于理性經(jīng)濟(jì)人預(yù)設(shè)的功利論的致命性弊端，成為20世紀(jì)中后期公正進(jìn)入生命倫理頂級準(zhǔn)則層次(三原則或四原則之一)的理論根據(jù)。

總之，由于技術(shù)至上化與醫(yī)學(xué)資本化強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，其作用一度過于巨大，再加之去人化醫(yī)學(xué)觀的泛濫，“醫(yī)生也是人”所包含的積極價(jià)值取向步履維艱，而其消極價(jià)值取向則假以各種形式的職業(yè)潛規(guī)則大行其道，日甚一日地滲透于并腐蝕著還在嬗變中的醫(yī)患關(guān)系[6]。由此可見，基于資本醫(yī)學(xué)之上的醫(yī)學(xué)職業(yè)人格理性經(jīng)濟(jì)人化甚至商人化是構(gòu)建新型和諧醫(yī)患關(guān)系的直接禍患。要消除這一禍患，則必須從厘清“醫(yī)生也是人”的學(xué)理問題入手，而做到這一點(diǎn)，則需要醫(yī)學(xué)人本論的成熟和引領(lǐng)。

3 醫(yī)學(xué)人本論的成熟與踐行是醫(yī)患和諧的倫理之根

就一定意義而言，“醫(yī)乃仁術(shù)”的經(jīng)典概括表明：一部醫(yī)學(xué)史就是一部醫(yī)學(xué)人本思想成長及其塑造、完善醫(yī)患關(guān)系的歷史。而去人化與去仁化的醫(yī)學(xué)觀對醫(yī)患關(guān)系顛覆性的破壞，則進(jìn)一步反證了醫(yī)學(xué)人本論是生成新型和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理之根。但顯而易見的是，簡單地回到“醫(yī)乃仁術(shù)”這種樸素的醫(yī)學(xué)人本理念故園，或僅僅停留于“以人為本”的口號宣傳層次，還遠(yuǎn)不能使這種倫理之根產(chǎn)生活力；新型和諧醫(yī)患關(guān)系要開花結(jié)果，尚需醫(yī)學(xué)人本論的成熟及其踐行。

3.1 醫(yī)學(xué)人本論走向成熟的基本標(biāo)志

醫(yī)學(xué)人本論是否走向成熟，可以用兩類基本標(biāo)志即內(nèi)在標(biāo)志和外在標(biāo)志加以衡量。

首先，醫(yī)學(xué)人本論走向成熟的內(nèi)在標(biāo)志主要有：自身觀念性成果由感性、零零碎碎的樣態(tài)形成理論化、系統(tǒng)化的學(xué)說，其闡釋功能與指導(dǎo)功能精準(zhǔn)、全面且能走進(jìn)人心——它能令人口服心服地相信，在醫(yī)學(xué)事業(yè)中，人是絕對目的，術(shù)、物、錢等是絕對手段，即人是純粹目的論；在醫(yī)學(xué)人際關(guān)系中，人首先是目的，其次才是手段，即人是目的與手段的統(tǒng)一論；在醫(yī)患關(guān)系中，患者生命健康利益居首位，醫(yī)者在服務(wù)患者的實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)自身正當(dāng)利益，而只要這種利益是正當(dāng)?shù)?，就不容許隨意否定或侵犯，雙方地位平等(對現(xiàn)在比較流行的說法“患者是弱勢群體”也需正確對待。一般而言，患者在醫(yī)學(xué)知識、信息、話語權(quán)等方面的確處于弱勢地位，但醫(yī)者不應(yīng)該將其視為低己一等，反而更應(yīng)該尊重患者，而不是去爭什么弱勢地位之道德高地和輿論勝券；同時(shí)，患者也不應(yīng)該以弱者為由逞強(qiáng)好勝、隨心所欲)，應(yīng)和諧交往，實(shí)現(xiàn)利益共贏，即患者利益與醫(yī)者利益的統(tǒng)一論；在人與病的關(guān)系中，對處于醫(yī)療保健服務(wù)對象地位的人(患者和健康人)，首先將其視為活生生的人，其次才是生命機(jī)體及其組成的系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、分子、基因等，即完整的人與其所患疾病或健康問題的統(tǒng)一論；在提供醫(yī)療保健服務(wù)的系統(tǒng)中，醫(yī)者首先是其建設(shè)和完善的主人，其次才是管理對象，即醫(yī)者是管理主人與管理對象的統(tǒng)一論；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制的實(shí)際運(yùn)行中，首先發(fā)揮醫(yī)者管理主體的積極作用，其次才是行政管理機(jī)構(gòu)、職業(yè)行為規(guī)范等作用，即管理倫理之他律與自律的統(tǒng)一論……其中，核心標(biāo)志是能夠提供正確解釋患者與醫(yī)者“雙為本”之相互關(guān)系的思想——雙方社會(huì)地位平等，首先均為目的其次才是手段，患者生命健康利益優(yōu)先，從而幫助人們正確認(rèn)識和處理這種關(guān)系。目前，成熟的醫(yī)學(xué)人本論必須勝任這樣一個(gè)使命：引領(lǐng)醫(yī)患雙方從任由經(jīng)濟(jì)資本、知識資本、話語資本自由博弈的陰影中走出來，但絕非去重溫那種“醫(yī)務(wù)人員是白衣天使”或者“患者是上帝”等倫理舊夢，而是從醫(yī)學(xué)人本論出發(fā)，理性地做好各自的角色定位，共同努力，一起建構(gòu)新型的和諧醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)學(xué)人本論走向成熟的外在標(biāo)志主要有：本應(yīng)屬于醫(yī)學(xué)人本論助手或盟友地位的醫(yī)學(xué)功利論退出霸主地位——不是廢棄不用，而是將其安放于當(dāng)居之位，即由醫(yī)學(xué)人本論占據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論體系的核心地位，并依此糾正醫(yī)學(xué)功利論的妄自尊大及僭越之錯(cuò)，從而形成以醫(yī)學(xué)人本論為統(tǒng)領(lǐng)、輔之以醫(yī)學(xué)功利論和醫(yī)學(xué)公正論的統(tǒng)一論；另外，醫(yī)學(xué)人本論思想應(yīng)成為全部醫(yī)德生活的理性共識，既是醫(yī)者行醫(yī)、處理醫(yī)患關(guān)系的第一職業(yè)理念，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療保健政策設(shè)計(jì)實(shí)施、健康中國制度建立完善等職業(yè)倫理生態(tài)系統(tǒng)建設(shè)的第一治理理念。

3.2 醫(yī)學(xué)人本論走向成熟的現(xiàn)實(shí)條件

首先，國家決策層以人為本思想的發(fā)展和完善為醫(yī)學(xué)人本論走向成熟提供了明晰的理論指引。近些年來，尤其是黨的十八大以來，以人民為本已成為我國目前深化改革開放的第一原則，人人參與改革開放、全民共享改革開放成果已成為新的社會(huì)共識；健康中國基本國策的明確提出，為以人為本的思想在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域落地生根、開花結(jié)果，為醫(yī)學(xué)人本論成長成熟提供了理論沃土和理性陽光。

其次，我國醫(yī)改、醫(yī)學(xué)自身的發(fā)展為醫(yī)學(xué)人本論走向成熟提供了足夠的實(shí)踐資源。四十年來，在“摸著石頭過河”式的醫(yī)改實(shí)踐中，以錢物為本與以人為本兩種發(fā)展模式的矛盾運(yùn)動(dòng)次第、充分地展開；在這一進(jìn)程中，硬件醫(yī)學(xué)的輝煌發(fā)展曾長時(shí)間“一俊遮百丑”，但日積月累的醫(yī)學(xué)技術(shù)至上主義弊端現(xiàn)已盡顯無遺；同時(shí)，以拆解以往多年形成的初步的醫(yī)療保障體系、公立醫(yī)院一賣了之等為主要特征的醫(yī)改市場化試錯(cuò)之舉，使醫(yī)學(xué)資本化危害暴露無遺、已走到盡頭；更為引人矚目的是，醫(yī)患關(guān)系一度被置于去人化的職業(yè)生態(tài)中，信任危機(jī)愈演愈烈……這些經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，不僅早已引起社會(huì)、業(yè)內(nèi)及學(xué)界的積極反思和應(yīng)對，而且為國家決策層及時(shí)總結(jié)、糾偏并進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)提供了前提條件，其理論成果集中體現(xiàn)在2009年出臺(tái)實(shí)施的國家新醫(yī)改指導(dǎo)文獻(xiàn)中。隨著近年來新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，以人民為本的健康中國實(shí)踐及其思想日趨清晰、豐富和完善[7]。

再次，醫(yī)學(xué)功利論霸主地位的開始動(dòng)搖為醫(yī)學(xué)人本論走向成熟提供了充分條件。功利論稱霸醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論體系有其歷史原因，主要是：社會(huì)轉(zhuǎn)型中經(jīng)濟(jì)建設(shè)長時(shí)間一騎絕塵，在此背景下的醫(yī)改一味照搬經(jīng)濟(jì)改革做法，醫(yī)方理所當(dāng)然地追求功利甚至是片面的自身經(jīng)濟(jì)功利；引進(jìn)歐美的主流醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論是功利論，尤其是片面追蹤醫(yī)學(xué)倫理實(shí)用決策并將其技術(shù)化；西方后現(xiàn)代思潮將醫(yī)學(xué)人道主義邊緣化甚至消解帶來的不良影響(從紐倫堡法典到歐美生命倫理學(xué)四原則既有進(jìn)步，也有退步)。在國內(nèi)，醫(yī)學(xué)功利論開始被動(dòng)搖的主要表現(xiàn)有：知情同意即自主原則的彰顯及其實(shí)踐(醫(yī)患關(guān)系、人體實(shí)驗(yàn)等領(lǐng)域表現(xiàn)比較突出)；醫(yī)患雙方權(quán)利意識逐漸走向成熟(20世紀(jì)90年代以來，雙方的權(quán)利概念及條文出現(xiàn)在越來越多的醫(yī)學(xué)法規(guī)文獻(xiàn)中，一改曾以消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的局面)；面對高新醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)所引發(fā)的諸多倫理難題，醫(yī)學(xué)功利論的解釋力與辯護(hù)力日益捉襟見肘(最切近、最有說服力的實(shí)例是“頭顱移植”“基因編輯嬰兒”等功利論辯護(hù)均遭遇“滑鐵盧”)。這些都為創(chuàng)立醫(yī)學(xué)人本論或重構(gòu)醫(yī)學(xué)人道主義準(zhǔn)備了必要條件和極佳機(jī)遇。

最后，我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界、醫(yī)學(xué)人文學(xué)界從未放棄對醫(yī)學(xué)人本論的堅(jiān)持與研究，這成為醫(yī)學(xué)人本論走向成熟的直接動(dòng)力。近年來，醫(yī)學(xué)人文思想熱潮不退，有越來越多的醫(yī)學(xué)人文學(xué)者對去人化的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象給予極大的關(guān)注，一直在呼喚醫(yī)學(xué)人文或稱醫(yī)學(xué)人本的回歸，其深刻思考的理論成果日漸豐富；尤其是一批臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)學(xué)研究專家、醫(yī)學(xué)教育專家等在不斷加入進(jìn)來，例如在業(yè)界、社會(huì)影響巨大的韓啟德、鐘南山、巴德年、樊代明、陳孝平等多位醫(yī)學(xué)界院士，作為跨界的具有遠(yuǎn)見卓識的醫(yī)學(xué)人文學(xué)者，貢獻(xiàn)著他們卓有見地的研究成果，論題大到實(shí)施全體國民免費(fèi)醫(yī)療的思想[8]，小至對究竟應(yīng)該使用病人還是患者等基本學(xué)術(shù)概念的科學(xué)選擇[9]，這些積累使得醫(yī)學(xué)人本論建設(shè)的理論資源日趨豐富。

總之，醫(yī)學(xué)人本論走向成熟已經(jīng)萬事俱備，只欠高層次的具有飛躍性的理論化、系統(tǒng)化的學(xué)說建設(shè)。

3.3 醫(yī)學(xué)人本論成熟與和諧醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)統(tǒng)一于醫(yī)德踐行

醫(yī)學(xué)人本論走向成熟，雖然首先需要考量其觀念性的特定標(biāo)志，但其實(shí)現(xiàn)始終離不開醫(yī)德踐行，并且最終體現(xiàn)于能夠指導(dǎo)和諧醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)。因此，必須將醫(yī)學(xué)人本論建設(shè)、新型和諧醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)統(tǒng)一于醫(yī)德踐行，而絕非離開醫(yī)德踐行，等到醫(yī)學(xué)人本論成熟了再去建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系，或者等到醫(yī)患關(guān)系和諧了再去考慮醫(yī)學(xué)人本論走向成熟的問題。這里所謂的醫(yī)德踐行，是指建構(gòu)新型和諧醫(yī)患關(guān)系所依賴的職業(yè)倫理生態(tài)建設(shè)與醫(yī)者職業(yè)倫理素質(zhì)養(yǎng)成兩者的相互整合、有機(jī)統(tǒng)一。

以醫(yī)學(xué)人本論為底色的職業(yè)倫理生態(tài)建設(shè)是宏觀的醫(yī)德踐行，是和諧醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)的必要條件。這種宏觀的醫(yī)德實(shí)踐需要醫(yī)學(xué)活動(dòng)所有參與者積極作為。在此系統(tǒng)工程中，首要的是醫(yī)療衛(wèi)生保健改革發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)中醫(yī)學(xué)人本論思想更應(yīng)突出和豐富，以此為指導(dǎo)，在推進(jìn)、深化新醫(yī)改的進(jìn)程中，以薪酬制度、人事制度等改革為突破口，開展治本性和全局性的醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)生態(tài)清污工作。目前，在實(shí)踐上，則亟須對嚴(yán)重背離醫(yī)學(xué)人本論的種種醫(yī)學(xué)職業(yè)潛規(guī)則進(jìn)行有效治理，在治理中逐步營造充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人本論思想的風(fēng)清氣正的職業(yè)生態(tài)。

以醫(yī)學(xué)人本論為核心的醫(yī)者個(gè)體醫(yī)學(xué)人文精神建設(shè)是微觀的醫(yī)德踐行，是和諧醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)的直接保證。和諧醫(yī)患關(guān)系依賴于參與雙方的相互信任與互助合作，其中，醫(yī)方值得信任與積極作為具有舉足輕重的作用，而醫(yī)學(xué)人本論或人道主義理念及其踐行恰恰是醫(yī)方贏得患者信任與積極作為的前提條件。因此，醫(yī)者在積極參與職業(yè)生態(tài)清污、營造正常職業(yè)生態(tài)的大醫(yī)德實(shí)踐中，還應(yīng)在個(gè)人的小醫(yī)德實(shí)踐中下功夫，即從徹底告別職業(yè)潛規(guī)則做起，真正從商人化、理性經(jīng)濟(jì)人化與技術(shù)至上主義的桎梏中解脫出來，建立人本論的醫(yī)學(xué)觀，逐步養(yǎng)成堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)人文精神——以醫(yī)學(xué)倫理為主導(dǎo)的“合金人格”。

在現(xiàn)實(shí)中，上述兩種醫(yī)學(xué)人本論的踐行是不可分割的，它們互為因果、相輔相成、統(tǒng)一于醫(yī)改實(shí)踐，其整合結(jié)果最終由醫(yī)患命運(yùn)共同體成長及新醫(yī)改成就加以彰顯和佐證。