以癥狀為出發(fā)點(diǎn)的婦產(chǎn)科臨床教學(xué)探索

潘怡霞，王慰敏，張文濤，徐 娜，王 健，白桂芹

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)目標(biāo)正從疾病診療向健康促進(jìn)和疾病預(yù)防轉(zhuǎn)移。人民群眾對健康也有了更加廣泛及更深層次的需求，不僅希望得到快速準(zhǔn)確的疾病診斷，更希望得到優(yōu)質(zhì)全面的人文關(guān)懷，如語言溝通技巧和必要的人文氛圍[1-2]?，F(xiàn)代社會對醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力和人文素養(yǎng)提出了新的要求。當(dāng)代高等醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生必須具備：良好的職業(yè)道德，始終將患者放在第一位；較強(qiáng)的臨床基本技能與專業(yè)知識；有效的溝通能力；獨(dú)立思考和解決問題的能力；判斷、處理、治療及預(yù)防疾病的能力；終生自我學(xué)習(xí)的能力；自省自查的能力；醫(yī)學(xué)倫理判斷能力和職業(yè)本質(zhì)認(rèn)知能力[3]。目前，現(xiàn)有的“重理論、輕實(shí)踐”醫(yī)學(xué)教育模式已不再適應(yīng)衛(wèi)生行業(yè)對醫(yī)學(xué)人才的需求?；谖覈鴮W(xué)生多、教師少的國情，講授法的教學(xué)模式是目前我們各大院校最常采用的教學(xué)方法。這種教學(xué)方法主要由教師按預(yù)先準(zhǔn)備的教學(xué)流程，將理論知識有計劃地、有步驟地講授給學(xué)生。學(xué)生則通過聽講的形式把教師所講授的知識理解并記憶，從而達(dá)到教學(xué)的目的[4]。在這種教學(xué)模式中，教師是核心，占居主動地位。這種教學(xué)方法能夠?qū)⒅R系統(tǒng)性、全面性的傳輸給受教育者，為受教育者建立完整的知識體系，但其存在明顯的缺點(diǎn)，包括填鴨式教學(xué)、單向傳授知識、學(xué)生的主動性不能充分發(fā)揮、提供結(jié)論性知識多、缺乏學(xué)生主動思維的參與、難以因材施教、學(xué)生學(xué)習(xí)記憶效果差以及在各個學(xué)科間很難產(chǎn)生有效的聯(lián)系、理論與實(shí)踐難以結(jié)合等。

當(dāng)前主流的教學(xué)方法最突出的問題在于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力欠缺，造成崗位勝任能力較差，同時課程中缺乏醫(yī)學(xué)生綜合實(shí)踐能力和人文素養(yǎng)，使得醫(yī)學(xué)生難以將理論知識應(yīng)用于實(shí)踐工作中，并對人文精神的理解缺乏感性認(rèn)知[5]。本研究通過指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生全程參與孕婦孕期管理，了解孕婦孕期生理心理變化，以孕婦癥狀、診斷為出發(fā)點(diǎn)，以專題討論形式為教學(xué)模式學(xué)習(xí)孕婦生理病理變化的診治過程，同時指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生給予孕婦適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷，以期能彌補(bǔ)現(xiàn)行課程體系的教學(xué)模式在綜合實(shí)踐能力和人文素養(yǎng)方面的不足。

1 資料和方法

1.1 一般資料

在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014級共269名學(xué)生中按照學(xué)號尾數(shù)0或5抽取前60位學(xué)生參加本研究，分為兩組。觀察組：按照學(xué)號尾數(shù)為0依次抽取30名學(xué)生作為觀察組。對照組：在同年級中按學(xué)號尾數(shù)為5依次抽取30名學(xué)生作為對照組。兩組學(xué)生在年齡、性別及已完結(jié)其他課程成績方面相比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生婦產(chǎn)科理論課學(xué)習(xí)安排在第三學(xué)年第一學(xué)期。在理論課開課前一年，從我院產(chǎn)科門診征得患者知情同意后選擇60位早孕孕婦(妊娠12周前)，每名醫(yī)學(xué)生隨機(jī)分配2名早孕婦女。①建立孕婦檔案：觀察組學(xué)生利用電話、網(wǎng)絡(luò)及微信等聯(lián)系方式，以孕婦產(chǎn)檢手冊為模板，全面采集孕婦病史。指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)盡可能了解孕婦孕前身體狀況，收集其檢查資料、醫(yī)療病歷，然后建立紙質(zhì)版及電子版健康檔案，再隨著孕周增加對孕婦和胎兒狀況進(jìn)行追蹤，最后形成完整的妊娠期檔案直至分娩。②組建學(xué)長和教師團(tuán)隊(duì)：以我科研究生組建學(xué)長團(tuán)隊(duì)，以我科優(yōu)秀醫(yī)師組建教師團(tuán)隊(duì)。教師團(tuán)隊(duì)以3位臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師及以上擔(dān)任授課教師，完成集體教學(xué)備課并進(jìn)行授課前培訓(xùn)。要求授課教師以孕期不同階段的癥狀為出發(fā)點(diǎn)，涵蓋由癥狀、表現(xiàn)引發(fā)的相關(guān)婦產(chǎn)科教學(xué)點(diǎn)。利用觀察組學(xué)生接觸病例，整理授課內(nèi)容，設(shè)計授課方法，即通過以階段癥狀為出發(fā)點(diǎn)的專題討論開展教學(xué)。同時在項(xiàng)目實(shí)施過程中，學(xué)長和教師根據(jù)已建立的孕期檔案，借助我院的醫(yī)療資源優(yōu)勢，為觀察組隨訪孕婦提供疾病診療服務(wù)。③自主學(xué)習(xí)與專題教學(xué)：觀察組學(xué)生先接觸病人，以癥狀為導(dǎo)引自主學(xué)習(xí)。結(jié)合教師團(tuán)隊(duì)將整個過程分為早孕診斷、中晚期妊娠診斷、妊娠生理、產(chǎn)前篩查、妊娠特有疾病(妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病)、正常分娩7個階段專題講座。觀察組學(xué)生在每階段收集孕婦檔案，根據(jù)孕婦癥狀表現(xiàn)及檢查結(jié)果，小組同學(xué)先行搜集資料，形成“自主學(xué)習(xí)→提出問題與指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)討論→統(tǒng)一專題講座與病例分析→歸納總結(jié)→臨床思維培訓(xùn)→評價精講”的教學(xué)過程，引導(dǎo)學(xué)生得出正確的結(jié)論。同時對孕期各種癥狀和體征開展疾病預(yù)防、健康知識宣傳和診療活動。④理論課學(xué)習(xí)：觀察組學(xué)生在完成孕婦妊娠期管理后與對照組學(xué)生一起參加學(xué)習(xí)組織的婦產(chǎn)科理論課學(xué)習(xí)。對照組學(xué)生僅參加婦產(chǎn)科理論課學(xué)習(xí)。

1.3 教學(xué)效果評價指標(biāo)

通過婦產(chǎn)科期末理論考試成績分析和對觀察組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查兩個方面綜合評價本研究的教學(xué)效果。①期末考試成績：對兩組學(xué)生所在年級進(jìn)行統(tǒng)一命題考試。試卷滿分共100分，其中客觀題(選擇題) 40分，主觀題(包括簡答題、論述題、病案分析題)60分。通過對兩組學(xué)生的理論課成績分析來評價教學(xué)效果。②對觀察組學(xué)習(xí)進(jìn)行自行設(shè)計的無記名調(diào)查問卷來了解他們對本研究教學(xué)方法的滿意程度，記錄并分析。調(diào)查問卷采用單選形式，一共 5級選擇，分別是完全同意、同意、無意見、不同意、很不同意。問卷內(nèi)容包括“你認(rèn)為參加本次活動提高了你對婦產(chǎn)科專業(yè)課的學(xué)習(xí)興趣嗎？”“你認(rèn)為參加本次活動對理論課程學(xué)習(xí)有幫助嗎？”“你認(rèn)為參加本次活動提高了你的綜合歸納能力嗎？”“你認(rèn)為參加本次活動提高了你的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力嗎？”等共10個問題。調(diào)查時間為 2018年 1月，調(diào)查對象為觀察組學(xué)生，發(fā)出調(diào)查問卷 30份，回收 30份，回收率為100%，均為有效答卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生婦產(chǎn)科期末理論考試成績比較

經(jīng)過分析，兩組學(xué)生的婦產(chǎn)科理論考試成績中，觀察組學(xué)生的主觀題得分和總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組學(xué)生客觀題得分與對照組相比無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生婦產(chǎn)科學(xué)期末考試成績比較

2.2 問卷調(diào)查分析結(jié)果

參見本研究的觀察組學(xué)生，對這種教學(xué)方法給予了較高的評價，認(rèn)為自己通過本次教學(xué)提高了主動學(xué)習(xí)的積極性，并在自學(xué)能力、臨床思維與分析能力、解決實(shí)際臨床問題能力、語言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面均有所提高，見表2。

表2 觀察組學(xué)生對本次教學(xué)方法的評價問卷(%)

3 討論

世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，必須具備扎實(shí)的理論素養(yǎng)和開展臨床實(shí)踐等方面的能力。包括職業(yè)道德素質(zhì)、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識、溝通技能、臨床技能、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)、信息管理、批判性思維和研究等方面[6]，這是世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會在《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》中提出的對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的基本要求。另外教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》也提出：加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文教育實(shí)踐工作、提高職業(yè)道德、培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力，強(qiáng)調(diào)了“德育為先，能力為重，全面發(fā)展”的教育改革方向[7]。

臨床醫(yī)學(xué)教育的最終目的是讓學(xué)生自主解決分析臨床問題，做出正確的醫(yī)學(xué)決策。張錦英等認(rèn)為醫(yī)生要做出最有效的決策，除了具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和技能外，還要具備正確的臨床思維[8]。婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的主干課程，也是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，不僅涉及到臨床理論知識，還需要與之前所學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科緊密相連。婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)在我校教學(xué)中一直占有較大的比重，我科每學(xué)期都承擔(dān)大量的教學(xué)學(xué)時。為提高醫(yī)學(xué)生對于婦產(chǎn)科學(xué)的臨床思維能力與人文素養(yǎng)，我科近年來一直致力于教學(xué)方法的改革，其中PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科見習(xí)中的改革學(xué)生反映熱烈，取得了很好的教學(xué)效果，得到了學(xué)生的肯定[9]。但PBL教學(xué)法也存在一定的不足。第一，因?yàn)?PBL 取消了系統(tǒng)性的教師授課，改為以臨床問題為引導(dǎo)的理論知識學(xué)習(xí)，打破了講授法對基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)的完整性，漏掉了一些知識點(diǎn)，使學(xué)生獲取的知識不夠系統(tǒng)、完整。第二，由于PBL必須按一定的比例配備專業(yè)教師，且必須是能夠適應(yīng)這種新的教育思想、具備新的知識結(jié)構(gòu)的教師團(tuán)隊(duì)，才能保證教學(xué)質(zhì)量，這在當(dāng)下的醫(yī)學(xué)院校實(shí)施起來并非易事[10]。

本研究通過讓醫(yī)學(xué)生對孕婦的不同階段進(jìn)行跟蹤隨訪，以階段癥狀為出發(fā)點(diǎn)，學(xué)習(xí)伴隨著孕期的各種生理和病理狀態(tài)的診治。在此過程中，醫(yī)學(xué)生以癥狀為導(dǎo)向，充分與患者溝通，采集病史，主動積極的自主學(xué)習(xí)，主動查閱相關(guān)教科書、文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)等，提出自己的診治思路及觀點(diǎn)，再由教師統(tǒng)一進(jìn)行專題教學(xué)，最后就案例給予指導(dǎo)討論，形成解決臨床實(shí)際問題完整的臨床思維邏輯，同時加強(qiáng)與患者溝通的能力，提升醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。

本研究通過分析觀察組與對照組學(xué)生的理論課考試成績，發(fā)現(xiàn)觀察組學(xué)生的主觀題成績和總成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而客觀題成績兩組學(xué)生則無明顯差異(P>0.05)。數(shù)據(jù)分析可得，本研究加深了醫(yī)學(xué)生的婦產(chǎn)科理論知識的理解，促進(jìn)了學(xué)生的臨床思維培養(yǎng)，提高了學(xué)生的臨床辨證能力，并激發(fā)他們自主學(xué)習(xí)、拓寬知識的興趣，從而提升了考試成績，顯著提高教學(xué)質(zhì)量。調(diào)查問卷的結(jié)果表明，觀察組學(xué)生均認(rèn)為這種教學(xué)方式提高了他們的學(xué)習(xí)興趣及主動學(xué)習(xí)的積極性，并在自學(xué)能力、臨床思維與分析能力、解決實(shí)際臨床問題能力、與患者溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面均有所提高。綜合結(jié)果表明，本研究不但提高了觀察組學(xué)生的婦產(chǎn)科理論知識基礎(chǔ)，而且能夠促進(jìn)學(xué)生的臨床思維培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷意識，最終將理論知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力應(yīng)用于臨床工作中。醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)目的是培養(yǎng)能夠勝任崗位的臨床醫(yī)生，只有提高了臨床思維能力，并具備了一定的自主學(xué)習(xí)能力，才能在未來的工作中不斷成長成為出色的臨床醫(yī)生。

總之，本研究強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，以患者癥狀為導(dǎo)向，調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，促使學(xué)生自主學(xué)習(xí)，不斷思考，最終形成以孕期癥狀為出法點(diǎn)、以建立孕婦健康檔案為載體、以網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合現(xiàn)場教學(xué)、以縱向教師指導(dǎo)和橫向同學(xué)互助學(xué)習(xí)的立體式實(shí)踐教學(xué)，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和人文素養(yǎng)等方面具有積極作用。