無創(chuàng)肢體缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練對冠心病擇期PCI術(shù)患者心臟康復(fù)的影響

鐘 芳 李 珍 趙 雨 郭 歡

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽省蕪湖市 241001

目前，冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)作為一種安全有效的血管成形技術(shù)，已成為冠心病治療的主要手段，可以達(dá)到快速疏通血管，有效緩解癥狀的作用，但血管再通導(dǎo)致的缺血—再灌注損傷往往影響患者的預(yù)后[1]。有研究表明[2]，缺血預(yù)適應(yīng)是重要的缺血再灌注損傷內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，可減輕PCI術(shù)中的心肌損傷。無創(chuàng)肢體缺血預(yù)適應(yīng)具有安全可靠、操作簡便等特點(diǎn)，并對心肌有著類似的保護(hù)作用[3]，能促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)。我科對擇期PCI術(shù)患者進(jìn)行無創(chuàng)缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練，取得了較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月—2016年5月在我科擇期行PCI術(shù)的冠心病心絞痛患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次擬行PCI術(shù)；(2)神志清楚、無言語溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往陳舊性心肌梗死；(2)急性心肌梗死行急診PCI術(shù)；(3)已溶栓治療者；(4)嚴(yán)重肝、腎功能損害及惡性腫瘤者。采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各40例，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均實(shí)施PCI常規(guī)護(hù)理。予以術(shù)前健康教育，包括介入治療目的、方法與配合，做好術(shù)前準(zhǔn)備及心理支持。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前48h使用2個(gè)血壓計(jì)進(jìn)行無創(chuàng)肢體缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練，按測血壓方式在患者兩側(cè)上臂綁好血壓計(jì)袖帶，給其中一個(gè)充氣加壓至200mmHg(1mmHg=0.133kPa)，使患者上肢血供徹底阻斷，并恒壓維持3min，然后袖帶全部放氣，另一個(gè)袖帶開始充氣，同樣也恒壓維持在200mmHg，持續(xù)3min，以此類推，循環(huán)5次結(jié)束，30min/次，1次/d。對照組不行預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練。兩組患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師在心導(dǎo)管室按規(guī)范方法完成PCI術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，觀察穿刺處有無滲血、術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色及腫脹程度等。遵醫(yī)囑規(guī)律應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法 記錄兩組患者PCI術(shù)后2h胸痛程度、心電圖缺血性改變、術(shù)后24h心肌損傷標(biāo)記物及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心臟不良事件發(fā)生率。(1)胸痛程度。根據(jù)疼痛定量的視覺模擬評分法(VAS)評定患者疼痛程度[4]，即以10cm長的標(biāo)尺，標(biāo)記10個(gè)刻度，0分端為無痛，10分端表示疼痛難忍，讓患者移動(dòng)游標(biāo)測評。(2)心電圖缺血性改變。記錄ST偏移振幅。(3)心肌損傷標(biāo)記物。抽取靜脈血檢測肌鈣蛋白(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。cTnI參考值范圍0～0.03ng/ml；CK參考值范圍38～174U/L；CK-MB 參考值范圍0～25U/L。(4)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心臟不良事件發(fā)生率。通過電話、家庭訪視、門診隨診等方式隨訪患者至術(shù)后6個(gè)月，記錄心絞痛、腦卒中、心力衰竭、心源性死亡等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胸痛、心電圖ST段改變比較 兩組患者PCI術(shù)后2h胸痛程度、心電圖缺血性改變比較，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者胸痛、心電圖ST段改變比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者心肌損傷標(biāo)記物比較 兩組患者PCI術(shù)后24h心肌損傷標(biāo)記物比較，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者心肌損傷標(biāo)記物比較(x±s)

2.3 兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較 6個(gè)月時(shí)，完成隨訪患者78例(97.5%)，共發(fā)生心臟不良事件10起，其中心絞痛5例，腦卒中4例及心力衰竭1例。實(shí)驗(yàn)組心臟不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：兩組比較，χ2=4.11，P=0.042 5。

3 討論

缺血預(yù)適應(yīng)(Ischemic Preconditioning，IPC)現(xiàn)象由Murry等[5]最先報(bào)道，通過激活機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，抑制再灌注早期的氧自由基產(chǎn)生，降低氧自由基通過脂質(zhì)過氧化作用介導(dǎo)心肌細(xì)胞的損害，是一種保護(hù)再灌注心肌的有效措施。近年來研究[6]證實(shí)，心內(nèi)缺血預(yù)適應(yīng)是一種強(qiáng)大的心肌內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，但其操作的有創(chuàng)性、不可預(yù)見性限制了臨床應(yīng)用。肢體缺血預(yù)適應(yīng)(LIP)是指肢體在缺血預(yù)處理后，對遠(yuǎn)隔器官在隨后發(fā)生的缺血事件中有保護(hù)作用[7]。由于肢體遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)對心肌有著類似的保護(hù)作用，且具有無創(chuàng)性、可操作性而越來越受到臨床關(guān)注。

本文對擇期行PCI術(shù)冠心病患者，在術(shù)前48h進(jìn)行雙上肢循環(huán)缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練，通過肢體反復(fù)缺血缺氧鍛煉，產(chǎn)生了缺血預(yù)適應(yīng)作用。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后2h胸痛評分>1分及ST段偏移>1mV患者比率明顯減低(P<0.05)，改善了患者的癥狀。術(shù)后24h，實(shí)驗(yàn)組患者心肌損傷標(biāo)記物較對照組明顯減低(P<0.05)，可能與PCI術(shù)前進(jìn)行缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可以抑制心肌代謝及炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能[8]，降低心肌損傷標(biāo)記物的釋放有關(guān)。另外，肢體缺血預(yù)適應(yīng)還可能對穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊起到有益的作用[9]。隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者6個(gè)月內(nèi)心臟不良事件的發(fā)生率明顯低于對照組，說明缺血預(yù)適應(yīng)可明顯改善患者的預(yù)后。

總之，對冠心病PCI術(shù)患者術(shù)前48h行無創(chuàng)肢體缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練，可明顯改善患者術(shù)后癥狀，降低心肌損傷標(biāo)記物的釋放，減少心臟不良事件的發(fā)生率，對患者的預(yù)后有著積極的促進(jìn)作用。且使用血壓計(jì)進(jìn)行預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練，具有操作簡單、安全無創(chuàng)等特點(diǎn)，值得臨床推廣。