躁狂型精神分裂患者行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式探討

徐聰杰

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院，河南省平頂山市 467000

精神分裂是一種以精神、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動與現(xiàn)實脫離為主要特征的常見的精神病[1]。有報道稱50%患者發(fā)病年齡在20～30歲，而這一年齡段恰恰處于育齡期，一方面精神疾病的患者有生育的權(quán)利及意愿，另一方面由于醫(yī)學遺傳學知識的欠缺及封建傳宗接代思想的根深蒂固，臨床上也常見一些有躁狂型精神分裂疾患的孕產(chǎn)婦。妊娠合并精神分裂癥產(chǎn)婦多數(shù)需選擇剖宮產(chǎn)，而麻醉的處理也較常人困難，因此給麻醉醫(yī)生帶來較大難題，如何保障產(chǎn)婦和新生兒的安全，麻醉方法的選擇和術(shù)中管理顯得至關(guān)重要。本文采用不同的麻醉方法，比較不同麻醉方法的臨床效果及優(yōu)劣性，并進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012—2015年收治的躁狂型精神分裂患者30例，隨機分為兩組。兩組患者皆不能很好配合醫(yī)者，大喊大叫，有一定攻擊性。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比(x±s)

注： *與對照組比較，P>0.05。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前禁食6h，禁飲3h。術(shù)前訪視，充分評估，了解患者認知力和配合程度及是否有攻擊行為，做好各項術(shù)前檢查，充分做好術(shù)前準備。

1.3 麻醉方法 觀察組：入室后，常規(guī)監(jiān)測患者BP、HR、SpO2、ECG，安撫患者，麻醉機處于半緊閉回路狀態(tài)，用8%七氟醚同時氧流量為2～8L/min面罩吸入，必要時行手法輔助通氣，同時觀察患者呼吸及意識狀態(tài)，直至患者意識喪失，睫毛反射消失，同時開放外周靜脈。迅速消毒鋪巾，做好術(shù)前準備，手術(shù)開始，準備切皮前給予依托咪酯，0.15～0.35mg/kg，鹽酸瑞芬太尼2μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，給藥后插入歐普樂喉罩維持通氣的同時囑術(shù)者迅速切皮開始手術(shù)，胎兒娩出后(3min左右)，給予舒芬太尼0.3～0.6μg/kg,繼以羅庫溴銨、舒芬太尼、七氟醚、瑞芬太尼維持麻醉，控制合適麻醉深度，手術(shù)結(jié)束前5min左右關(guān)閉七氟醚，調(diào)大氧流量，患者意識清醒，肌力恢復后吸痰拔出歐普樂喉罩，脫氧SpO2維持在95%5min以上，并觀察10～15min，將患者安全送返病房。 對照組：入室后常規(guī)監(jiān)護并行七氟醚吸入，方法同觀察組。靜脈給予依托咪酯0.15～0.3mg/kg，待產(chǎn)婦入睡且不抵抗情況下在麻醉助手的配合下使患者左側(cè)膝胸位，選擇腰椎3～4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，給予0.5%羅派卡因,麻醉平面控制在胸6平面以下，囑術(shù)者迅速開始手術(shù)以減少依托咪酯的用量，胎兒娩出后，可視情況靜脈泵注或間斷推注依托咪酯以力求患者不躁動能順利進行手術(shù)操作，依托咪酯劑量以患者能入睡不躁動但無呼吸抑制為宜進行調(diào)整。手術(shù)結(jié)束前5min停用依托咪酯，患者蘇醒，脫氧SpO2維持在95%5min以上，并觀察10～15min，將患者安全送返病房。

1.4 觀察指標 對患者入室時(t0)、切皮時(t1)、胎兒娩出時(t2)、手術(shù)結(jié)束時(t3)的MAP、HR進行記錄。觀察整個手術(shù)過程的麻醉效果，患者是否有體動反應，是否躁動，胎兒娩出后1min、5min的Apgar評分情況，患者麻醉意外事件發(fā)生率，術(shù)后患者的精神癥狀是否有加重，是否需要精神科?？漆t(yī)師進行進一步治療等進行觀察。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(x±s)表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時段MAP、HR比較 t0時兩組MAP與HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其余各時間點兩組MAP與HR比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組手術(shù)過程中麻醉效果滿意度比較 觀察組整個過程所有患者無體動反應，肌肉松弛度好。對照組整個手術(shù)麻醉過程中患者共有4例有體動及躁動反應。觀察組手術(shù)中麻醉效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組胎兒娩出后1min、5min的Apgar評分情況 兩組患者胎兒娩出后1min、5min的Apgar評分情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組不良事件及隨訪情況比較 觀察組有2例不良事件發(fā)生；對照組由于患者躁動及不能很好地配合麻醉操作等原因，共計有7例發(fā)生不良事件(其中3例硬膜外針穿透硬脊膜，4例有神經(jīng)損傷癥狀)；術(shù)后隨訪顯示，觀察組所有患者的精神狀態(tài)均與術(shù)前無明顯差異，對照組共有4例患者的精神癥狀加重，需要精神科醫(yī)師的進一步介入治療，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者各時段MAP、HR相比較(x±s)

注： *與對照組比較，P<0.05；1mmHg=0.133kPa。

表3 兩組患者胎兒娩出后1min、5min的Apgar評分比較(x±s)

注： *與對照組比較，P>0.05。

3 討論

精神病患者是個特殊的群體，而患有精神病的產(chǎn)婦更為特殊，這類患者的剖宮產(chǎn)不僅要保證手術(shù)正常順利的完成，更要保證母嬰的安全，對于麻醉醫(yī)師是個棘手的問題[3]。而躁狂型精神病患者的麻醉，有一定的難度且麻醉方法的選擇有一定的爭議，值得在臨床工作中去摸索探討。

首先，剖宮產(chǎn)手術(shù)會對精神疾病產(chǎn)婦的心理產(chǎn)生極大的壓力，有可能導致其精神癥狀加重。因此，對于此類患者，必須充分地做好麻醉前的準備工作[4]。

全身麻醉對孕產(chǎn)婦麻醉較有爭議的就是麻醉后到胎兒娩出阻斷臍帶這段時間胎兒對麻醉藥的吸收引起呼吸抑制問題，我院采取的措施為患者消毒鋪巾準備切皮前給藥，盡量縮短麻醉藥注入至胎兒斷臍帶這段時間，目前，產(chǎn)科技術(shù)成熟且熟練，這段時間一般為3min，胎兒取出時并未發(fā)現(xiàn)因吸收麻醉藥而導致的呼吸抑制及肌力差現(xiàn)象，與椎管內(nèi)麻醉下的產(chǎn)出胎兒的差異無統(tǒng)計學意義。麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師密切配合，盡可能快地取出胎兒是保障母嬰安全的關(guān)鍵[5]。經(jīng)一些學者研究表明：依托咪酯、瑞芬太尼、羅庫溴銨用于產(chǎn)科麻醉是安全的。依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導。瑞芬太尼是一種作用強的短時效阿片受體激動劑，其在血液中被非特異性酯酶代謝，可對產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯的副作用。而在臨床劑量下，無論是去極化還是非去極化肌松藥都可安全的應用于產(chǎn)科麻醉，因為各類肌松藥都具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響。

綜上所述，躁狂型精神分裂患者行全身麻醉有其臨床優(yōu)勢，安全可靠，并未發(fā)現(xiàn)對胎兒產(chǎn)生不良影響，且產(chǎn)婦的麻醉安全性及舒適度高，術(shù)者滿意度高，麻醉者操作可控性高，患者術(shù)后精神狀態(tài)好，值得臨床推廣。