醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及影響分析

■ 趙穎波 閔 銳 陳江蕓 方鵬騫 葉全富

抗菌藥物濫用和細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生熱點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)抗菌藥物使用情況加以研究具有重要意義[1-2]。本研究運(yùn)用文獻(xiàn)薈萃分析方法，基于CNKI、CMCI、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)，以“抗菌藥物、耐藥性、風(fēng)險(xiǎn)、濫用、控制措施、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理”等為關(guān)鍵詞，按照不同組合進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，了解國(guó)內(nèi)外抗菌藥物的使用及細(xì)菌耐藥性情況。

1 國(guó)內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用主要研究進(jìn)展

在抗菌藥物使用及管理方面，國(guó)內(nèi)不斷加大工作力度，逐步制定了抗菌藥物應(yīng)用和耐藥防控相關(guān)制度，并形成了國(guó)家藥物政策體系[3]。同時(shí)，積極與國(guó)際組織交流合作應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，并取得顯著成績(jī)。

抗菌藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用廣泛。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物的消耗占該類藥物使用量的80%左右[4]。國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用狀況的研究，以回顧性研究為主，占到相關(guān)研究的80%以上，主要對(duì)某所醫(yī)院在一段時(shí)間內(nèi)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院抗菌藥物使用率普遍在70%以上，抗菌藥物使用種類以頭孢菌素類為主[5]，且門診患者抗菌藥物使用現(xiàn)象普遍[6-7]；國(guó)內(nèi)住院患者用藥以注射途徑為主，該途徑給藥率為92%[8-9]。針對(duì)抗菌藥物合理用藥的前瞻性干預(yù)研究顯示，有效管理、用藥知識(shí)宣傳和合理監(jiān)管[10-11]可以控制抗菌藥物使用率、使用品種[12]，同時(shí)可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

我國(guó)預(yù)防用藥占抗菌藥物用藥的1/3，特別是術(shù)后預(yù)防性用藥率高達(dá)93%[13]，外科手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用率平均為79%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)，更高于WHO推薦的抗菌藥物使用率30%的標(biāo)準(zhǔn)[14]。同時(shí)，抗菌藥物濫用受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響呈現(xiàn)明顯地區(qū)特征，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)存在抗菌藥物應(yīng)用檔次過(guò)高、療程過(guò)長(zhǎng)或不必要用藥等現(xiàn)象，而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)則出現(xiàn)劑量不足、療程過(guò)短等用藥不足的現(xiàn)象[15]。

抗菌藥物不合理使用是影響住院費(fèi)用的原因之一。我國(guó)每年抗菌藥物不良反應(yīng)所導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失32.50億～155.50億元，其中不合理應(yīng)用導(dǎo)致的損失為19.00億～91.09億元[16]。除此之外，抗菌藥物不合理使用還會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療失敗、再次就診率增加、藥物浪費(fèi)等不良后果[17-18]。

國(guó)內(nèi)對(duì)抗菌藥物使用狀況的研究大多局限于某一醫(yī)院在某一特定時(shí)期住院患者抗菌藥物使用情況研究，缺乏全國(guó)范圍的面板數(shù)據(jù)研究，特別是國(guó)家持續(xù)加大抗菌藥物整治力度后針對(duì)專項(xiàng)治理活動(dòng)的前后對(duì)比分析較欠缺，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)外研究的可比性不足，不利于抗菌藥物使用的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)交流和分享。

2 國(guó)外抗菌藥物應(yīng)用研究現(xiàn)狀

抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象全球普遍存在。全球范圍內(nèi)20%～50%的抗菌藥物使用存在問(wèn)題或不合理使用現(xiàn)象，并且發(fā)展中國(guó)家的不合理使用現(xiàn)象較發(fā)達(dá)國(guó)家嚴(yán)重[19-20]。作為嚴(yán)控抗菌藥物處方的國(guó)家，美國(guó)普通感冒患者60%的處方中含有抗菌藥物[21]。德國(guó)某醫(yī)院超過(guò)半數(shù)兒童患者接受過(guò)抗菌藥物治療[22]。在歐美地區(qū)，每年至少有約5萬(wàn)人死于細(xì)菌耐藥性所導(dǎo)致的感染；在全球范圍內(nèi)，每年至少有70萬(wàn)人死于耐藥性細(xì)菌感染等疾病[23]。根據(jù)歐洲15個(gè)國(guó)家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)10%的金黃色葡萄球菌血流感染（SAB）是由耐甲氧西林菌株（MRSA）引發(fā)的[24]。在津巴布韋，約18%的抗菌藥物使用沒(méi)有達(dá)到治療劑量要求[25]。印度54.4%的患者接受過(guò)至少一種抗菌藥物治療，抗菌藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)的25%～30%，預(yù)防性和治療性用藥不合理比例約為44%；同時(shí)，因?yàn)槿狈茖W(xué)的用藥指導(dǎo)，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生率較高[6,25]。

英國(guó)衛(wèi)生部2016年開展了一項(xiàng)關(guān)于抗菌藥物及細(xì)菌耐藥性的回顧性研究，研究報(bào)告指出，全球每年共花費(fèi)40億美元就足以抗擊耐藥菌的發(fā)展，這和無(wú)所作為帶來(lái)的代價(jià)相比是一筆很小的開銷。盡管這樣的花費(fèi)僅占20國(guó)集團(tuán)（G20）所有成員國(guó)醫(yī)療開銷總量的0.05%，但是各國(guó)重視程度和投入水平卻還沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)一的理想程度。針對(duì)越來(lái)越嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題，如果繼續(xù)無(wú)所作為，到2050年耐藥菌感染將比癌癥更可怕，因?yàn)橐坏┛咕幬锸?，外科手術(shù)、癌癥化療等關(guān)鍵的醫(yī)療干預(yù)手段都會(huì)變得危險(xiǎn)，患者最終可能死于目前可以輕易治愈的微生物感染。

對(duì)于全球范圍內(nèi)的這一公共衛(wèi)生難題，WHO專門制定了《世界衛(wèi)生組織遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》，各國(guó)也紛紛出臺(tái)了不同措施以加強(qiáng)抗菌藥物管理[26]。澳大利亞于20世紀(jì)80年代便已經(jīng)出臺(tái)《抗菌藥物治療指南》，在抗菌藥物管理方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)[27]。美國(guó)發(fā)起并出版了《外科手術(shù)感染預(yù)防用藥指南》，對(duì)外科預(yù)防性用藥達(dá)成共識(shí)，以降低外科手術(shù)部位的感染率。同時(shí)，美國(guó)相關(guān)部門根據(jù)合理用藥國(guó)際指標(biāo)制定了醫(yī)院抗菌藥物評(píng)估體系，用以改善醫(yī)院抗菌藥物使用。2011年，WHO再次號(hào)召采取行動(dòng)遏制抗微生物藥物耐藥性。

3 抗菌藥物不合理使用的影響

目前，醫(yī)院抗菌藥物不合理使用的主要影響可以概括為4方面：（1）藥品不良反應(yīng)增加。我國(guó)有相當(dāng)一部分聽力障礙者由于不合理使用氨基糖苷類抗菌藥物造成，慶大霉素不合理使用是聾啞兒童致殘的重要因素。（2）細(xì)菌耐藥性嚴(yán)重，呈現(xiàn)高耐藥性趨勢(shì)，可供選擇的藥物逐漸減少。未遵醫(yī)囑用藥、未按療程用藥或用量不足，均會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。而過(guò)量或?yàn)E用抗菌藥物，則又會(huì)使一些細(xì)菌發(fā)生變異，使常用抗菌藥物的功效喪失。（3）導(dǎo)致資源浪費(fèi)?？咕幬锏牟缓侠硎褂迷谝欢ǔ潭壬显黾恿酸t(yī)療成本，盲目選用高價(jià)抗菌藥、延長(zhǎng)用藥療程，大大增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？咕幬镔Y源有限，新藥研發(fā)周期遠(yuǎn)長(zhǎng)于細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，加大了社會(huì)醫(yī)療成本的投入。（4）破壞生態(tài)平衡。微生物作為食物鏈中重要的一環(huán)，在生物界占有重要地位，益生菌是微生物的主體，是生物界進(jìn)化的重要助推劑?？咕幬锏牟缓侠硎褂脤?duì)益生菌的生存造成了不利影響。

現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)對(duì)細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物使用的相關(guān)性進(jìn)行了大量驗(yàn)證，但仍然存在細(xì)菌種類和抗菌藥物類別、劑型等統(tǒng)計(jì)范圍上的局限性。國(guó)內(nèi)已有研究多以橫斷面回顧研究為主，缺乏抗菌藥物使用情況變化趨勢(shì)研究，包括使用強(qiáng)度、用藥種類、各類抗菌藥物使用情況、抗菌藥物不合理使用所導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性變化趨勢(shì)等。此外，對(duì)于影響抗菌藥物使用行為的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素缺少研究，難以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用抗菌藥物、避免細(xì)菌耐藥性提出切實(shí)可行的對(duì)策建議。同時(shí)，合理使用抗菌藥物、控制細(xì)菌耐藥性發(fā)展，不僅是為了維護(hù)全民健康，也為了國(guó)家安全。但是，目前對(duì)于國(guó)防安全和人民群眾健康安全問(wèn)題的相關(guān)研究還未見發(fā)表，提示我們必須提高國(guó)防安全意識(shí)?？咕幬锖侠硎褂米鳛槿蛐缘墓残l(wèi)生熱點(diǎn)問(wèn)題，其管理和研究需要政府和學(xué)術(shù)界共同關(guān)注，只有不斷跟蹤和研究，才能充分發(fā)揮抗菌藥物的效果，為人民健康保駕護(hù)航。