地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對母嬰的影響

夏 勇 ，付 鵬 ，李德才 ，龔 雯

（1．湖北省鄂州市婦幼保健院，湖北 鄂州 436000； 2．湖北省武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430010）

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛不僅給產(chǎn)婦帶來身體、心理、睡眠等方面的影響，疼痛引發(fā)的焦慮、緊張情緒也會影響產(chǎn)婦催乳素的分泌，對新生兒的母乳喂養(yǎng)帶來不良影響[1]。良好的鎮(zhèn)痛可抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者傷口愈合和產(chǎn)婦分泌催乳素(PRL)，提高母乳喂養(yǎng)的成功率[2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物種類繁多，臨床以阿片肽受體激動劑為主，如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果顯著，但其存在惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜等嚴(yán)重不良反應(yīng)，限制了其在產(chǎn)科的應(yīng)用[3]。地佐辛為阿片受體激動拮抗劑，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，且可對激動劑表現(xiàn)為阻斷作用，不良反應(yīng)較少[4]。本研究中將地佐辛與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，并比較了不同劑量地佐辛聯(lián)合舒芬太尼與單純使用舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果及對新生兒母乳喂養(yǎng)等的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：足月初產(chǎn)婦；年齡22～35歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要器官功能不全；精神性疾病及認(rèn)知功能障礙；大出血；對麻醉藥物過敏。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015年6月至2017年6月行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦300例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，各100例。3組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較（s，n＝100）

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較（s，n＝100）

組別A組B組C組F值P值年齡（歲）27．67 ± 3．22 28．56 ± 2．21 28．44 ± 2．98 2．899 0．057體質(zhì)量（kg）69．89 ± 10．22 70．23 ± 11．18 67．49 ± 9．87 2．907 0．056孕周（周）38．45 ± 0．78 38．22 ± 0．81 38．36 ± 0．77 2．170 0．116

1．2 方法

麻醉方法：產(chǎn)婦入手術(shù)室后，行常規(guī)監(jiān)測，開放外周靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，L2～L3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，使用0．5%鹽酸布比卡因注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020012，規(guī)格為每支5 mL ∶12．5 mg）1．8 mL，向上置管 3 cm。術(shù)畢抽取配置液5 mL硬膜外注入，接自控鎮(zhèn)痛泵，自控鎮(zhèn)痛每次2 mL，間隔20 min。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：A組產(chǎn)婦給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格為每支 2 mL ∶100 μg）2 μg／kg，B 組產(chǎn)婦給予地佐辛注射液（商品名加羅寧，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20080329，規(guī)格為每支 1mL∶5mg）0．15mg／kg ＋舒芬太尼 2 μg／kg，C 組產(chǎn)婦給予地佐辛 0．3 mg／kg＋舒芬太尼 2 μg／kg，均用 0．9% 氯化鈉注射液稀釋至100 mL，行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1．3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后 4，8，12，24，36 h 時，采用視覺模擬評分法（VAS）評估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

催乳素水平：于術(shù)后 4，8，12，24，36 h 采集產(chǎn)婦肘靜脈血，采用放射免疫分析法測定血漿催乳素水平。

新生兒神經(jīng)和適應(yīng)能力評分（NACS）：產(chǎn)婦術(shù)后4，8，12，24，36 h 時，兒科醫(yī)生采用 NACS 量表[5]，從適應(yīng)能力、主動能力、被動能力、警覺哭叫及運(yùn)動等方面進(jìn)行評估。

不良反應(yīng)：觀察并記錄術(shù)后48 h內(nèi)患者術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 3組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分比較（s，分，n＝100）

表2 3組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分比較（s，分，n＝100）

注：與 A 組比較，P ＜0．05；與 B 組比較，＃P ＜0．05。表 3同。

組別A組B組C組F值P值術(shù)后4 h 3．74 ±0．85 2．95 ±0．79 2．31 ±0．48 ＃97．609 0．000術(shù)后8 h 3．25 ±0．66 2．67 ±0．74 2．01 ±0．56 ＃89．050 0．000術(shù)后12 h 2．75 ± 0．64 2．31 ± 0．67 1．88 ± 0．55 ＃48．898 0．000術(shù)后24 h 2．29 ±0．51 1．94 ±0．49 1．56 ±0．44 ＃57．639 0．000術(shù)后36 h 1．67 ± 0．59 1．55 ± 0．50 1．52 ± 0．42 2．440 0．089

表3 3組產(chǎn)婦術(shù)后催乳素水平比較（X ±s，g／L，n＝100）

表4 3組新生兒NACS評分比較（s，分，n＝100）

表4 3組新生兒NACS評分比較（s，分，n＝100）

組別A組B組C組F值P值術(shù)后36 h 36．99 ± 4．23 37．48 ± 4．02 36．87 ± 3．98 0．563 0．537術(shù)后4 h 36．22 ±3．16 37．04 ±4．07 36．49 ±3．98 1．236 0．292術(shù)后8 h 37．18 ±4．01 37．81 ±3．87 36．98 ±3．23 1．357 0．259術(shù)后12 h 38．24 ± 3．65 38．49 ± 3．84 38．56 ± 3．48 0．211 0．810術(shù)后24 h 37．44 ±3．90 38．46 ±4．61 38．06 ±3．57 1．610 0．202

表5 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)，n＝100]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛及其引發(fā)的一系列生理和心理反應(yīng)，均會對產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)及新生兒喂養(yǎng)等造成不良影響，術(shù)后實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛可提高舒適度，減少疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)[6]。臨床使用的嗎啡、芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物療效雖好，但不良反應(yīng)也屢有報道，其安全性值得考量。地佐辛為阿片類受體激動-拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡、可待因等[7-8]。因其鎮(zhèn)痛機(jī)制是激動κ受體，同時具有激動和拮抗雙重作用，降低呼吸抑制等的發(fā)生率[9]。為減少藥品不良反應(yīng)和藥物用量，臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛常聯(lián)合用藥。

鎮(zhèn)痛效果是鎮(zhèn)痛藥物的首要考量指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h內(nèi)地佐辛聯(lián)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單用舒芬太尼組；且地佐辛用量為0．3 mg／kg時鎮(zhèn)痛效果以用量為0．15 mg／kg時更佳。宋國軍[10]對不同劑量地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，0．3 mg／kg地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較0．1，0．2 mg／kg 劑量更好，本研究結(jié)果與其一致。陳敬鋒等[11]探討了地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于乳腺癌術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后各時段VAS評分均顯著低于僅用舒芬太尼鎮(zhèn)痛的患者；本研究結(jié)果與之有差異，可能是患者群體及手術(shù)類型不同導(dǎo)致。

切口疼痛除給產(chǎn)婦帶來身心上的痛苦外，對產(chǎn)婦泌乳功能也有影響。本研究中進(jìn)一步探討了術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物對產(chǎn)婦催乳素分泌的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后8 h內(nèi)3組產(chǎn)婦的催乳素水平無顯著性差異，而在12，24，36 h時聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦催乳素水平顯著高于單用舒芬太尼鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，且地佐辛劑量為0．3 mg／kg時，催乳素水平較高，可見，術(shù)后鎮(zhèn)痛對催乳素的分泌有正向調(diào)節(jié)作用。研究表明，乳汁受多種內(nèi)分泌因素的影響，其中催乳素是乳汁分泌的決定性因素，產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、健康、精神狀態(tài)等因素均會影響其分泌與釋放[12-13]。術(shù)后創(chuàng)傷引起的疼痛可興奮交感神經(jīng)、增加兒茶酚胺分泌，從而抑制催乳素的分泌，疼痛引起的緊張、抑郁等情緒亦會引起催乳素分泌[14-15]。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛在改善疼痛的同時，也可促進(jìn)催乳素的釋放，增加產(chǎn)婦泌乳。

術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性是考量鎮(zhèn)痛藥物的重要依據(jù)，安全性評價不僅表現(xiàn)在產(chǎn)婦不良反應(yīng)上，藥物對新生兒的影響也應(yīng)考慮在內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，各組新生兒術(shù)后4，8，12，24 h時的 NACS評分無顯著性差異；聯(lián)合用藥組產(chǎn)婦間不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，而單用舒芬太尼時惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡發(fā)生率顯著高于聯(lián)合用藥，提示聯(lián)合用藥可減少不良反應(yīng)發(fā)生。這與高海燕等[16]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，與單用舒芬太尼相比，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，且聯(lián)合用藥中地佐辛用量為0．3 mg／kg 時的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其用量為 0．15 mg／kg時，可促進(jìn)乳汁分泌，對新生兒無不良影響，且產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率低。