我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀及對策探討

■ 王東博 李 建 盧九星 韓德民

2010-2015 年，我國年門診人次每年以5.7%的比例快速增加，2015年高達(dá)769342.5萬人次，其中三級醫(yī)院診療量占比不斷增加，而基層醫(yī)療機構(gòu)整體服務(wù)效能有所降低。醫(yī)療資源總量不足、分配不均，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過于集中在大型醫(yī)院以及基層醫(yī)療機構(gòu)職能缺失等問題日益凸顯。在此背景下，2013年在全國衛(wèi)生工作會議上，正式提出“醫(yī)聯(lián)體”概念，鼓勵大型醫(yī)院通過技術(shù)業(yè)務(wù)幫扶形式，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平。經(jīng)過多年的探索與實踐，我國醫(yī)聯(lián)體模式日趨清晰，作用明顯。2017年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確指出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要步驟和制度創(chuàng)新，具有重要意義。

1 醫(yī)聯(lián)體形式及發(fā)展基本情況

醫(yī)聯(lián)體通過整合不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)，通過建立目標(biāo)明確、清晰可行的分工協(xié)作機制，提升醫(yī)療服務(wù)體系的整體效能，以期達(dá)到“優(yōu)化醫(yī)療資源布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，更好實施分級診療和滿足群眾需求”的目的。經(jīng)過多年的實踐與探索，目前我國醫(yī)聯(lián)體形式主要包括以城市三級醫(yī)院牽頭、整合二級醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的縱向醫(yī)聯(lián)體模式，以縣級醫(yī)院牽頭的縣域醫(yī)療共同體模式，以業(yè)務(wù)能力出眾的醫(yī)院或?qū)？茽款^的跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟模式及面向邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作模式等（表1）。

2 面臨的問題與挑戰(zhàn)

2.1 政策制度不匹配

我國與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的政策配套制度仍不完善，“三醫(yī)聯(lián)動”機制仍不到位。在醫(yī)保方面，醫(yī)保支付方式和覆蓋范圍對于居民就醫(yī)行為具有引導(dǎo)性作用。由于不同醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付方式限制，起付線及報銷比例不同，極大影響了患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診的熱情，給雙向轉(zhuǎn)診造成了阻力[1-2]。在醫(yī)藥方面，由于基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有權(quán)銷售藥物的種類相比于三甲醫(yī)院有很大差距，藥品報銷比例也不同，使得患者不得不重新到大醫(yī)院去開藥[3]。在醫(yī)療方面，雖然允許醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)，但在醫(yī)師培養(yǎng)、資質(zhì)認(rèn)定、法律保障、保險體系及醫(yī)師監(jiān)督管理等方面仍有很大不足，一定程度上影響了醫(yī)師流動。

2.2 利益分配及激勵機制不完善

參與醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療機構(gòu)在行政管理、人事管理、文化理念等方面不盡相同，對平衡各方利益造成困擾，尤其是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)制度不健全、基層診療服務(wù)能力不足、培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員尚未得到成效的情況下，上級醫(yī)院專家下基層，容易造成“虹吸”基層患者的效果。另一方面，如果基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)得到資源，自身診療能力得到提升，就容易使三級醫(yī)院感到競爭患者的危機感[4]。在人員激勵方面，三級醫(yī)院的醫(yī)生平時除了門診手術(shù)外，還有教學(xué)、科研、科室管理、參加學(xué)術(shù)活動等繁重的任務(wù)，強制令其下基層出診，在主觀能動性方面有所不足[5]。

2.3 資源利用效率不足

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療信息化水平參差不齊，信息系統(tǒng)出自多處，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)之間信息互聯(lián)互通和打破信息孤島造成了一定困難，降低了醫(yī)聯(lián)體管理效率。醫(yī)療資源未得到充分利用，尤其是三級醫(yī)院醫(yī)師在本單位工作十分繁重，長時間、經(jīng)常性外出幫扶基層十分困難，即使下到基層，也常出現(xiàn)醫(yī)師苦等患者和消磨時間的情況[6]。

3 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展建議

醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建并沒有統(tǒng)一的模式可尋，而是因地制宜，根據(jù)各地的社會經(jīng)濟情況及醫(yī)療衛(wèi)生需求構(gòu)建符合各方需求的醫(yī)聯(lián)體模式，提升醫(yī)療衛(wèi)生整體服務(wù)效能是不同醫(yī)聯(lián)體模式的共同追求。

3.1 政府主導(dǎo)制度匹配

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)必須堅持政府主導(dǎo)，在人、財、物多方面進行科學(xué)化管理，真正實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享、多方共贏的戰(zhàn)略目標(biāo)。在“三醫(yī)聯(lián)動”方面繼續(xù)加強針對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策制度支持，引導(dǎo)患者就醫(yī)，打破雙向轉(zhuǎn)診難題。加大對醫(yī)聯(lián)體的財政投入，平衡各方利益，激勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下移。促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息系統(tǒng)之間互聯(lián)互通，建立區(qū)域性信息服務(wù)平臺，為政策制定提供信息基礎(chǔ)，尤其是縣域醫(yī)聯(lián)體信息平臺建設(shè)對于其發(fā)展具有顯著意義[7-8]。積極探索、完善醫(yī)聯(lián)體監(jiān)督管理考核評價體系，防止大醫(yī)院借機擴展自己的“勢力范圍”，對基層患者形成“虹吸”效應(yīng)，對于不符合醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建初衷的要堅決取締。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化

堅持以臨床診療技術(shù)為基礎(chǔ)，提升醫(yī)聯(lián)體整體診療服務(wù)能力。針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，以?？瞥Ｒ姴　⒍喟l(fā)病臨床路徑為抓手，優(yōu)化診療流程，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量，確保其對常見病、多發(fā)病的診療康復(fù)能力及疑難病例的篩查診斷能力。在橫向跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，努力開展醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化工作，使得同級醫(yī)院之間在優(yōu)勢?？漆t(yī)院的帶領(lǐng)下，在?？婆R床診療、護理技能水平等方面不存在明顯差異，使得異地間診療水平區(qū)域一致，免去患者舟車勞頓之苦。?？坡?lián)盟中，在國家臨床醫(yī)學(xué)診療中心的引領(lǐng)下，廣泛建立遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，使得更廣泛的醫(yī)療機構(gòu)受益。

3.3 人員激勵和資源整合

對醫(yī)務(wù)工作人員及患者開展積極的宣傳工作，從進修、工資、職稱晉級等方面努力構(gòu)建人員激勵機制，提高人員獎勵標(biāo)準(zhǔn)，使專家愿意下去；對下基層的醫(yī)生進行評定機制，完成內(nèi)部人員的聘任和獎勵，努力提升組織績效和競爭力。整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)的核心資源，形成縱向和橫向的資源系統(tǒng)整合；積極引入社會資源，從信息技術(shù)、科學(xué)化管理、社會資本等方面引導(dǎo)社會資源參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提高醫(yī)聯(lián)體整體服務(wù)效能。

3.4 構(gòu)建基于物聯(lián)網(wǎng)的服務(wù)平臺

物聯(lián)網(wǎng)的運用對于提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療信息采集、醫(yī)療資源合理配置和科學(xué)決策具有重要作用。通過基于物聯(lián)網(wǎng)的服務(wù)體系，搭建醫(yī)聯(lián)體云端服務(wù)平臺，構(gòu)建信息系統(tǒng)架構(gòu)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源重心下移并科學(xué)合理配置構(gòu)建服務(wù)平臺，不僅能夠充分利用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，更能為實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的目的提供助力。

4 展望

醫(yī)聯(lián)體的工作重心是通過提升基層醫(yī)療服務(wù)人員診療能力和軟硬件水平，優(yōu)化診療流程和進行科學(xué)化管理，將患者留在基層，解決“看病難、看病貴”的問題。在這過程中，一定要按照分級診療制度原則對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行定位設(shè)計，防止在不久的將來醫(yī)聯(lián)體內(nèi)出現(xiàn)競爭關(guān)系，也防止醫(yī)聯(lián)體無序擴張兼并，給未來的行政管理帶來負(fù)擔(dān)。此外，需要注意的是，要為三級醫(yī)院高端醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)、疑難病診治和科研技術(shù)攻關(guān)留有空間，為我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提供長久支持。