中日友好醫(yī)院內(nèi)控體系建設實踐與探討

■ 畢春梅

1 背景

近年來，國家對行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制越來越重視。財政部于2012年發(fā)布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，于2015年發(fā)布《關于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》，于2017年1月發(fā)布《關于印發(fā)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告管理制度（試行）的通知》（自2017年3月1日起施行）。在完善公立醫(yī)院現(xiàn)代管理體制的進程中，內(nèi)部控制既是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在需要，也是外部加強監(jiān)管的重要手段，在醫(yī)院管理系統(tǒng)中具有舉足輕重的作用。廣義的內(nèi)部控制類似于風險管控，梳理和發(fā)現(xiàn)各業(yè)務流程可能存在的風險點，然后采取相應的管控措施，將風險消除、轉(zhuǎn)移或者控制在可接受的范圍之內(nèi)。明確醫(yī)院內(nèi)部控制的目標，梳理醫(yī)院內(nèi)部主要經(jīng)濟活動相關業(yè)務流程的風險，形成適應并促進醫(yī)院發(fā)展、滿足外部監(jiān)管需要的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系，是大型綜合性公立醫(yī)院迫在眉睫的需求之一。

2 中日友好醫(yī)院內(nèi)控體系建立和實施

中日友好醫(yī)院（以下簡稱“中日醫(yī)院”）是一所大型綜合性公立醫(yī)院，在醫(yī)院發(fā)展的過程中，根據(jù)國家和醫(yī)院相關制度要求，穩(wěn)步推進內(nèi)部控制工作，經(jīng)過夯實基礎、分塊落實、逐步推進、全面展開，初步建立了內(nèi)部控制體系。在內(nèi)控體系建立的過程中，經(jīng)濟管理與服務監(jiān)督水平不斷提高，并有效促進了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.1 內(nèi)部控制建設總體情況

中日醫(yī)院內(nèi)部控制的建立健全和有效實施均實行院長負責制，財務、審計、紀檢監(jiān)察、基建、資產(chǎn)管理等部門或崗位相互制約，聯(lián)合發(fā)揮重要作用。經(jīng)濟活動決策、執(zhí)行和監(jiān)督相互分離，重大經(jīng)濟事項有認定標準，并由單位領導班子集體研究決定；內(nèi)控關鍵崗位職責明確，人員具備相應資格和能力，不相容崗位相互分離、相互制約和相互監(jiān)督，并定期輪崗；會計機構(gòu)完備，具備相應資格和能力的會計人員，按照國家統(tǒng)一的會計制度及時進行賬務處理、編制財務報告，確保財務信息真實完整；醫(yī)院運營與信息部歸口管理信息系統(tǒng)建設，逐步將經(jīng)濟活動及流程通過信息系統(tǒng)傳接報送，減少或消除人為操作因素，保障信息安全。財務部門具體負責醫(yī)院財務內(nèi)控制度的落實，內(nèi)控措施責任到科室、部門，及時落實、及時分析、及時反饋、及時整改，持續(xù)完善內(nèi)控制度建設并有效實施，多科室、多崗位、多角度落實內(nèi)控要求，形成內(nèi)控建設體系及長效機制。

2.2 內(nèi)控建設舉措、成果和亮點

2.2.1 強化制度建設及落實，保障財經(jīng)法律法規(guī)及時有效實施。醫(yī)院對經(jīng)濟管理配套制度采取及時修訂、嚴格執(zhí)行的策略。近年，財務部門牽頭，陸續(xù)修訂醫(yī)院預算管理辦法、醫(yī)院招標管理辦法、醫(yī)院基本建設管理辦法、基建工程采購管理辦法、工程洽商執(zhí)行流程規(guī)定、基建工程院內(nèi)招標流程、國撥資金支付流程等制度，并嚴格落實。

2.2.2 全過程閉環(huán)管理，實施計劃-預算-成本-績效“四位一體”的動態(tài)管理。醫(yī)院根據(jù)年度工作計劃制定預算，將預算管理與成本管控、績效考核相結(jié)合，實施計劃-預算-成本-績效“四位一體”的動態(tài)管理模式。2016年初，醫(yī)院全面推進預算管理系統(tǒng)建設，財務、信息等部門全力配合，通過梳理預算管理架構(gòu)，搭建控制平臺，反復核對科目、項目、預算數(shù)及驗證系統(tǒng)技術功能參數(shù)。2016年7月1日，醫(yī)院正式啟用預算管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了預算編制、執(zhí)行、分析、評價全過程閉環(huán)管理。

2.2.3 內(nèi)控管理常態(tài)化、規(guī)范化。財務部門依托完善的制度，對銀行存款、現(xiàn)金、票據(jù)、印章及退費管理等實施常態(tài)化、規(guī)范化管理[1]。2016年，醫(yī)院對收費崗位進行盤點和抽查300余次，對存在的差異及時查找原因。醫(yī)院對退費管理實行初審、復審、抽查，有效降低退費風險。2016年抽查1 000余筆退費，均符合規(guī)定的手續(xù)和程序。

2.2.4 開展廉潔風險防控工作，不斷細化部門風險防控措施。紀檢監(jiān)察部門認真開展廉潔風險防控工作，不斷細化部門風險防控措施，召開廉潔風險防控工作座談會，協(xié)助各處室查找風險點，制定切實有效的防控措施。在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的“單位公示”欄中增加“廉潔風險防控”工作欄，使權力運行步驟更加簡約明確、程序更加清晰流暢、監(jiān)督更加方便有效。同時，對于醫(yī)院重點工程、采購等事項，紀檢監(jiān)察部門全程監(jiān)督、隨時提醒，將風險防控前移。

2.2.5 利用信息手段，加強內(nèi)控建設。以衛(wèi)生材料管理為例。醫(yī)院通過集中供應和配送，運用信息化以及物聯(lián)網(wǎng)等技術手段，對醫(yī)院醫(yī)用耗材領用、采購、配送、結(jié)算進行全過程一體化管理，主要目的是對醫(yī)院衛(wèi)生材料實行閉環(huán)管理，降低成本、提高效率、堵塞漏洞?？蒲薪?jīng)費管理方面，醫(yī)院既要為科研工作人員提供良好的保障，又要合法合理使用科研經(jīng)費，促進科研成果轉(zhuǎn)化。財務部門和科研部門聯(lián)合修訂科研管理相關規(guī)章制度，對課題負責人和經(jīng)辦人進行培訓，開發(fā)線上科研經(jīng)費管理信息系統(tǒng)，用系統(tǒng)管人，用流程管人。

2.2.6 強化基建工程的預算控制管理。成立項目管理小組，明確按照內(nèi)控管理要求，加強項目管理。從前期控制、崗位制約、項目控制、合同控制等方面加強管理，滿足內(nèi)部控制要求。從設計和功能需求定位開始，召開不同層面的設計方案論證會，多次征求使用部門意見，反復溝通討論，盡量滿足使用部門需要，減少施工過程中改動及洽商變更。注重每個流程，工作中明確人員崗位職責、權限。根據(jù)紀檢部門要求，制定建設項目風險防控點，反復強調(diào)內(nèi)控重要性。

2.2.7 以各類審計工作及問題整改為抓手。醫(yī)院審計部門以各類審計工作及問題整改為工作抓手，主動協(xié)助相關部門全面梳理和分析審計發(fā)現(xiàn)的問題，徹查問題發(fā)生的根源，擴大范圍，舉一反三。通過督促協(xié)調(diào)審計問題的整改，從內(nèi)控制度和流程著手，強調(diào)從制度上切實完成整改，建立長效機制，確保問題整改到位，避免同類問題再次發(fā)生。

2.2.8 充分發(fā)揮紀檢監(jiān)察部門的監(jiān)督威懾作用。紀檢監(jiān)察部門對基建工程全程監(jiān)督，建立“監(jiān)察監(jiān)督單”制度，做到必提醒、必要求。在設備采購前的論證探索環(huán)節(jié)增加紀檢監(jiān)察部門一票否決機制；若某科室1年內(nèi)在設備購置方面存在違紀違規(guī)現(xiàn)象，則暫停該科室新增購置相關設備。

2.2.9 借助外力，做好醫(yī)院內(nèi)控。充分發(fā)揮內(nèi)部審計部門作用，對醫(yī)院財務收支及經(jīng)濟運行情況進行審計監(jiān)督和評價；加強項目及專項審計工作，以規(guī)范投資行為、節(jié)約建設資金為目的，對基建、修繕工程進行審計，開展經(jīng)濟支出事項事前審計，使審計工作成為單位執(zhí)行制度、控制和防范風險的重要手段；加強經(jīng)濟合同審計，規(guī)避醫(yī)院經(jīng)營管理風險；對醫(yī)院招標工作、國庫支付資金進行監(jiān)督檢查，使審計工作做到防控結(jié)合、監(jiān)審結(jié)合，規(guī)避財務風險。同時，中日醫(yī)院借助第三方力量進一步加強內(nèi)部控制。2017年，醫(yī)院自加壓力，聘請兩家會計師事務所進行專項管理審計、財務報表審計和重點崗位審計。財務報表審計細化到季度財務報表審計；重點崗位審計和專項審計是新增的審計項目，其中專項審計覆蓋面廣、專項性強，重點崗位審計涉及分管人、財、物等重點崗位。這一舉措，有利于推動醫(yī)院內(nèi)部控制的全面建設和完善。

2.3 內(nèi)控建設不足及建議

2.3.1 風險評估機制不健全。醫(yī)院內(nèi)控制度健全，醫(yī)院風險意識基本具備，但風險評估機制不健全。建議對相關經(jīng)濟業(yè)務事項進行動態(tài)風險評估，及時更新風險清單。風險評估的深度和廣度決定內(nèi)控的深度和廣度，應至少每年對經(jīng)濟業(yè)務事項評估1次，并更新風險清單。

2.3.2 AB崗設立方面有待改進。醫(yī)院重要崗位定期輪崗比較到位，財務部門制定并嚴格執(zhí)行財會人員輪崗制度，做好了輪崗記錄，但由于人員人數(shù)、工作能力等方面的影響，部分崗位未設立AB崗。從風險防控角度來看，這種狀態(tài)存在著不小的風險，需要改進[2]。建議在現(xiàn)有人員的條件下，培養(yǎng)業(yè)務多面手。AB崗并不是每個崗位都實際安排2人，業(yè)務多面手可以兼任多個崗位的AB崗，待真正有需要的時候，再具體安排某位業(yè)務多面手負責某個需要替換的崗位。這樣既能培養(yǎng)合理的財務人員團隊，又能降低風險。

2.3.3 責任追究機制未真正落地。醫(yī)院在資產(chǎn)管理方面，相關制度均比較健全，但在具體執(zhí)行中，個別制度執(zhí)行不到位。比如，醫(yī)院在實際工作中對于盤虧資產(chǎn)的追責不到位，未真正追究實物管理部門的責任，也未追究歸口管理部門的責任。建議在績效考核體系中增加相應的考核，在人事任免上考慮相關管理職責的落實情況等。

2.3.4 風險預警制度未有效實施。公立醫(yī)院不以營利為目的，一定程度上導致對有些財務指標及現(xiàn)金流量表重視不夠，如資產(chǎn)收益率、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率等。雖然醫(yī)院在月度財務分析報告中對相關財務指標均有計算和分析，但分析較為簡單，未真正重視這些財務指標背后可能存在的某些運行方面的風險。上級部門在經(jīng)濟管理績效考評中，要求填報這些財務指標，但對其應用較少，也未形成行業(yè)內(nèi)的指導意見。

2.3.5 內(nèi)控培訓不到位。醫(yī)院提出內(nèi)部控制重在全過程、全范圍、全體人員的“三全”管控理念和要求，通過醫(yī)院內(nèi)部平臺等共享內(nèi)部控制相關制度及文件，定期組織業(yè)務學習及培訓。但在內(nèi)控方面，對醫(yī)院管理層的培訓少之又少，對普通員工的培訓更是很少涉及。一般情況下，公立醫(yī)院內(nèi)控培訓集中在醫(yī)院財務、審計部門，采購或基建項目較多的醫(yī)院可能會包括采購部門和基建部門，但是少有醫(yī)院對普通員工進行廣泛的內(nèi)部控制培訓[3]。這一點和內(nèi)控文化的建設息息相關。只有上至管理層、下至每位員工都對內(nèi)控有清晰了解、對風險防控有足夠認識，才能培養(yǎng)良好的內(nèi)控文化，進而自覺貫徹執(zhí)行。

2.3.6 工作手冊編制不到位。醫(yī)院財務部門多年之前已陸續(xù)整理編制了一些崗位的工作手冊，但截至目前，尚未整理匯編出整個財務部門的工作手冊。目前，醫(yī)院已要求各職能管理部門著手編制醫(yī)院工作手冊，用于規(guī)范、指導醫(yī)院各項工作，既包括部門管理制度等規(guī)范性、制度性文件，也包括工作流程、操作程序等指導性文件。通過編制工作手冊，確保各項工作都“有法可依”，有明確操作流程，同時保障各項工作的質(zhì)量和連貫性。

3 討論

3.1 推行“一把手”工程

內(nèi)控建設是系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院的方方面面，需要協(xié)調(diào)的關系錯綜復雜，因此領導班子的重視很重要，建議推行“一把手”工程。領導班子（尤其是主要領導）要牢固樹立內(nèi)部控制理念，推進內(nèi)部控制建設，親自部署、親自推動、親自過問、親自督辦。

3.2 明確牽頭部門和職責

建議醫(yī)院明確內(nèi)控牽頭部門及各相關部門的職責，建立分工明確、責任清晰、齊抓共管的內(nèi)控組織管理架構(gòu)，層層傳導壓力，層層抓好落實。

3.3 引入外部力量

在醫(yī)院有意愿進行內(nèi)控建設而能力缺乏的情況下，建議購買服務，引入外部力量，和單位相關部門協(xié)同合作。聘請業(yè)務好、水平高、熟悉醫(yī)院業(yè)務的會計師事務所對醫(yī)院經(jīng)濟活動進行審計，對醫(yī)院的發(fā)展提出建設性建議，有利于內(nèi)控工作的開展。

3.4 信息化建設很關鍵

內(nèi)部控制貫穿醫(yī)院經(jīng)濟活動全過程，應當將醫(yī)院內(nèi)部控制的相關要求、具體措施、風險控制點嵌入到信息系統(tǒng)和各相關業(yè)務流程中，實現(xiàn)信息系統(tǒng)的自動控制，而不是人為控制。制度流程化、流程表單化、表單信息化，將內(nèi)控要求用信息化手段固化下來。比如，將內(nèi)控模塊嵌入醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、預算管理系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)等。通過信息采集、風險預警等技術手段，對資金運行全過程主要業(yè)務的內(nèi)部控制有效性進行監(jiān)控，對各項業(yè)務進行管理，做到過程留痕、責任可追溯，實現(xiàn)內(nèi)部控制的信息化、程序化和常態(tài)化。醫(yī)院內(nèi)控信息系統(tǒng)的建設不能觀望和等待，成熟一套，推進一套，逐個消除信息孤島，逐個逐項嚴格控制。在內(nèi)控信息化建設過程中，建議醫(yī)院信息部門工程師全程參與，因為醫(yī)院信息技術人員更容易領會醫(yī)院業(yè)務人員、財務人員的意思，可以發(fā)揮“翻譯”的橋梁作用，能夠事半功倍。

3.5 成本效益原則尤為重要

在構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系時，成本效益原則不容忽視，應當權衡各項業(yè)務活動的成本與收益，并對此進行評價。對于成本較高但效益較低的業(yè)務應減少投入，降低醫(yī)院成本。公立醫(yī)院還應當科學合理安排人員、設置機構(gòu)，不斷對控制方法進行改進，使內(nèi)部控制系統(tǒng)高效運行，從而利用較低的控制成本獲得理想的控制效果。

3.6 學會借力

借助醫(yī)院等級評審、大型醫(yī)院巡查、各級各類上級單位檢查等，梳理、優(yōu)化醫(yī)院相關工作流程，完善醫(yī)院內(nèi)控體系。

3.7 培養(yǎng)人才

公立醫(yī)院有大量的收入和支出業(yè)務，經(jīng)濟活動相對復雜，涉及采購、基建、固定資產(chǎn)、對外投資、后勤等多個領域。因此，醫(yī)院管理人員需要更多的學習培訓機會，以提高實施內(nèi)部控制的能力和水平，將內(nèi)控真正落到實處。

3.8 持續(xù)改進

內(nèi)控建設不會一蹴而就，也不會一勞永逸，是一項需要持續(xù)完善的系統(tǒng)工程。建議借助質(zhì)量管理工具（如PDCA等）持續(xù)改進醫(yī)院內(nèi)控建設。

3.9 出臺行業(yè)指南

關于公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設方面的研究成果相對較少，目前尚未形成一套相對完善的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系。建議政府相關部門適時組織調(diào)研、座談，交流好經(jīng)驗、推廣好做法，樹立標桿、樣本；在此基礎上，出臺行業(yè)指南，全面提高公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設水平和經(jīng)濟管理水平，從而促進公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。