以職業(yè)素養(yǎng)為核心教學內(nèi)涵的多元整合式“醫(yī)學導論”課程教學探索與實踐

高 靜，李晨蕾，徐 婷，秦建曄，唐紅梅，蔡巧玲

(上海健康醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，上海 201318)

醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)是從醫(yī)者在學習和實踐中創(chuàng)立和發(fā)展并為社會所認可和推崇的一系列職業(yè)信念、價值取向及職業(yè)準則的總和，是提高患者服務質(zhì)量的重要杠桿[1]。醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)可高度概括為“醫(yī)德高尚、醫(yī)術精湛”，高尚的醫(yī)德是前提和基礎，精湛的醫(yī)術是具體的載體和表現(xiàn)形式[2]。高等醫(yī)學院校作為醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)培育的“搖籃”，在塑造醫(yī)學生高尚的醫(yī)德和傳授精湛的醫(yī)術方面起著至關重要的作用。因此，醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)教育要與醫(yī)學基礎理論知識學習、臨床實習過程相結合，在這些過程中培養(yǎng)學生的醫(yī)者仁心、大醫(yī)精誠、博愛的人道主義醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)[3]。

“醫(yī)學導論”是臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系的重要組成部分，是臨床醫(yī)學專業(yè)整個本科教育的引導環(huán)節(jié)，目的是早期引導醫(yī)學生認識醫(yī)學和醫(yī)學的責任，在醫(yī)學生被培養(yǎng)成為醫(yī)生的在校教育和終身職業(yè)教育中具有特別重要的意義[4]。本課程要求學生掌握醫(yī)學專業(yè)道德、醫(yī)患溝通技巧等醫(yī)學人文技能，同時掌握病史采集、病歷書寫等臨床基本技能。醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)貫穿教學全程，樹立醫(yī)學生“以病人為中心”的理念，掌握健康教育、健康促進的方法，培養(yǎng)學生的社會使命感和責任感。

上海健康醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)計劃制定，根據(jù)專業(yè)標準，建立了一套貫穿人才培養(yǎng)全程的，與專業(yè)教育緊密結合的醫(yī)學人文培養(yǎng)主題，將課程教學與職業(yè)素養(yǎng)緊密結合，遵循學生成長規(guī)律[5]，通過多元化的教學方法及PBL案例的整合，讓學生學會承擔責任以及對基本臨床責任的認知，更好地實現(xiàn)本科臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)目標。

1 對象與方法

1.1 研究對象

上海健康醫(yī)學院臨床醫(yī)學院2016級臨床醫(yī)學院本科班104名學生和2017級154名學生。

1.2 方法

采用行動研究法，行動研究是指在自然、真實的教育環(huán)境中，教育實際工作者按照一定的操作程序，綜合運用多種研究方法與技術，以解決實際問題為首要目標的一種研究模式[6]。本研究通過“計劃-行動-觀察-反思”的兩個螺旋過程，不斷完善多元整合式“醫(yī)學導論”課程教學實踐，為優(yōu)化課程設計提供科學依據(jù)。

2 研究過程及結果

2.1 問題識別

在課程開始前對學生進行了問卷調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)有2.04%的學生認為“醫(yī)學導論”很不重要，26.53%的學生認為開設該課程不是很有必要。說明學生對“醫(yī)學導論”課程的認識還不夠。同時也反映出醫(yī)學生重技術而輕人文。

2.2 行動1

計劃?！搬t(yī)學導論”作為全程職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)課程體系開設的最早的課程，主要是讓醫(yī)學生對醫(yī)學有初步的認識，盡早認識醫(yī)生的責任，提高對醫(yī)學的學習興趣，盡早適應醫(yī)學生的角色。醫(yī)學導論課程教學內(nèi)容上強調(diào)職業(yè)素養(yǎng)與醫(yī)學發(fā)展的整合，并通過以學生為中心的PBL案例，深植大健康的理念。采用多種教學方式相整合，包括PBL，CBL，TBL，小組討論、角色扮演等方法。教學目標由課堂內(nèi)向課外延伸，注重理論與實踐結合，開展早期接觸臨床教學實踐，改善醫(yī)學教育中理論和實踐脫節(jié)的情況，讓學生在醫(yī)學實踐中增加感性認識，培養(yǎng)醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)和溝通交流的能力，激發(fā)學習興趣。利用暑期小學期必修課“早期社區(qū)實踐”課程開展醫(yī)學社會實踐活動，使他們深入社區(qū)，了解基層醫(yī)療機構和基層醫(yī)生的工作，并體驗醫(yī)生的角色。

行動。以“崗位勝任力”為導向，建立貫穿全程的職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系，在課程教學、實踐實習中精心設計培養(yǎng)內(nèi)容，尤其是職業(yè)素養(yǎng)的全程滲透、專業(yè)知識的有機融合。通過2輪專家頭腦風暴，確定教學計劃，明確《醫(yī)學導論》課程內(nèi)容、教學方法，在課程實施的過程中觀察學生的接受程度及反饋。同時，還把醫(yī)學生“白袍儀式”及敘事醫(yī)學等隱性教育嵌入學習過程，來促進學生職業(yè)素養(yǎng)的形成。

《醫(yī)學導論》安排在臨床醫(yī)學專業(yè)本科的第一學期，授課教師為具有豐富臨床經(jīng)驗和良好醫(yī)學道德的臨床醫(yī)學專家。教學方法主要有課堂授課和隨堂討論、體驗活動教學法、10人一組的“基于問題的學習(Problem-based Learning, PBL)”小組討論、基礎生命支持(Basic Life Support, BLS)訓練、學生分小組的專題討論和分享匯報。改變傳統(tǒng)的試卷期末考試的方式，把對學生的課程評價融入到整合課程的全過程。學生課后學習并撰寫學習報告，根據(jù)多次學習報告的情況，以及小組在PBL，BLS及匯報分享中的表現(xiàn)，給每位學生評定課程成績，見表1。

表1 《醫(yī)學導論》教學模塊

觀察。通過課堂觀察、問卷調(diào)查、個案訪談以及學校教務處組織學生統(tǒng)一網(wǎng)上評教等方式了解課程實施效果，結果顯示學生對該門課程整體評價較高。學生反饋表示該課程培養(yǎng)了其對臨床專業(yè)的興趣和對醫(yī)學的敬仰，了解了未來作為醫(yī)學人才必備的素質(zhì)。

向2016級臨床醫(yī)學院本科班104位學生共發(fā)放832份問卷調(diào)查表，有效回收677份，有效率為81.37%。醫(yī)學生對《醫(yī)學導論》八個方面的教學內(nèi)容設置的評價較高，其中醫(yī)學的起源與發(fā)展教學內(nèi)容的重要性中選擇重要的比例最高，為91.09%，社區(qū)保健PBL次之，為89.23%，其他也均在80%以上；《醫(yī)學導論》教學效果的評價中，“醫(yī)生、病人角色與醫(yī)患溝通”的幫助很大占比最大，為90.39%，醫(yī)學人才知識、能力、素質(zhì)次之，為86.54%，見表2和表3。

表2 2016臨床醫(yī)學專業(yè)學生對《醫(yī)學導論》教學內(nèi)容設置的評價[n(%)]

表3 2016臨床醫(yī)學專業(yè)學生對《醫(yī)學導論》教學效果的評價[n(%)]

反思。通過多元整合式“醫(yī)學導論”課程教學實踐，發(fā)現(xiàn)學生對多元式的教學方法認同度較高。同時，授課小組成員發(fā)現(xiàn)實踐中的不完善，課程內(nèi)容需進一步修訂，因此下一輪研究重點是加強職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的案例教學，培養(yǎng)醫(yī)學生的職業(yè)素養(yǎng)，要注重發(fā)揮榜樣的作用，通過一個個鮮活的例子讓學生深刻理解職業(yè)素養(yǎng)，即將職業(yè)素養(yǎng)通過案例進行量化，加深學生印象。

2.3 行動2

計劃。在反思的基礎上修訂教學內(nèi)容，以不同的課程內(nèi)容為切入點，融相應的職業(yè)素養(yǎng)培育于醫(yī)學導論課程的全過程。

行動。授課內(nèi)容進行了略微改動，“醫(yī)學人才知識、能力、素質(zhì)”改為“醫(yī)學生的素質(zhì)要求與修養(yǎng)”、增加“醫(yī)學生自主學習能力”。職業(yè)素養(yǎng)培育在醫(yī)學導論中的切入點如下：

①培養(yǎng)醫(yī)學生健康促進的社會擔當，為人類健康奉獻醫(yī)學人生。通過醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，幫助學生認識到醫(yī)學服務的發(fā)展，以及“生物-心理-社會”醫(yī)學模式下，醫(yī)學服務意義的改變以及內(nèi)涵的擴展，專業(yè)課教師要加強對大學生職業(yè)價值觀、職業(yè)道德和職業(yè)責任的培養(yǎng)[7]，幫助學生建立社會責任感和醫(yī)學發(fā)展的擔當。

②通過學習醫(yī)學的起源與發(fā)展，培養(yǎng)醫(yī)學生熱愛專業(yè)的思想。在《醫(yī)學導論》課程中，學習醫(yī)學的起源和發(fā)展，進行大量的案例教學，如：希波克拉底與古希臘醫(yī)學、蓋倫與古羅馬時代的醫(yī)學；文藝復興與人體解剖學的崛起；哈維與心臟運動及血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)；莫甘尼與器官病理學等內(nèi)容，幫助學生了解中西醫(yī)發(fā)展的起源，對在醫(yī)學發(fā)展過程中做出巨大貢獻的科學家和發(fā)明家產(chǎn)生崇敬感，幫助學生樹立正確的人生觀、世界觀和價值觀[8]，建立理想與追求！

③學習中西方醫(yī)學史中的醫(yī)學大家精神，培養(yǎng)學生為醫(yī)學奉獻的精神。白求恩救死扶傷、極其負責的職業(yè)理念，揚正抑邪、無私利人的價值取向，精益求精、一絲不茍的科學精神[9]賦予了中國醫(yī)生奉獻的品質(zhì)。通過學習白求恩精神樹立醫(yī)學生正確的醫(yī)學職業(yè)道德觀、職業(yè)倫理觀和正確的職業(yè)價值觀，厚植醫(yī)學生人文素質(zhì)教育，建立對生命的敬畏、對醫(yī)學專門技術精益求精的職業(yè)態(tài)度和職業(yè)奉獻精神[10]。

④應用“敘事醫(yī)學(Narrative Medicine)”，培育學生理解病人，學會共情的能力。醫(yī)學作為涵蓋科學與人文的一個綜合性學科，美國哥倫比亞大學的Rita Charon教授提出敘事醫(yī)學的概念，討論如何用文學敘事的方法來服務于醫(yī)學，敘事醫(yī)學可把醫(yī)學人文落地臨床實踐，醫(yī)生與患者產(chǎn)生共鳴與共情，減少醫(yī)患針對“痛苦”的不平等負擔，對診斷、分析就會帶來深刻體會[11-12]。此外現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學模式需要從醫(yī)者的人文精神努力，并“以病人為中心”，學習共情和醫(yī)患溝通，降低臨床醫(yī)療活動風險[13]。

⑤從實踐與討論中學習，挖掘職業(yè)素養(yǎng)的內(nèi)涵，內(nèi)化成為學生的醫(yī)學素養(yǎng)。通過“大學生芊芊”的案例進行PBL教學，以及BLS生命救治，使學生們從案例中學會技能，使得救死扶傷的精神得到升華。此外，本課程采用學生分小組的團隊協(xié)作學習(Team-based Learning, TBL)形式，學生分小組撰寫學習體會，并在小組之間進行分享。有利于學生們自主學習，把有興趣的知識轉(zhuǎn)化為內(nèi)在素養(yǎng)的形成。

觀察。經(jīng)過專家評審后，對教學內(nèi)容進行了適當?shù)恼{(diào)整，向2017級臨床醫(yī)學院本科班154位學生共發(fā)放154份問卷調(diào)查表，有效回收145份，有效率為94.16%。結果顯示學生認為“院前急救BLS理論與實踐”中“幫助很大”的選項比例最高，其他課程內(nèi)容“幫助很大”比例也很高，均在80%以上，見表4。對于“醫(yī)學導論”所有教學內(nèi)容所達到的目的中“培養(yǎng)專業(yè)意識和專業(yè)興趣”“基本職業(yè)素質(zhì)教育”“早期接觸臨床”以及“充實專業(yè)知識”均占有較高比例，見表5。學生評價對課程的評價為“內(nèi)容很豐富，很不錯”。

表4 2017臨床醫(yī)學專業(yè)學生對《醫(yī)學導論》教學效果的評價[n(%)]

表5 2017臨床醫(yī)學專業(yè)學生認為《醫(yī)學導論》可達到的目的[n(%)]

反思。經(jīng)過兩輪的計劃、行動，發(fā)現(xiàn)通過大量案例將職業(yè)素養(yǎng)融入到“醫(yī)學導論”課程中，嵌入“白袍儀式”等隱性教育，并采用多元化的教學方式，可有效培養(yǎng)學生的專業(yè)意識和提高專業(yè)興趣，了解其基本職業(yè)素質(zhì)，進而促進學生職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。

3 討論

3.1 科學合理的設置“醫(yī)學導論”的教學目標、教學方法及教學內(nèi)容

“醫(yī)學導論”的目標是提前培養(yǎng)學生的病人意識、社會意識、服務意識，以及認識醫(yī)生對病人、社會健康的責任[14]。因此，應積極探索醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的方式方法，重新設置課程教學目標、教學內(nèi)容以及評價方法。本研究通過行動研究探索“醫(yī)學導論”教學課程改革，在教學內(nèi)容上強調(diào)職業(yè)素養(yǎng)與醫(yī)學發(fā)展的整合，教學方法上采用多種教學方式相整合的綜合教學方法，教學目標由課堂內(nèi)向課外延伸，注重理論與實踐相結合，開展早期接觸臨床教學實踐。結果發(fā)現(xiàn)采用多元化教學方式將職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)融入“醫(yī)學導論”課程教學中，獲得的成果是顯著的，學生對教學內(nèi)容設置的評價和效果的評價均較高。

因此，我們應該加強醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)教育培養(yǎng)方式的多元性，在開設醫(yī)學導論、醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學等顯性課程的同時，注重職業(yè)素養(yǎng)隱性課程的開發(fā)，如“白袍儀式”、案例討論、情景教學等。

3．2 找好切入點，將職業(yè)素養(yǎng)培育融入專業(yè)教育

醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)是一個系統(tǒng)工程，要貫穿醫(yī)學專業(yè)教育、人文素質(zhì)教育全過程[15]。職業(yè)素養(yǎng)的培育僅靠一門導論課程是遠遠不夠的，其養(yǎng)成離不開專業(yè)技術的支撐，因此，在醫(yī)學院校教育過程中的醫(yī)學基礎階段，在全面實施醫(yī)學基礎課程整合和實驗教學改革的同時，應特別強調(diào)在專業(yè)知識傳授過程中進行職業(yè)態(tài)度和專業(yè)素質(zhì)的引領，為培養(yǎng)未來具有良好職業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)師打下良好的基礎[16]。因此，如何有機地把職業(yè)素養(yǎng)培育融合到專業(yè)教育及人文素質(zhì)教育中，需要教育者開展研究，找到好的方法和切入點。要將職業(yè)素養(yǎng)培育融入育人全過程，做到全員育人、全過程育人、全方位育人的“三全育人”，強化科學精神與專業(yè)倫理教育[17]。