歸因理論在檢體診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

陳錦團(tuán)，駱云豐，魏 敏，沈雙宏，吳建珊

(福建中醫(yī)藥大學(xué)：A.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122；B.證研究基地，福建 福州 350108；C.福建省2011中醫(yī)健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心，福建 福州 350122；D.附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

診斷學(xué)是研究如何運(yùn)用診斷疾病的基本理論、基本知識、基本技能和診斷思維對患者提出診斷的一門學(xué)科[1]。診斷學(xué)是臨床各專業(yè)學(xué)科的重要基礎(chǔ)，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡到臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是從醫(yī)學(xué)入門，及終身受用的學(xué)科。檢體診斷學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性與操作性。我們在理實(shí)一體化應(yīng)用中[2]，充分認(rèn)識理論與實(shí)訓(xùn)教學(xué)需相輔相成，并根據(jù)不同專業(yè)的教學(xué)特點(diǎn)及教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)不同教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高自主學(xué)習(xí)的能力[3-4]。如何引導(dǎo)學(xué)生做出正確的歸因，調(diào)動(dòng)其內(nèi)在的動(dòng)力，減少不良的情緒影響，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，從而提高教學(xué)效果，達(dá)到教學(xué)目的，真正意義提高檢體診斷學(xué)的實(shí)踐技能。這是本研究所關(guān)注和探討的問題?，F(xiàn)將歸因理論在檢體診斷學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行梳理，與同道共勉。

1 對象

選取中醫(yī)、中西醫(yī)、針灸推拿等專業(yè)在校接授診斷學(xué)教學(xué)的學(xué)生。

2 前期準(zhǔn)備

在開課前找學(xué)生溝通，了解學(xué)生平時(shí)的學(xué)習(xí)習(xí)慣及對于西醫(yī)專業(yè)課程的學(xué)習(xí)熱情。在以往的教學(xué)中，以將平時(shí)實(shí)訓(xùn)課授課中的問題進(jìn)行匯總，并在理論授課中告知學(xué)生這些是實(shí)際操作中可能存在的問題。

3 授課內(nèi)容及考核方式

開始授課過程將內(nèi)容分成：一般檢查、頭頸部檢查、胸部檢查、心臟檢查、腹痛檢查、四肢神經(jīng)檢查等六大部分，同時(shí)根據(jù)課程內(nèi)容設(shè)計(jì)相關(guān)考核題目，具體如下：血壓測量、全身淺表淋巴結(jié)觸診、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、鼻竇檢查、扁桃體檢查、甲狀腺觸診、氣管檢查、呼吸擴(kuò)張度檢查、語音震顫檢查、胸膜摩擦感檢查、肺部叩診(包括肺上界、肺下界、肺下界移動(dòng)叩診)、肺部聽診、心臟視診(隆、尖、動(dòng))、心臟觸診(動(dòng)、顫、感)、心臟間接叩診、心臟聽診、肝臟觸診、脾臟觸診、液波震顫(波動(dòng)感)檢查、墨菲征檢查、麥?zhǔn)宵c(diǎn)檢查、腎區(qū)叩擊痛檢查、脊柱壓痛及叩擊痛檢查、移動(dòng)性濁音檢查、肝上下界叩診、胃泡鼓音區(qū)叩診檢查、深反射、淺反射、腦膜刺激征、病理反射、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查。

以上內(nèi)容，分6課時(shí)講授及操作。第7課時(shí)是全身體格檢查課，要求學(xué)生將所學(xué)過知識，進(jìn)行總結(jié)，再鞏固，教師解疑，進(jìn)行相應(yīng)知識點(diǎn)的補(bǔ)缺補(bǔ)漏。第8課時(shí)進(jìn)行考試。以學(xué)生每組隨機(jī)抽簽，對被檢查者進(jìn)行查體，邊查體邊陳述，評分標(biāo)準(zhǔn)均按“國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試體檢考核評分表”進(jìn)行打分。

4 實(shí)施過程

每次實(shí)訓(xùn)課過程中以集中講解→分組練習(xí)→再考核的形式，讓學(xué)生操作后并對每組學(xué)生進(jìn)行考核，記錄分值(分值以每組為單位，每組有2～3個(gè)學(xué)生，總分100分)。

考核結(jié)束后，每組學(xué)生根據(jù)教師設(shè)定的問題，即每次課講授的內(nèi)容記錄，自己本次所學(xué)實(shí)訓(xùn)內(nèi)容，你認(rèn)為“自己學(xué)的最好的是什么”“最困難的是什么”“對于操作中的錯(cuò)誤，你認(rèn)為是什么原因造成的”以及“在操作中，你還存在什么問題”，一一將相應(yīng)的問題及答案記錄下來，并上交給相應(yīng)的教師。

教師將學(xué)生反饋上來的問題，將相應(yīng)的問題答案反饋給學(xué)生，如果是共性，就共同解釋，再操作，如果是個(gè)別組別的問題，就單獨(dú)教授。教授完，學(xué)生再訓(xùn)練；如此周而復(fù)始。

全部課程結(jié)束后，將所學(xué)過知識進(jìn)行抽簽考試，結(jié)束后，學(xué)生記錄下自己抽取到的題目，并對自己所操作的部分，進(jìn)行分析，“自已覺得做得怎么樣”“在操作中你還存在什么問題”“你喜歡診斷學(xué)嗎，為什么”等相關(guān)問題的問卷調(diào)查。

5 結(jié)果

5.1 一般情況

本次研究中涉及學(xué)生共計(jì)177人，其中中醫(yī)專業(yè)學(xué)生80人，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生56人，針灸推拿專業(yè)學(xué)生41人。調(diào)查對象為大二及大三學(xué)生。

5.2 歸因前后成績變化

每一次實(shí)訓(xùn)課中的考核成績進(jìn)行匯總，進(jìn)行歸因前及歸因后成績比較。如表1所示，歸因后總體平均分有明顯的提高。

表1 歸因前后成績表

5.3 診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)中難度情況

本次研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)生們學(xué)習(xí)過程在操作過程中按難度所占比例從高到低為心臟、肺臟、腹部、一般檢查、頭頸部、基本檢查法、四肢神經(jīng)，詳見表2。

5.4 歸因過程中錯(cuò)誤原因

本次研究中，問及學(xué)生常見錯(cuò)誤或?qū)嵱?xùn)中，操作最難的原因，涉及較廣，其中課后未復(fù)習(xí)、基礎(chǔ)知識不扎實(shí)、沒有仔細(xì)思考細(xì)節(jié)、操作機(jī)會(huì)少體會(huì)不深刻、上課沒有認(rèn)真聽講等所占比例較多，見表3。

表2 檢體診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)難度人員比例情況表

表3 診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)引起錯(cuò)誤原因匯總表

5.5 診斷學(xué)喜歡情況

本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過歸因的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)診斷學(xué)的喜歡程度高，達(dá)121人次，占總?cè)藬?shù)的68.36%；尤其是中西醫(yī)專業(yè)及中醫(yī)專業(yè)學(xué)生，各突破一半以上，詳見表4。

表4 不同專業(yè)學(xué)生喜歡程度[n(%)]

6 討論

6.1 歸因概況

歸因理論(Attribution Theory)是奧地利社會(huì)心理學(xué)家FritzHeider[5]于1958年首先提出，行為的原因或者在于環(huán)境，或者在于人們將如何行為。如果把行為的原因歸于環(huán)境，則個(gè)人對其行為結(jié)果可以不負(fù)什么責(zé)任；如果把行為的原因歸于個(gè)人，則個(gè)人對其行為結(jié)果應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)(Heider,1958)。20世紀(jì)70年代，伯納德·韋納(B.Winer)將歸因理論系統(tǒng)化和完整化，把歸因、情感和行為結(jié)合起來。美國心理學(xué)家羅斯說過，每個(gè)教師都應(yīng)該忘記自己是個(gè)教師，而應(yīng)該是學(xué)生學(xué)習(xí)的促進(jìn)者。學(xué)業(yè)成敗不只是智力因素的作用，非智力因素起著極為重要的作用。因此在教學(xué)實(shí)踐中，教師應(yīng)充分借鑒歸因理論，研究學(xué)生的歸因傾向，運(yùn)用科學(xué)的手段激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，從而讓學(xué)生逐漸走向成功。

6.2 難易歸因

從結(jié)果表2所見，學(xué)生操作過程中按難度所占比例從高到低為心臟、肺臟、腹部、一般檢查、頭頸部、基本檢查法、四肢神經(jīng)。其中比較困難的部分是心臟及肺臟，相對比較容易理解的是基本檢查法及四肢神經(jīng)部分。心肺部分的解剖知識要求高，尤其是心臟，大部分學(xué)生對于心臟的血流及相關(guān)的生理機(jī)能認(rèn)識不夠充分，會(huì)進(jìn)一點(diǎn)增加學(xué)習(xí)的難度，針對這問題，我們會(huì)在課前，布置相應(yīng)的問題，讓學(xué)生先復(fù)習(xí)，再來聽課，也會(huì)在理論課前進(jìn)行相關(guān)知識點(diǎn)的提問。心肺觸診、聽診，因正常人與病理差異大，常會(huì)增加學(xué)生對于知識點(diǎn)的困惑，因?yàn)闊o法體會(huì)具體的感覺，針對這一問題，我們已經(jīng)開展心肺模擬人，增加感性認(rèn)識。心肺叩診，因?yàn)槭址ú坏轿?，無法判斷叩診音變化，針對這一問題，我們制作微課資料，課后引導(dǎo)學(xué)生叩診手法及叩診音。

雖然學(xué)生反應(yīng)基本檢查法及四肢神經(jīng)相對容易，不過據(jù)以往考試經(jīng)驗(yàn)實(shí)際考試中丟分的部分心、肺臟檢查反而少，血壓測量、淋巴結(jié)檢查等一般檢查項(xiàng)目及神經(jīng)檢查部分失分較多，主要存在對于一部分知識較直觀，知識點(diǎn)細(xì)，最后復(fù)習(xí)反而易被忽略；而心肺檢查，因知識較難，心里懼怕，所以會(huì)花更多的時(shí)間去掌握與思考。因此為了避免此現(xiàn)象的發(fā)生，本研究在全身體格檢查實(shí)訓(xùn)課時(shí)，要求學(xué)生對自己所學(xué)知識，從第一次授課的內(nèi)容開始，復(fù)習(xí)再訓(xùn)練。加強(qiáng)知識點(diǎn)的再鞏固。所以最后在課程考核時(shí)，總體成績均有明顯的提高，見表1。與霍紅亮等[6]應(yīng)用歸因結(jié)果相似，均提高教學(xué)成績。

6.3 錯(cuò)誤歸因

據(jù)表3所示，學(xué)生學(xué)習(xí)存在錯(cuò)誤與下列因素課后未復(fù)習(xí)、基礎(chǔ)知識不扎實(shí)、沒有仔細(xì)思考細(xì)節(jié)、操作機(jī)會(huì)少體會(huì)不深刻、上課沒有認(rèn)真聽講、記憶能力差、設(shè)備不完善、學(xué)習(xí)環(huán)境不適應(yīng)、學(xué)習(xí)興趣不高、太緊張、考題太難、教學(xué)環(huán)境差、課程學(xué)時(shí)不夠、學(xué)習(xí)態(tài)度馬虎、復(fù)習(xí)時(shí)遺漏、老師授課差，無吸引力等有關(guān)，從這一結(jié)果可見，學(xué)生對于自身的歸因更多見，主要還是對于知識與實(shí)際操作的過程中存在的問題最多，對于外部環(huán)境、心理狀態(tài)等因素所占比例較少。

通過歸因的訓(xùn)練，每節(jié)課的考核、多次講解并回顧知識點(diǎn)、每節(jié)課的內(nèi)容的思考與總結(jié)，讓學(xué)生們的學(xué)習(xí)過程中，有一個(gè)加工的過程，不斷訓(xùn)練與加強(qiáng)，再鞏固的過程，使得學(xué)習(xí)變得有味道，有思考，而不是簡單的為了學(xué)而學(xué)。其中對于老師授課差、無吸引力問題，僅有一名學(xué)生，通過了解，該學(xué)生為中醫(yī)專業(yè)學(xué)生，前期西醫(yī)知識均很差，學(xué)習(xí)西醫(yī)的積極性弱，但對于中醫(yī)有較深的興趣，針對該學(xué)生的問題，我們找學(xué)生交流過，也嘗試讓這一位學(xué)生，更好地理解西醫(yī)知識對中醫(yī)臨床的重要性。為了避免這種現(xiàn)象擴(kuò)大化，針對中醫(yī)相關(guān)專業(yè)的學(xué)生，我們也會(huì)努力去引導(dǎo)他們，正視西醫(yī)課程的在中醫(yī)學(xué)習(xí)中的地位，不要盲目因?yàn)閭€(gè)人的喜好而影響學(xué)生熱情，甚或影響將來從醫(yī)之路。

6.4 喜歡歸因

通過對學(xué)生的問卷調(diào)查，如表4所示，喜歡診斷學(xué)的程度高，達(dá)121人次，占總?cè)藬?shù)的79.10%,各突破一半以上。且不同專業(yè)的學(xué)生，其喜歡程度相近。在被問及喜歡原因時(shí)，涉及有濃厚興趣、對學(xué)習(xí)有好奇心及求知欲、能自我調(diào)整學(xué)習(xí)情緒、門診跟診、能堅(jiān)持、實(shí)用性強(qiáng)尤其貼近生活和實(shí)際等，加上受老師引導(dǎo)(尤其是教師對知識的執(zhí)著、上課的激情、形象表演、課前提問、課后總結(jié)及臨床思維引導(dǎo)等)進(jìn)一步增加對學(xué)習(xí)診斷學(xué)的喜愛，使上課內(nèi)容更豐富、內(nèi)容銜接得更好、上課不容易走神等，還有學(xué)生反映在診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課中不僅學(xué)到的醫(yī)學(xué)技能，更了解自身身體的結(jié)構(gòu)與功能，學(xué)會(huì)了醫(yī)生與患者溝通的能力、對于臨床的接觸害怕心理減少，漸漸學(xué)會(huì)把其他課程的知識融會(huì)貫通。針對不喜歡的學(xué)生，提到本身就是中醫(yī)專業(yè)學(xué)生，對于西醫(yī)本身就不興趣；老師太啰嗦；不喜歡被提問等。

7 結(jié)語

歸因理論在診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中起到很好的幫助，通過歸因的應(yīng)用，不僅可以引導(dǎo)學(xué)生的興趣與自信心，也有利于學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，善于在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)自己存在的不足及問題，養(yǎng)成解決問題、面對問題的能力。據(jù)郭秀麗等[7]研究報(bào)道，不同性格的人，不同的教學(xué)方法其影響不同，如內(nèi)向性學(xué)生應(yīng)用實(shí)時(shí)的考核方式，其優(yōu)勢更突顯。因此，對于不同性格的學(xué)生進(jìn)行分組歸因，是否效果更佳，值得后續(xù)再完善。另外，教學(xué)相長，歸因理論對教師提出更高的要求，課上任務(wù)重，不僅要講，還要善于引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己的不足，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，分析其存在的問題，幫助學(xué)生對自身心理狀態(tài)及其對知識的理解，引導(dǎo)學(xué)生在思考、消化中掌握具體的實(shí)訓(xùn)技能。

總之積極、合理的歸因不僅有助于提高學(xué)生的心理健康水平，而且可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，增強(qiáng)學(xué)生的自我效能感，將歸因理論用于診斷學(xué)的教學(xué)是相當(dāng)有意義的，能夠更好地有針對性地找到潛在的因素，培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)思維習(xí)慣，為將來進(jìn)入臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。