慢性病管理效果分析：以國家慢性病綜合防控示范區(qū)為例

■ 張 晗 熊巨洋 管文博 蔣明珠 沈 曉 馬 駿

當(dāng)前，全球慢性病防治的形勢(shì)依然十分嚴(yán)峻，已成為影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[1-3]。慢性病每年導(dǎo)致4 000萬人死亡，相當(dāng)于全球總死亡人數(shù)的70%，且每年有1700萬例慢性病“過早”死亡（即死亡發(fā)生在70歲之前）。心血管疾病引起的慢性病死亡人數(shù)最多，每年達(dá)1 770萬人，糖尿病導(dǎo)致死亡每年達(dá)160萬人[4-5]。對(duì)于中低收入國家來講，慢性病帶來的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)其沖擊更為嚴(yán)重[6-8]，其非傳染性疾病的死亡人數(shù)占全球的3/4以上（3100萬人)?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》顯示，2012年我國18歲及以上成年居民高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%。大量研究表明，20世紀(jì)70年代以來，很多國家逐漸開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病干預(yù)管理策略，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[9-12]。慢性病的形成、發(fā)展是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的變化過程，疾病的不同時(shí)期，危險(xiǎn)因素也處于不斷的動(dòng)態(tài)變化中，因此需要實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行綜合干預(yù)。從疾病的早期預(yù)防、中期治療、后期的康復(fù)到晚期的照護(hù)，均需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同參與。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因以患者為中心、綜合性及連續(xù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，滿足于慢性病防護(hù)綜合的需求，是慢性病管理的最佳場所。因此，以社區(qū)為基礎(chǔ)開展慢性病預(yù)防、控制管理迫在眉睫。武漢市硚區(qū)自2013年成為國家慢性病綜合防治示范區(qū)以來，實(shí)施了慢性病社區(qū)綜合干預(yù)措施?；诖耍P者對(duì)2013年和2017年武漢市硚口區(qū)慢性病患病情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較分析干預(yù)的效果，為本區(qū)乃至全市推行慢性病綜合防治策略和方案提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2013年，在被確定為國家慢性病綜合防控示范區(qū)之前，武漢市硚口區(qū)疾病控制中心（center for disease control，CDC）對(duì)全區(qū)18歲及以上成年居民做了慢性病診斷性調(diào)查。2014年12月26日，國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳公布第三批國家慢性病綜合防控示范區(qū)審核結(jié)果，武漢市硚口區(qū)順利通過考核。被確定為國家慢性病綜合防控示范區(qū)后，武漢市硚口區(qū)政府、CDC等部門切實(shí)落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神和國家對(duì)于慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)的任務(wù)要求，進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)慢性病預(yù)防控制工作，加強(qiáng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病管理，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病的社區(qū)監(jiān)管。為檢驗(yàn)效果，2017年，武漢市硚口區(qū)CDC再次對(duì)全區(qū)18歲及以上居民做了慢性病診斷性調(diào)查。

1.2 抽樣方法

按照分層隨機(jī)抽樣方法，分別于2013年、2017年4～6月，對(duì)全區(qū)18歲及以上常住居民（即在武漢市硚口區(qū)居住6個(gè)月及以上的居民）進(jìn)行問卷調(diào)查，按照18～24歲、25～34歲、35～44歲、45～55歲、55～64歲、65歲及以上6個(gè)年齡段進(jìn)行分層，每層按武漢市硚口區(qū)人群比例抽取樣本。2013年共發(fā)放2452份問卷，實(shí)際收回有效問卷2400份，有效回收率為97.9%。2017年共發(fā)放2800份問卷，實(shí)際收回有效問卷2635份，有效回收率為94.1%。

1.3 分析方法

收集到的數(shù)據(jù)經(jīng)審核、整理后，采用EpiData 3.1軟件錄入，并利用雙錄入方法進(jìn)行核對(duì)。對(duì)2013年和2017年示范區(qū)建設(shè)前后高血壓、糖尿病的患病率和控制率進(jìn)行前后對(duì)照研究，應(yīng)用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析和χ2檢驗(yàn)。

1.4 相關(guān)界定

根據(jù)研究需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清理分類，18～39歲界定為青年居民，40～59歲界定為中年居民，60歲及以上界定為老年居民。本文中高血壓、糖尿病自報(bào)率是指調(diào)查前調(diào)查對(duì)象已明確自己為經(jīng)醫(yī)生診斷的高血壓、糖尿病患者（自報(bào)者）的人數(shù)占調(diào)查總?cè)藬?shù)的比例；高血壓、糖尿病實(shí)際患病率指自報(bào)高血壓、糖尿病患者，加上沒有自報(bào)高血壓、糖尿病但現(xiàn)場測量發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的人數(shù)占調(diào)查總?cè)藬?shù)的比例；高血壓或糖尿病控制率是收集的治療后控制率，指調(diào)查前曾被醫(yī)生診斷為高血壓或糖尿病的患者中，通過采取措施后（如服藥、鍛煉等）現(xiàn)場測量確定血壓或血糖控制在正常范圍內(nèi)的比例。

1.5 質(zhì)量控制

血壓、血糖指標(biāo)都是由受過統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員采用標(biāo)準(zhǔn)儀器進(jìn)行現(xiàn)場測量，并進(jìn)行2次測量以保證測量的準(zhǔn)確性，當(dāng)前兩次測量相差超過一定誤差范圍，則再次進(jìn)行測量直至結(jié)果穩(wěn)定。

1.6 硚區(qū)采取的慢性病管理舉措

對(duì)高血壓、糖尿病患者采用紙質(zhì)和電子病歷進(jìn)行詳細(xì)登記，安排專人對(duì)其進(jìn)行管理，可以提早了解有健康隱患的慢性病患者，繼而依據(jù)檔案資料利用多種方式對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)。定期舉辦不同形式的高血壓、糖尿病健康知識(shí)宣傳教育，幫助高血壓、糖尿病患者了解慢性病的危害，使其能夠明確了解到高血壓、糖尿病治療的嘗試，從而轉(zhuǎn)變其用藥的觀念，積極配合使用降壓藥品。對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者在治療過程中出現(xiàn)的不良情緒進(jìn)行心理輔導(dǎo)并與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系。在武漢市硚口區(qū)所轄各個(gè)社區(qū)設(shè)立30個(gè)免費(fèi)健康自測點(diǎn)，居民可免費(fèi)自測血壓、血糖、身高、體重、腰圍5個(gè)項(xiàng)目。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生每年為高血壓、糖尿病患者進(jìn)行4次以上免費(fèi)測量，并提供相應(yīng)指導(dǎo)，使其可以掌握一定的健康常識(shí)，以便在日常生活中有意識(shí)地調(diào)節(jié)自身飲食、運(yùn)動(dòng)水平等，從而減少對(duì)于藥物的依賴性。按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)位置（按所轄街道劃分）進(jìn)行管理的細(xì)分，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓、糖尿病患者的觀察力度等。2015年武漢市硚口區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委組織轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生、臨床診療、健康體檢、信息技術(shù)等領(lǐng)域?qū)＜页闪⒘私】倒芾韺＜覉F(tuán)隊(duì)，通過全面推進(jìn)全民健康管理服務(wù)，建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康管理分工協(xié)作機(jī)制。武漢市硚口區(qū)10所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及民營醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)成立了高血壓干預(yù)門診、糖尿病防治門診、心理咨詢門診、小兒推拿門診、腫瘤防治門診、老年人中醫(yī)養(yǎng)生保健門診等20所特色門診。在江灘和各社區(qū)新建10分鐘步行可達(dá)的健身場所、健康步行道和自行車道等。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2013年共調(diào)查18歲及以上成年居民2 400人，其中男性1 130人(47.08%)，女性1 270人(52.92%)；18～39歲組861人(35.88%)，40～59 歲組 892人(37.17%)，60歲及以上組647人(26.96%)。2017年共調(diào)查18歲及以上成年居民2 635人，其中男性1 315人（49.91%），女性1 320人(50.09%）；18～39歲組975人(37.00%），40～59歲組958人(36.36%)，60歲及以上組702人(26.64%）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2013年、2017年調(diào)查樣本居民性別分布（P=0.045）非常接近檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，不能說明居民性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 高血壓、糖尿病自報(bào)率、患病率與控制率

2.2.1 高血壓、糖尿病自報(bào)率。2013年自報(bào)高血壓患病率為16.88%，其中男性（19.65%）高于女性（14.41%）。隨著年齡的增長，自報(bào)高血壓患病率呈上升趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2017年高血壓患病率為23.71%，其中男性（26.06%）高于女性（21.54%）。同樣隨著年齡的增長，自報(bào)高血壓患病率呈上升趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2013年自報(bào)糖尿病患病率為5.79%，其中男性（6.19%）高于女性（5.43%）。隨著年齡的增長，自報(bào)糖尿病患病率呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2017年糖尿病患病率為9.94%，其中男性（11.27%）高于女性（8.73%）。隨著年齡的增長，自報(bào)糖尿病患病率呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 高血壓、糖尿病實(shí)際患病率。2017年，武漢市硚口區(qū)調(diào)查對(duì)象高血壓實(shí)際患病率為33.54%，略低于2013年的33.71%。2017年，男性高血壓實(shí)際患病率（38.22%）高于女性（28.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著年齡的增長，2013年、2017年高血壓實(shí)際患病率都呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2017年，調(diào)查對(duì)象糖尿病實(shí)際患病率為10.84%，高于2013年的8.54%。隨著年齡的增長，2013年、2017年糖尿病實(shí)際患病率都呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.3 高血壓、糖尿病患者治療控制率。2013年調(diào)查對(duì)象中，405人自報(bào)經(jīng)醫(yī)生診斷為高血壓，只有90人控制住了病情，高血壓控制率為22.22%；139人自報(bào)經(jīng)醫(yī)生診斷為糖尿病，只有22人控制住了病情，糖尿病控制率為15.83%。2017年調(diào)查對(duì)象中，548人自報(bào)經(jīng)醫(yī)生診斷為高血壓，其中280人經(jīng)采取措施已控制住病情，高血壓控制率為51.09%；201人自報(bào)經(jīng)醫(yī)生診斷為糖尿病，其中93人經(jīng)采取措施已控制住病情，糖尿病控制率為46.27%。

3 討論及建議

研究表明，武漢市硚口區(qū)2013年和2017年高血壓實(shí)際患病率由33.71%降為33.54%，略有降低；糖尿病實(shí)際患病率由8.54%上升至10.84%，這與我國大多數(shù)地區(qū)的研究結(jié)果基本一致[9,13-14]。說明高血壓、糖尿病等慢性病患病率呈上升趨勢(shì)是一個(gè)普遍現(xiàn)象，這與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、政策環(huán)境、行為生活方式改變、人口老齡化等因素緊密相關(guān)。硚口區(qū)的慢性病干預(yù)政策雖然沒有使高血壓、糖尿病患病率顯著下降，但在一定程度上也控制了其上升速度。隨著人們生活質(zhì)量和保健水平的提升，老年人口數(shù)量呈上升趨勢(shì)，慢性病患者的數(shù)量自然也會(huì)不斷增加。隨著公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)水平的提升，慢性病患者的生存期也在不斷延長。當(dāng)前越來越多的城市居民從事腦力工作，久坐不運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致慢性病患病率也越來越高，吸煙率、飲酒率、肥胖率依然呈上升趨勢(shì)，這與城市慢性病患病率居高難下緊密相關(guān)。同時(shí)，高血壓、糖尿病自報(bào)率也呈上升趨勢(shì)，一方面可能與慢性病患病率增長趨勢(shì)相關(guān)，另一方面反映了武漢市硚口區(qū)開展社區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)的效果，即通過社區(qū)慢性病管理措施使武漢市硚口區(qū)居民慢性病自我管理意識(shí)有所加強(qiáng)。相對(duì)于2013年（示范區(qū)建設(shè)之前），2017年武漢市硚口區(qū)高血壓、糖尿病的治療控制率卻有顯著提高，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家慢性病防控示范區(qū)要求的人群高血壓治療控制率（30%）、糖尿病治療控制率（25%）。

實(shí)際慢性病日常管理工作內(nèi)容繁多，受到政府衛(wèi)生政策、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部制度和人員設(shè)備配置、居民健康管理參與度、醫(yī)保支付制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等多方面因素影響制約。同時(shí)，目前硚口區(qū)慢性病患病率較高，以老年人為主，且硚口區(qū)人口流動(dòng)性較大[15]等，具體措施實(shí)行起來有諸多不便，難度較大。此外，慢病管理工作發(fā)展依然存在不平衡現(xiàn)象，省級(jí)、區(qū)級(jí)政府部門對(duì)慢病防制工作非常重視，并且出臺(tái)了一系列政策措施和實(shí)施辦法。但在具體的落實(shí)過程中，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)慢病防治工作認(rèn)識(shí)的不一致、不全面、不到位，導(dǎo)致慢病防控工作推動(dòng)緩慢，沒有形成多部門協(xié)助、全社會(huì)廣泛參與的局面，難以形成慢病防治工作的長效機(jī)制[16]。因此，硚口區(qū)慢病管理工作依然任重而道遠(yuǎn)，需要在實(shí)踐中不斷摸索、改進(jìn)、完善。

研究顯示，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的慢性病管理是控制慢性病的有效途徑[17-18]，高血壓、糖尿病等慢性病患者在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)，還需當(dāng)?shù)卣?、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等部門做好政策配合、加強(qiáng)監(jiān)管，采取基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的多項(xiàng)管理措施并舉的方式，從而優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理模式，保障患者的身體健康，同時(shí)推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病工作的順利開展。慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)是當(dāng)前中國推進(jìn)慢性病綜合防控最有力的抓手，應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)慢性病綜合防控示范區(qū)的建設(shè)，加大高血壓、糖尿病規(guī)范管理，繼續(xù)探索實(shí)用、可行、有效的社區(qū)慢性病規(guī)范管理模式[19]。一邊探索實(shí)踐一邊改進(jìn)，借鑒其他慢性病綜合防控示范區(qū)的經(jīng)驗(yàn)與好的做法，從而改善慢性病管理工作，切實(shí)有效地預(yù)防控制慢性病的發(fā)生，降低慢性病的疾病負(fù)擔(dān)。此外，以高血壓、糖尿病為突破口，逐漸積累經(jīng)驗(yàn)，以此帶動(dòng)其他慢病管理的開展，真正為社區(qū)居民解決健康難題。例如，目前硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均建立了居民中醫(yī)健康檔案，為高血壓、糖尿病等慢病患者提供中醫(yī)養(yǎng)生個(gè)體化健康宣教、康復(fù)、理療、護(hù)理、隨訪等服務(wù)；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在上門服務(wù)過程中也充分體現(xiàn)中醫(yī)特色，將按摩、艾灸、針灸、火罐等中醫(yī)藥技術(shù)和方法應(yīng)用于有需求的慢性病患者。這些舉措獲得了很多居民的好評(píng)，建議繼續(xù)大力發(fā)展并不斷向全國其他地區(qū)推廣。

本研究的存在局限性：（1）由于調(diào)查對(duì)象的不穩(wěn)定性和研究經(jīng)費(fèi)限制等原因，2013年、2017年的樣本雖然都是在全區(qū)隨機(jī)抽取，但并不是嚴(yán)格按照前后對(duì)照研究抽取的同一批樣本對(duì)象；（2）慢性病自報(bào)率、控制率的上升并不一定是因?yàn)槲錆h市硚口區(qū)建設(shè)為國家慢性病綜合防控示范區(qū)后取得的管理效果，也可能是疾病的自然發(fā)展趨勢(shì)，或者是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們文化水平的提升，人們的自我保健管理意識(shí)加強(qiáng)導(dǎo)致，這些都有待在今后的研究中改進(jìn)、深化。