質子泵抑制劑在圍手術期應用的合理性分析

周玉萍

重慶西南鋁醫(yī)院藥劑科，重慶市 401326

質子泵抑制劑(PPI)是治療消化性潰瘍的一類藥物，臨床常用于胃腸道潰瘍出血[1]。PPI可以阻斷胃酸分泌的最后通道，阻滯H+與K+的交換，從而抑制胃酸分泌，具有特異性高、抑酸作用強的特征[2]。在外科圍手術期常被用來預防SU，SU是指在創(chuàng)傷、危重疾病等應激狀態(tài)下，出現(xiàn)急性胃腸道黏膜潰瘍病變，甚至出血、穿孔等，預防SU是救治急危重患者的重要措施，在《應激性潰瘍防治專家建議》中指出，PPI是預防SU的首選藥物之一，能夠降低手術并發(fā)癥，縮短術后康復時間。但據(jù)文獻報道，PPI不合理用藥情況普遍存在，如無用藥指征、超劑量、療程過長應用等，會造成醫(yī)療資源的不必要支出[3]。基于某院外科PPI用量逐漸上升，本文統(tǒng)計分析外科圍手術期PPI的使用情況，以促進臨床合理用藥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2017年1月—2018年1月期間，根據(jù)某院藥學電子管理系統(tǒng)，選取某院外科圍手術期應用質子泵抑制劑患者1 975例，入選患者均預防性使用PPI。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)入選患者均在某院接受手術治療，圍手術期使用PPI；(2)入選患者住院時間>3d；(3)患者住院病史資料和手術相關資料完整可查。排除標準：(1)患者入院時已經患有胃腸道出血、食管炎、胃腸潰瘍或穿孔等疾??；(2)患有血液、腫瘤、凝血功能障礙等嚴重系統(tǒng)性疾病患者。

1.3 方法 選用回顧性調查法，采用預先設計的office調查表，統(tǒng)計內容包括以下幾個方面：(1)患者的基本信息資料：所住科室、病案號、性別、年齡、診斷、住院時間；(2)患者住院期間手術情況：手術的名稱、手術持續(xù)的時間、術中出血總量；(3)SU風險評估；(4)PPI應用情況：PPI種類、用法、劑量、療程；(5)PPI金額、住院總金額、藥物總金額等，對以上相關數(shù)據(jù)進行回顧性分析。

1.4 SU危險因素指標 指標的制定參照《應激性潰瘍防治建議》關于SU高危風險因素：(1)高齡，年齡>65歲；(2)患有顱腦外傷、胸腹部復雜手術、大面積燒傷等嚴重創(chuàng)傷患者；(3)患者合并呼吸衰竭、休克、嚴重低血壓及機械輔助通氣患者；(4)凝血機制出現(xiàn)異常，INR>2.0患者；(5)長期應用抗凝藥物、免疫抑制劑、大量糖皮質激素及胃腸道外營養(yǎng)患者；(6)既往有消化道潰瘍、出血、穿孔病史，急性肝腎功能衰竭患者；(7)手術時間超過4h，失血量較大患者；(8)各類型的肝臟、胰腺手術等。

1.5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學數(shù)據(jù)采用WPS office 2009 軟件進行分析處理。

1.6 用藥時機及療程評價 給藥時機：對于擬進行重大手術的患者，術前評估SU高危風險較大者，給予應用PPI以保護胃腸道黏膜；擇期手術患者，術后預防應用PPI不超過24h。胃腸道外營養(yǎng)患者，開始進食后，即停止預防應用PPI。

2 結果

2.1 納入患者的基本信息情況 本試驗研究共納入1 975例患者，其中男1 004例，女971例，男女比例為1.03∶1，年齡15～85歲，平均年齡(57.3±14.2)歲，住院時間為5～30d，平均住院時間(12.8±6.1)d。在1 975例患者中，肝膽手術284例(14.4%)、骨傷手術314例(15.9%)、泌尿外科手術372例(18.8%)、胃腸手術209例(10.6%)、肛腸手術282例(14.3%)、胸腹部創(chuàng)傷手術28例(1.4%)、顱腦手術10例(0.5%)、眼科手術120例(6.1%)、婦產科手術321例(16.3%)，其他手術35例(1.8%)。

2.2 PPI臨床使用情況 1 975例患者預防使用PPI，其中包括奧美拉唑針、泮托拉唑、蘭索拉唑針、雷貝拉唑腸溶片及蘭索拉唑腸溶片。無聯(lián)合用藥情況，在使用過程中，由于耐藥或者療效不佳對所用PPI進行調整。見表1。

表1 PPI品種例次使用分布情況

2.3 預防應用PPI合理性分析 預防應用質子泵抑制劑1 975例患者，不合理應用PPI者占1 666例，不合理率占84.4%。不合理應用PPI類型包括：無指征用藥，占總統(tǒng)計患者的32.2%，療程過長占總統(tǒng)計患者的23.8%，用法用量不適宜者占28.4%；不合理應用質子泵抑制劑科室包括骨科、神經外科、普外科、胸外科、泌尿外科及婦產科，具體分布情況見表2。

表2 各科室使用PPI不合理分布情況〔n(%)〕

2.4 PPI消耗費用 調查患者1 975例，其中1 039例患者無SU風險因素，占總例數(shù)的52.6%，47.4%的患者存在SU風險因素。PPI總費用214.6萬元，住院期間藥物總費用為2 979.1萬元，總住院金額為6 521.8萬元。將患者分為有SU風險因素組和無SU風險因素組，PPI消耗費用及構成比。見表3。

表3 圍手術期預防應用PPI費用明細(萬元)

3 討論

3.1 PPI臨床使用指征不強 SU嚴重時可以導致胃腸道出血、潰瘍及穿孔[4]。當SU引起出血時，患者死亡率可以達到42%，所以在臨床上對SU的預防尤為重視[5]。本次統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，某院外科系統(tǒng)使用PPI以預防為主。無論患者是否存在SU危險因素指標，在治療過程中，均給予PPI，如腹股溝疝修補術、內固定取出術、關節(jié)鏡下清理術、腹腔鏡下闌尾切除術、甲狀腺切除術、頭面皮膚病損切除術等，在圍手術期均給予PPI。此類手術做好術前準備，術后發(fā)生SU的概率低，不建議臨床醫(yī)師圍手術期預防性應用PPI。

3.2 PPI用法用量分析 預防性用藥多選擇口服給藥途徑，當口服療效不佳或者不能口服時，進一步選用靜脈途徑給藥[6]。對于擬進行重大手術患者，存在SU風險時，可以預防應用PPI，常用劑量：奧美拉唑針20～40mg/d、泮托拉唑40mg/d、蘭索拉唑30mg/d、埃索美拉唑20～40mg/d。對于急危重、嚴重創(chuàng)傷及復雜手術患者，可以2次/d應用。本試驗統(tǒng)計結果提示，預防應用PPI頻次較高，文獻研究表明PPI建議小劑量、短療程應用，增加頻次和劑量并不能達到預期效果。

3.3 PPI療程不合理 SU多發(fā)生在術后3～5d，停藥指征多為患者癥狀好轉、能夠進行腸道營養(yǎng)等[7]。在統(tǒng)計病例中大部分術后患者預防應用PPI療程過長，如甲狀腺切除術，術前、術后均給予奧美拉唑針，40mg，2次/d。療程為2周；在本次調查統(tǒng)計中，PPI療程過長是一種較突出的不合理現(xiàn)象。在《應激性潰瘍防治專家建議》中建議患者病情穩(wěn)定或者能夠進食時，PPI應逐漸停藥或改成口服制劑[8]。本次統(tǒng)計調查患者1 975例，有471例患者超療程用藥。有文獻報道，長期應用PPI可能影響維生素及微量元素的吸收，增加感染、骨折、胃癌及酸相關疾病的發(fā)生等。

3.4 PPI藥物經濟學分析 在本次統(tǒng)計研究中，無SU風險圍手術期患者占預防應用PPI的52.6%，共支出費用184.5萬元，支出費用藥物總費用的9.29%，顯著高于存在SU風險因素患者，不僅浪費了資料資源，也增加了經濟負擔。

綜上所述，PPI在圍手術期應用的不合理現(xiàn)象明顯，存在不合理用藥情況，分析原因包括：臨床醫(yī)師對PPI藥物知識了解不足，臨床藥師對合理用藥干預度小，缺少對該類藥物的監(jiān)管[9]。需要采用一定的規(guī)范和使用標準來規(guī)范圍手術期的PPI的合理應用，積累更多的循證醫(yī)學證據(jù)，防止PPI過度使用。針對上述問題，該院已經建立PPI藥物點評制度，加強對科室醫(yī)務人員的宣教，確保用藥的安全性、有效性和經濟性。