上海市級(jí)醫(yī)院“住院一站式服務(wù)”探索與思考

■ 王清江 楊 麗 常 健 趙 蓉 李 群 侯冷晨

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、科技的進(jìn)步和人民保健意識(shí)的增強(qiáng)，三級(jí)醫(yī)院住院患者數(shù)、手術(shù)量等均逐年大幅遞增。這種日益攀升的服務(wù)需求與相對(duì)有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，促使醫(yī)院管理者不斷思考如何更高效地利用醫(yī)療資源并提升患者體驗(yàn)。上海市部分市級(jí)醫(yī)院積極探索推行“住院一站式服務(wù)”模式，為患者提供覆蓋入院前、住院時(shí)、出院后的全程集約化服務(wù)，優(yōu)化、整合醫(yī)院關(guān)鍵資源，持續(xù)改善就醫(yī)體驗(yàn)。本文通過(guò)回顧和總結(jié)“住院一站式服務(wù)”的服務(wù)內(nèi)涵及發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，探討推行“住院一站式服務(wù)”模式的適宜形式。

1 住院一站式服務(wù)的定義及內(nèi)涵

“住院一站式服務(wù)”是在傳統(tǒng)出入院服務(wù)的基礎(chǔ)上，將住院服務(wù)向“入院前”和“出院后”進(jìn)行雙向延伸，包括檢查預(yù)約、床位調(diào)配、信息登記、評(píng)估處置、知情告知、入院檢查、健康指導(dǎo)、結(jié)算付費(fèi)、隨訪轉(zhuǎn)介等功能，為患者提供全過(guò)程、集約化醫(yī)療服務(wù)。換言之，通過(guò)流程再造和集約化服務(wù)，對(duì)住院患者在主要臨床診療服務(wù)之外的其他醫(yī)療和非醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行整合。此類服務(wù)形式在國(guó)內(nèi)外相關(guān)名稱尚不統(tǒng)一，有些地區(qū)稱為院前檢查服務(wù)中心、院前準(zhǔn)備中心、住院服務(wù)中心、出入院服務(wù)中心、預(yù)入院、預(yù)住院中心等。盡管叫法不一，但其目的均是不斷優(yōu)化重組入院、住院、出院的服務(wù)流程，為出入院患者提供高效、快捷、統(tǒng)一的服務(wù)。

2 上海市級(jí)醫(yī)院住院一站式服務(wù)發(fā)展歷程

2.1 部分醫(yī)院自發(fā)試點(diǎn)，開(kāi)展一站式入院前服務(wù)

2009年，上海長(zhǎng)海醫(yī)院建立了“院前檢查服務(wù)中心”，在門診開(kāi)展生命體征測(cè)量、知情告知、化驗(yàn)采血、心電圖檢查等入院前服務(wù)，可以確保所有檢查項(xiàng)目3天內(nèi)完成，并負(fù)責(zé)檢查報(bào)告的匯總與遞送。通過(guò)住院一站式服務(wù)做到“3個(gè)3”，即確?；颊?天內(nèi)完成檢查、檢查完成3天內(nèi)收治入院、收入院3天內(nèi)完成手術(shù)或開(kāi)始治療，有效縮短了入院后等待手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間，部分降低患者醫(yī)療及非醫(yī)療費(fèi)用。2013年，作為上?！?+3”建設(shè)的郊區(qū)新院之一的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院（以下簡(jiǎn)稱“仁濟(jì)南院”）在開(kāi)業(yè)之初即成立“住院服務(wù)中心”，通過(guò)推進(jìn)電子化預(yù)約登記，整合入院服務(wù)流程，提供入院登記、財(cái)務(wù)付費(fèi)、入院基本檢查等服務(wù)。開(kāi)展住院一站式服務(wù)后，床位使用率提高4.50%，平均住院天數(shù)較上海市三級(jí)綜合醫(yī)院均值減少1.06天，患者入院辦理手續(xù)時(shí)間縮短至7～8分鐘，且每個(gè)病區(qū)平均每年可減少護(hù)理人員553小時(shí)的非護(hù)理工作時(shí)間。

2.2 推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，倡導(dǎo)集約化管理和全程服務(wù)

在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的積極推動(dòng)下，借鑒國(guó)內(nèi)外同行及前期本市試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，2016年起，以上海市第一人民醫(yī)院和上海市胸科醫(yī)院為代表的市級(jí)醫(yī)院開(kāi)始探索一體化、集約化住院一站式服務(wù)，立足醫(yī)院層面充分協(xié)調(diào)各類資源，并把服務(wù)范圍從入院前服務(wù)擴(kuò)展到入院和出院相關(guān)服務(wù)。“集約化”理念應(yīng)用于改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)，其出發(fā)點(diǎn)是以患者為中心，以提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者的價(jià)值貢獻(xiàn)[1]。醫(yī)院集約化管理中最關(guān)鍵是“強(qiáng)調(diào)滿足患者需求、轉(zhuǎn)變管理職能[2]。上海市第一人民醫(yī)院基于智慧醫(yī)療的理念，通過(guò)虛擬入院系統(tǒng)、智能預(yù)約平臺(tái)、床位統(tǒng)籌調(diào)配、物流管理業(yè)務(wù)一元化（supply processing distribution，SPD）藥品配送、醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算、移動(dòng)電子支付等信息化手段，構(gòu)建了一站式住院服務(wù)新模式，為患者提供涵蓋入院登記、床位調(diào)配、檢查檢驗(yàn)、費(fèi)用結(jié)算、出院隨訪等諸多環(huán)節(jié)的便民服務(wù)。開(kāi)展住院一站式服務(wù)后，患者平均住院天數(shù)從7.23天降低至7.01天（降幅3.04%），術(shù)前住院時(shí)間由2.74天縮短至2.37天（幅度13.50%）；改善了患者就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)，辦理出入院手續(xù)時(shí)間從89.89分鐘降低至49.79分鐘（降幅40.10%），術(shù)前檢查平均等待時(shí)間由55.94小時(shí)縮短至10.53小時(shí)（幅度81.18%）。上海市胸科醫(yī)院在探索?？漆t(yī)院的住院一站式服務(wù)集約化管理以來(lái)，在提高床位使用率、降低平均住院時(shí)間和術(shù)前等待時(shí)間及改善患者住院體驗(yàn)等方面也取得了很大成效[3]。通過(guò)集約化管理，規(guī)范了出入院宣教、術(shù)前檢查等診療流程，減少了人力資源配置，縮短了無(wú)效的術(shù)前住院時(shí)間[4]。

2.3 繼續(xù)探索深化，分散式與集約化共同發(fā)展

與上海市第一人民醫(yī)院“集約化出入院服務(wù)中心”管理模式不同，2017年，以上海市第十人民醫(yī)院為代表的部分市級(jí)醫(yī)院，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)場(chǎng)地受限等實(shí)際情況，采用分散式與集中式管理相結(jié)合的模式，聚焦預(yù)處置醫(yī)囑，入院后完善術(shù)前檢查，并結(jié)合加速康復(fù)外科理念，通過(guò)多部門合作、多環(huán)節(jié)優(yōu)化來(lái)提高床位周轉(zhuǎn)率和患者滿意度[5]。開(kāi)展住院一站式服務(wù)后，術(shù)前住院時(shí)間從5.20天下降到3.90天，平均住院天數(shù)從7.60天下降到5.70天，醫(yī)院推行的八大加速康復(fù)外科的患者均次藥費(fèi)從7 761元下降到6 165元。

3 上海市級(jí)醫(yī)院住院一站式服務(wù)開(kāi)展情況

至2017年底，已有12所市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展住院一站式服務(wù)，共覆蓋臨床科室109個(gè)、患者8.04萬(wàn)人次，上海市第一人民醫(yī)院、上海長(zhǎng)海醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院南院、上海長(zhǎng)征醫(yī)院等醫(yī)院提供的服務(wù)內(nèi)容超過(guò)15項(xiàng)。其中，仁濟(jì)醫(yī)院南院、上海市第一人民醫(yī)院服務(wù)患者人次居前，分別達(dá)2.45萬(wàn)人次和1.56萬(wàn)人次；上海市眼病防治中心、上海市第六人民醫(yī)院東院、仁濟(jì)醫(yī)院南院3所醫(yī)院覆蓋住院患者的比例居前，分別為100%、78%和77%。另外，還有18所醫(yī)院有意愿在1～3年之內(nèi)開(kāi)展住院一站式服務(wù)。

在管理模式、服務(wù)科室、準(zhǔn)入病種范圍及主要功能等方面，各醫(yī)院之間有所差異，各醫(yī)院結(jié)合國(guó)外同行經(jīng)驗(yàn)探索形成了具有醫(yī)院特點(diǎn)的管理方式。如上海長(zhǎng)海醫(yī)院建立了“院前檢查服務(wù)中心”，在門診開(kāi)展常規(guī)檢查等入院前服務(wù)，可以有效縮短入院后等待手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間。上海市第一人民醫(yī)院在南、北兩部分別采用集中式管理和分散式管理，因地制宜地將一站式服務(wù)的理念與醫(yī)院實(shí)際情況有效結(jié)合，設(shè)置兩套不同的流程和管理規(guī)范。

可以看到，上海市級(jí)醫(yī)院本著“改善服務(wù)、提高質(zhì)量、控制費(fèi)用、便民利民”的服務(wù)理念，因地制宜地開(kāi)展住院一站式服務(wù)，集中式與分散式模式共存。通過(guò)檢查項(xiàng)目統(tǒng)籌預(yù)約、床位資源合理調(diào)配、入院服務(wù)流程優(yōu)化等管理舉措，各所醫(yī)院均能夠有效縮短術(shù)前住院時(shí)間及平均住院天數(shù)，提高床位使用效率，降低患者住院費(fèi)用，從而改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

4 存在問(wèn)題及思考

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)院場(chǎng)地及硬件條件不同，以及醫(yī)院學(xué)科特色不同，各醫(yī)院對(duì)于開(kāi)展這項(xiàng)工作的積極性以及面臨的主要問(wèn)題也不同。本文將結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院進(jìn)展情況分為以下3種情況進(jìn)行分析。

4.1 已開(kāi)展項(xiàng)目的醫(yī)院

已經(jīng)開(kāi)展一站式服務(wù)的市級(jí)醫(yī)院已積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但仍需要不斷優(yōu)化和完善，不斷解決管理及流程中的細(xì)節(jié)問(wèn)題。例如：（1）床位調(diào)度問(wèn)題。醫(yī)院床位資源是恒定的、稀缺的，同時(shí)也受專業(yè)影響，不同病區(qū)在不同時(shí)點(diǎn)的床位利用率高低不同。傳統(tǒng)住院管理模式下，床位調(diào)度由每個(gè)病區(qū)的醫(yī)生執(zhí)行，優(yōu)先級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)模糊，床位調(diào)度會(huì)涉及醫(yī)院與專科的協(xié)調(diào)。（2）床邊結(jié)算問(wèn)題。每個(gè)患者的出院時(shí)間和所在病區(qū)是可知的，但是結(jié)算時(shí)往往還是需要患者等候及來(lái)回跑多次，如何減少患者等候時(shí)間，讓患者少等候、少排隊(duì)是一個(gè)新的問(wèn)題。

相關(guān)建議：針對(duì)床位調(diào)度問(wèn)題，建議以信息化平臺(tái)統(tǒng)籌全院床位，并配套“共享床位績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)”制度。成立住院一站式服務(wù)中心后，試點(diǎn)根據(jù)同一病區(qū)各科室收治患者隨季節(jié)更替、病種結(jié)構(gòu)等周期性波動(dòng)影響因素，全院統(tǒng)一調(diào)配床位。院方通過(guò)對(duì)于床位統(tǒng)籌安排，提高住院床位等醫(yī)療資源的利用效率，靈活統(tǒng)籌病區(qū)床位配置，加快病床周轉(zhuǎn)，可在一定程度上緩解住院難問(wèn)題。針對(duì)床邊結(jié)算問(wèn)題，建議推進(jìn)支付寶、網(wǎng)銀等多種網(wǎng)上支付方式建設(shè)；或病區(qū)可設(shè)置專門的醫(yī)事服務(wù)人員或者由護(hù)理人員代患者辦理結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)，減少患者多次排隊(duì)，形成出院患者護(hù)理站一站式結(jié)算作業(yè)流程。

4.2 擬開(kāi)展該項(xiàng)目的醫(yī)院

部分剛開(kāi)展或準(zhǔn)備開(kāi)展的市級(jí)醫(yī)院目前關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題有：（1）場(chǎng)地有限。市級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療區(qū)域均已超飽和使用，如沒(méi)有新增醫(yī)療使用面積，很難專門設(shè)置獨(dú)立場(chǎng)所開(kāi)展住院一站式服務(wù)。（2）專職人員有限。隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)量的逐年遞增，抽調(diào)有經(jīng)驗(yàn)的專職服務(wù)人員存在一定困難。（3）信息化建設(shè)問(wèn)題。住院一站式服務(wù)工作的推進(jìn)、流程的優(yōu)化，都需要有信息平臺(tái)支撐，開(kāi)發(fā)一套適用的信息系統(tǒng)面臨不少問(wèn)題。（4）缺乏管理規(guī)范。住院一站式服務(wù)工作還處于初期探索階段，尚無(wú)統(tǒng)一的公認(rèn)模式，在準(zhǔn)入病種、場(chǎng)所設(shè)置、服務(wù)內(nèi)容、工作流程、人員配置、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制、費(fèi)用結(jié)算、配套激勵(lì)等諸多方面還存在差異。

相關(guān)建議：（1）可以通過(guò)“分散式集中管理”的方法來(lái)解決“集中式管理”服務(wù)場(chǎng)地不足的問(wèn)題。（2）人員短缺問(wèn)題，建議輔助性的工作由外聘文員來(lái)分擔(dān)，部分降低醫(yī)院的用人成本；同時(shí)，要完善配套的激勵(lì)機(jī)制，特別是項(xiàng)目運(yùn)行前期，通過(guò)績(jī)效激勵(lì)來(lái)支持該服務(wù)模式的建立。（3）針對(duì)信息支撐不足問(wèn)題，建議有條件的醫(yī)院可以自行開(kāi)發(fā)適宜的信息系統(tǒng)；無(wú)條件的醫(yī)院可以通過(guò)簡(jiǎn)化流程或信息化標(biāo)記患者，來(lái)實(shí)現(xiàn)半信息化管理。（4）針對(duì)管理規(guī)范缺乏問(wèn)題，建議市級(jí)醫(yī)院或相關(guān)部門組織論證形成“上海市級(jí)醫(yī)院住院一站式服務(wù)管理規(guī)范”，界定服務(wù)內(nèi)涵及外延、明確工作模式、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，這將有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展此項(xiàng)服務(wù)，從而更好地服務(wù)于廣大患者。

4.3 還未開(kāi)展該項(xiàng)目的醫(yī)院

未開(kāi)展住院一站式服務(wù)的市級(jí)醫(yī)院，可能對(duì)住院一站式服務(wù)模式不了解或探索了其他服務(wù)模式，也可能與擬開(kāi)展的醫(yī)院面臨著共同的問(wèn)題，如場(chǎng)地受限、人員和信息支持不足等。

相關(guān)建議：進(jìn)一步深入調(diào)研及溝通，并通過(guò)積極宣傳和其他市級(jí)醫(yī)院的示范帶動(dòng)，鼓勵(lì)未開(kāi)展的醫(yī)院結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，參考相關(guān)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)推動(dòng)相關(guān)管理措施的優(yōu)化。

5 討論

自2009年以來(lái)，部分市級(jí)醫(yī)院在“住院一站式服務(wù)”方面開(kāi)展了積極的探索與實(shí)踐，在提高醫(yī)院運(yùn)行效率、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)等方面取得了一定成效，但是仍存在場(chǎng)地受限、人員短缺、信息系統(tǒng)、管理規(guī)范等諸多問(wèn)題需要完善。住院一站式服務(wù)目前推進(jìn)工作主要圍繞入院及入院前提高床位周轉(zhuǎn)的服務(wù)項(xiàng)目，部分醫(yī)院積極探索了床位資源有效調(diào)配、出院隨訪轉(zhuǎn)介等方面工作，但開(kāi)展相對(duì)還較少。下一步可聚焦基于重點(diǎn)病種及病種難度的床位調(diào)配機(jī)制、完善出院隨訪轉(zhuǎn)介及出院后延伸醫(yī)療服務(wù)[4]等工作，進(jìn)一步提高床位使用效率，降低患者住院費(fèi)用，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。在當(dāng)前衛(wèi)生信息化和智慧醫(yī)療快速發(fā)展的時(shí)代背景下，醫(yī)院應(yīng)依托信息化建設(shè)積極拓展智慧便民服務(wù)，通過(guò)“信息多跑路”，為患者提供更便捷、更優(yōu)質(zhì)的全程服務(wù)。