微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)對上尿路結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石清除率及生活質(zhì)量的影響

米 磊 王軍卿 丁建東

山西省長治市人民醫(yī)院 046000

上尿路結(jié)石包含腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石，臨床表現(xiàn)為血尿、疼痛，嚴重者可誘發(fā)腎功能損害，嚴重危及患者生命健康。針對上尿路結(jié)石患者，臨床治療方式多樣，如藥物止痛、開放手術(shù)及微創(chuàng)碎石，其中藥物止痛僅能對癥治療，加以腎衰及腎積水發(fā)生率高，臨床應用受限[1]。因此，外科手術(shù)是當前治療上尿路結(jié)石首選方案，但輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)腎皮質(zhì)切開取石術(shù)、腎盂切開取石術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式存在創(chuàng)傷大、出血量多、并發(fā)癥發(fā)生率高、結(jié)石清除不徹底、復發(fā)率高等弊端，不利于預后改善。相對而言，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)通過擴張通道施行手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血量少、安全性高等優(yōu)點，在泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療中發(fā)揮重要作用[2]。因此本文對43例上尿路結(jié)石患者予以MPCNL治療，取得滿意療效，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月—2017年12月我院86例上尿路結(jié)石患者，均行B超、靜脈尿路造影、腹部平片等影像學檢查，結(jié)合臨床癥狀、體征、病史確診。根據(jù)手術(shù)方案分組，各43例。對照組男25例，女18例；年齡20～73歲，平均年齡(49.12±3.24)歲；結(jié)石部位：19例左側(cè)，18例右側(cè)，6例雙側(cè)；實驗組男29例，女14例；年齡21～74歲，平均年齡(50.37±2.81)歲；結(jié)石部位：16例左側(cè)，20例右側(cè)，7例雙側(cè)。兩組臨床資料(年齡、結(jié)石部位、性別)均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本文經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，患者及家屬自愿簽署知曉同意書。

1.2 方法 對照組給予開放手術(shù)。術(shù)前行B超檢查，了解雙腎功能、腎盂類型、結(jié)石形態(tài)、部位，對于腎內(nèi)型腎盂需切開腎竇，暴露腎門，剝離腎竇脂肪包膜與腎盂外膜，利用3-0可吸收線縫合腎竇預頂線兩側(cè)，電刀直接切開，使得腎大盞、腎盂充分暴露，切開取石。實驗組給予MPCNL治療。硬膜外麻醉，截石位，于患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，固定后改俯臥位，結(jié)合B超檢查結(jié)果，明確結(jié)石大小、位置，經(jīng)輸尿管導管注入生理鹽水，B超引導下，于11肋間隙與腋后線匯合處穿刺，取出針芯見尿液流出提示穿刺成功，開放經(jīng)皮腎手術(shù)通路，接通電視攝像系統(tǒng)，探查結(jié)石并用激光碎石，通過高脈沖水流沖出碎石，術(shù)畢放入雙J管，復查B超，若有較大結(jié)石殘留，需行二期MPCNL治療，若無殘留，術(shù)后4周取出雙J管。

1.3 觀察指標 (1)兩組結(jié)石清除率。(2)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。(3)術(shù)前術(shù)后兩組生活質(zhì)量。選用簡明健康狀況量表(SF-36)評估，共100分，分值越低生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過SPSS19.0分析，計量資料以(x±s)表示，行t檢驗，計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率 實驗組結(jié)石清除率為93.02%(40/43)，高于對照組的72.09%(31/43)，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=6.540，P=0.010)。

2.2 并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥比較，實驗組低于對照組(χ2=4.914，P=0.026<0.05)。見表1。

表1 并發(fā)癥對比〔n(%)〕

2.3 SF-36評分 術(shù)后兩組SF-36評分較術(shù)前均升高，且實驗組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 SF-36評分對比(x±s，分)

3 討論

既往臨床多通過開放術(shù)式治療上尿路結(jié)石，雖具有一定療效，但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)纖維瘢痕，加以正常解剖結(jié)構(gòu)變化，一旦出現(xiàn)結(jié)石殘留或復發(fā)，將明顯增加再次手術(shù)風險。近些年，隨微創(chuàng)技術(shù)不斷改進與完善，上尿路結(jié)石治療取得巨大進展，特別是在輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等內(nèi)窺鏡碎石、取石。文獻報道，90%以上結(jié)石患者無需傳統(tǒng)治療方法便能起到疾病治愈的目的[3]。MPCNL作為近些年發(fā)展成熟的微創(chuàng)技術(shù)，借助輸尿管鏡取石，術(shù)野清晰，周圍組織損傷較小，能明顯降低出血等并發(fā)癥發(fā)生率。加以輸尿管鏡可通過腎盂、腎盞直至結(jié)石部位，有助于發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石及位置隱蔽結(jié)石，提高結(jié)石清除率[4]。同時MPCNL用于上尿路結(jié)石患者還具有以下優(yōu)勢：(1)術(shù)前行B超、CT等影像學檢查，利于明確穿刺深度、角度、部位，對提高結(jié)石清除率具有積極臨床意義；(2)能逆行插入輸尿管導管，精準定位穿刺目標，提高一次性穿刺到成功率；(3)術(shù)中經(jīng)輸尿管導管注入生理鹽水，可最大程度減少腎盂內(nèi)血塊形成[5]。本文結(jié)果顯示，實驗組結(jié)石清除率高于對照組，發(fā)熱、大出血等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，可見MPCNL可提高上尿路結(jié)石患者結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外本文還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后實驗組SF-36評分高于對照組(P<0.05)，說明MPCNL能提高上尿路結(jié)石患者生活質(zhì)量。但臨床實際中還需注意以下幾點：擴張皮腎通道時，自結(jié)石邊緣部位碎石，避免碎石過猛所致出血現(xiàn)象；選取11肋下腋后線作為穿刺部位，能快速穿入腎盞，增加操作空間。

綜上所述，上尿路結(jié)石患者采用MPCNL治療，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高結(jié)石清除率及生活質(zhì)量。