PDCA質(zhì)量持續(xù)改進在失禁患者失禁性皮炎預防及護理中的應用

王 慧

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 222002

失禁性皮炎 (Incontinence-Associated Dermatitis,IAD) 是由于大小便失禁，會陰或外生殖器周圍皮膚接觸尿液或糞便而發(fā)生的皮膚炎癥，相關(guān)研究顯示，由于認知、移動或感覺障礙等原因，神經(jīng)內(nèi)科患者失禁發(fā)生率高達42.5%，IAD發(fā)生率為29.4%[1]。IAD的發(fā)生不僅增加了壓瘡、導尿管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的風險，而且增加了住院費用，延長了住院時間，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]。2015年美國傷口造口委員會發(fā)布IAD最佳處理策略，指出護理人員正確評估、選擇合適護理產(chǎn)品、及時正確護理干預能夠有效預防IAD的發(fā)生[3]。我院神經(jīng)內(nèi)科將降低住院失禁患者IAD發(fā)生率為護理質(zhì)量持續(xù)改進項目，運用PDCA方法進行質(zhì)量持續(xù)改進，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2—4月在連云港市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房及神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室住院的失禁患者195例為對照組，2018年5—7月的失禁患者198例為實驗組。納入標準：(1)24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水便樣的排泄，如腹瀉、大便失禁或(和)小便失禁；(2)年齡≥18歲；(3)住院時間≥24h。排除標準：(1)入院時已發(fā)生IAD的患者；(2)拒絕參與本研究的患者。對照組患者男111例，女84例；平均年齡(61.88±11.66)歲；腦梗死186例，腦出血9例。實驗組患者男126例，女72例；平均年齡(64.35±9.32)歲；腦梗死186例，腦出血12例。2組患者在性別、年齡、診斷方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 2組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療及護理支持，實驗組在常規(guī)治療及護理基礎上采用PDCA方法進行IAD預防及護理質(zhì)量的持續(xù)改進，具體方法如下。

1.2.1 計劃階段(Plan，P)：(1)原因分析：科室成立質(zhì)量持續(xù)改進小組，共11名小組成員，其中副主任護師1人、主管護師6人，護師2人，護士2人。小組明確分工、職責，護士長任組長。小組通過魚骨圖，采用頭腦風暴法，從人員、方法、設備、流程等方面進行原因分析，經(jīng)反復討論，找出失禁患者發(fā)生IAD的主要原因。①科室未規(guī)范流程，護士缺乏預防及處置IAD相關(guān)知識。②未選擇合適的皮膚清潔用品、皮膚保護用品及失禁護理用品。缺乏專用的皮膚清潔用品，大多使用溫水和濕巾；皮膚保護用品使用較少，且單一、缺乏針對性；失禁護理用品主要為一次性尿墊、成人紙尿褲等，此類用品不但會導致皮膚出汗，還會發(fā)生回滲現(xiàn)象，長期使用會使會陰部皮膚暴露在潮濕環(huán)境中，反而加了IAD的風險。③護士缺乏IAD評估工具，不能準確識別高危患者以及時采取相應措施。④醫(yī)護人員宣教意識欠缺，患者及家屬缺乏足夠重視，依從性差，不了解IAD的危害性。(2)擬定對策：針對問題發(fā)生的主要原因，擬定相應對策。

1.2.2 實施階段(Do，D)：(1)規(guī)范IAD護理流程并培訓：小組成員通過查閱相關(guān)文獻[3]，結(jié)合院傷口造口護理?？菩〗M文件，制定IAD護理流程。該流程明確了失禁患者的護理規(guī)范，并根據(jù)國內(nèi)外IAD 預防和護理研究報告[4]設計IAD皮膚護理“三部曲”——清潔、潤膚、保護，即每次大/小便失禁后，首先清除皮膚上的尿液和(或)糞便，然后使用合適的護膚產(chǎn)品來補充脂質(zhì)保護層，最后在皮膚上設保護層來防止與尿液和/或糞便直接接觸。(2)選擇合適的皮膚清潔用品、保護用品及失禁護理用品：清洗時采用無香味、無刺激性、接近皮膚pH值的一次性軟布，能防止水分浸潤皮膚，是國內(nèi)外在清洗失禁患者皮膚方面的臨床共識[5]。選擇適宜的皮膚保護劑，如3M液體敷料、造口粉，必要時聯(lián)合2種或2種以上皮膚保護劑[6]。指導尿失禁患者正確使用保鮮袋或尿液收集器具；教會大便失禁患者正確使用造口袋，并注意觀察是否出現(xiàn)大便引流異?；蛲饴┣闆r，一旦發(fā)現(xiàn)失禁癥狀緩解，則及早去除造口袋，避免皮膚損傷。(3)學習并使用IAD評估工具：通過查閱文獻[7]，確定IAD評估工具——會陰部評估工具(Perineal assessment tool，PAT)。PAT由Nix 等[8]于2002年制訂，包含4個條目。總分4～12分，評分越高說明IAD的發(fā)生風險越大。評分4～6分為低風險，7～12分為高風險?？剖覍υu估工具進行統(tǒng)一培訓，并落實到位。將評估工具放于床尾，方便責任護士及時評估、及時查看。(4)加強護士宣教意識，提高患者及家屬依從性：提高護士對IAD的重視程度，對高危人群每天評估，班班交接。加強護士宣教意識，正確指導患者及家屬預防IAD及教會正確的照護方式。及早對患者及家屬進行多樣化健康教育，制定IAD相關(guān)知識宣教手冊，圖文并茂；播放IAD影像宣教視頻，視聽結(jié)合；發(fā)放健康教育處方，個性化、針對性。通過上述措施引起患者及家屬對IAD的重視，從而提高其依從性。

1.2.3 檢查階段(Check，C)：按PDCA計劃步驟及職責分工，由相應小組成員定期督查改進措施落實情況：(1)科室護士能將IAD護理流程落實到位，且能夠掌握便后清潔的正確方法，正確率達98%；(2)通過學習及培訓，科室護士能夠根據(jù)患者情況選擇不同的護理用品及皮膚保護劑，效果良好；(3)護士均能夠正確使用IAD評估工具，并通過評估工具準確識別IAD高?；颊撸?4)患者及家屬對IAD危害的知曉率達90%，患者及家屬能夠積極配合治療及護理，護理人員宣教意識增強、宣教到位。

1.2.4 處理階段(Action，A)：通過成立PDCA質(zhì)量持續(xù)改進小組，科室護理人員能夠足夠重視IAD，能采用科學工具準確識別IAD高?；颊撸⑦\用有效的護理措施預防IAD的發(fā)生及進展。《失禁性皮炎護理流程》已經(jīng)形成標準化，作為科內(nèi)護理工作常規(guī)，并納入?？婆嘤柡涂己擞媱潯?/p>

1.3 評價指標 (1)IAD發(fā)生率=某段時間內(nèi)科室IAD發(fā)生例數(shù)/該段時間內(nèi)科室失禁患者總數(shù)。(2)IAD嚴重程度：采取2015年美國傷口造口委員會[3]推薦的簡單的分類方法[9]進行IAD嚴重程度的分類，方法如下：①Ⅰ類：發(fā)紅但皮膚完好，有紅斑+/-水腫；②Ⅱ類：發(fā)紅，皮膚破裂，+/-水皰/大皰/皮膚潰爛，+/-皮膚剝脫，+/-皮膚感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以百分比表示，組間樣本率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組IAD發(fā)生率為13.64%(27/198)，顯著低于對照組的23.08%(45/195)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.851，P=0.019<0.05)。2組患者IAD嚴重程度比較，實驗組IADⅡ類發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 2組患者IAD嚴重程度比較〔n(%)〕

3 討論

IAD是近幾年在傷口、造口和失禁領域提出的一個新概念，至2007年才有正式文件發(fā)布。神經(jīng)內(nèi)科患者由于各種原因，失禁發(fā)生率高，為IAD的高發(fā)人群[9]。但相關(guān)研究[10]顯示，神經(jīng)內(nèi)科護理人員缺乏IAD相關(guān)知識，對IAD未給予足夠的關(guān)注及重視，主要表現(xiàn)為臨床護理人員對于IAD的認知不足且預防意識較低，不能正確識別和處理IAD。護理人員若能及時識別IAD 的高危人群，預先提供預防性措施，可減少IAD 的發(fā)生，提高患者的舒適度[11]。

PDCA是一套科學化、標準化的質(zhì)量管理體系，強調(diào)在原有護理質(zhì)量基礎上不斷提出更高標準，使質(zhì)量管理始終處于一種良性循環(huán)狀態(tài)，是改進護理管理質(zhì)量的有效手段之一[12]。PDCA包括計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)4個環(huán)節(jié)，尤其注重細節(jié)量化、環(huán)節(jié)控制、全程互動，強化每個環(huán)節(jié)的管理[13]。研究表明，PDCA管理模式可持續(xù)提高護理工作質(zhì)量[14]。

本案例將PDCA質(zhì)量持續(xù)改進方法應用于降低IAD發(fā)生率中，在具體實施過程中及時發(fā)現(xiàn)并分析影響IAD發(fā)生率的因素，進而制訂有效的整改措施。在護理過程中，護士能夠應用IAD評估工具準確識別高?；颊?，按照規(guī)范的護理流程對患者進行護理，選擇合適的皮膚清潔用品、保護用品及失禁護理用品，護理人員宣教意識增強，患者及家屬能夠知曉IAD的危害，并能夠積極配合治療和護理。本研究結(jié)果顯示，實驗組IAD發(fā)生率低于對照組；從嚴重程度上分析顯示，實驗組IADⅡ類的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明本案例中的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進方法能有效降低IAD的發(fā)生率，且在IAD發(fā)生后早期及時采取干預措施能夠阻止其進一步發(fā)展。通過共同參與IAD的管理工作，科室護士的工作積極性得到了充分調(diào)動。同時，全員參與不但降低了護理質(zhì)量控制人員的工作量，還提升了責任護士分析和處理問題的能力，此外團隊的協(xié)作性及凝聚力也得到了增強。

本次案例主要從護理方面進行持續(xù)改進，而忽略了醫(yī)護合作的重要性。在此次實施過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者在應用抗菌藥物后發(fā)生了腹瀉情況，從而導致IAD發(fā)生率的增高。因此，在今后的工作中，進一步做好醫(yī)護溝通與協(xié)作，切實履行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中有關(guān)抗菌藥物的管理要求，合理使用抗菌藥物[15]，使患者減少不必要的抗菌藥物暴露，預防抗菌藥物相關(guān)性腹瀉，進而從源頭上預防失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生。