低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力提高的策略探討

王方璐，伊正君，付玉榮

(濰坊醫(yī)學(xué)院：A.臨床醫(yī)學(xué)院；B.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)系，山東 濰坊 261053)

臨床思維是指以病人為中心，通過(guò)運(yùn)用科學(xué)知識(shí)，綜合分析臨床資料，從而形成可實(shí)時(shí)修改的個(gè)性化診療康復(fù)方案的思維活動(dòng)過(guò)程[1]，它要求醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床時(shí)，甚至是進(jìn)入臨床前，就開(kāi)始正確的培養(yǎng)，倘若初期形成不了正確的臨床思維方式，則往往會(huì)對(duì)后期造成嚴(yán)重影響。比如，現(xiàn)階段的帶教醫(yī)師常常發(fā)現(xiàn)本科畢業(yè)后直接踏入醫(yī)院工作的青年醫(yī)生往往臨床思維匱乏，工作能力低下，主要表現(xiàn)為書寫病歷時(shí)思路模糊，面對(duì)稍微復(fù)雜的病例就毫無(wú)思路，臨床診療過(guò)程不嚴(yán)謹(jǐn)，甚至部分醫(yī)生沒(méi)有掌握規(guī)范化的一般診療過(guò)程[2]。由此可見(jiàn)，臨床思維能力的培養(yǎng)與基礎(chǔ)知識(shí)的掌握同等重要，而在當(dāng)前以傳統(tǒng)書本教育為主的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)院校往往忽視對(duì)低年級(jí)(大一、大二)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。為更好地提高低年級(jí)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，改變將提高臨床思維能力寄托于見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)階段的傳統(tǒng)觀念，通過(guò)向山東省某醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大一、大二學(xué)生隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的方式，了解當(dāng)前低年級(jí)學(xué)生的臨床思維能力現(xiàn)狀，分析其存在的問(wèn)題及影響因素，進(jìn)一步探討提高低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以山東省某醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的2017級(jí)(大一)和2016級(jí)(大二)230名本科生為研究對(duì)象，其年齡范圍為19～21歲。

1.2 研究方法

本研究采用的方法為網(wǎng)絡(luò)在線問(wèn)卷調(diào)查，根據(jù)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[3]設(shè)計(jì)問(wèn)卷，共19個(gè)問(wèn)題，包括單選題及開(kāi)放性題目，內(nèi)容涵蓋“參加病例討論、見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)、學(xué)術(shù)活動(dòng)的頻次”“課堂病例討論過(guò)程中是否會(huì)有與學(xué)習(xí)無(wú)關(guān)行為”“對(duì)臨床思維能力的了解程度”和“提高臨床思維能力的建議”等問(wèn)題及批判性、系統(tǒng)性、辯證思維能力等方面的自我評(píng)價(jià)問(wèn)題。問(wèn)卷發(fā)放過(guò)程中筆者多次提醒相關(guān)學(xué)生認(rèn)真答題，共發(fā)放問(wèn)卷231份，其中，有效問(wèn)卷230份，包括大一學(xué)生116份，占50.43%；大二學(xué)生114份，占48.57%，有效回收率為99.57%。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)算每個(gè)問(wèn)題各選項(xiàng)的構(gòu)成比，繪制餅圖，分析得出相應(yīng)結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力水平現(xiàn)狀及問(wèn)題

(1)低年級(jí)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床思維能力提高的認(rèn)知情況

在“是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)臨床思維”問(wèn)題的回答上，69.91%的學(xué)生表示聽(tīng)說(shuō)過(guò)，且主要是從學(xué)校得知。具體結(jié)果見(jiàn)圖1。調(diào)查結(jié)果顯示，認(rèn)為自己非常了解臨床思維能力的學(xué)生占3.91%，了解的學(xué)生占27.83%，不了解的學(xué)生占68.26%，約占總體的三分之二。另外，在態(tài)度方面的回答上，認(rèn)為需要從低年級(jí)開(kāi)始培養(yǎng)臨床思維的學(xué)生占85.65%。由此可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)生對(duì)提高臨床思維的渴望度較高，但大多數(shù)學(xué)生并不是真正的了解臨床思維，相關(guān)理論知識(shí)匱乏，急需學(xué)校和教師的正確指導(dǎo)。

圖1 山東省某醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)230名學(xué)生臨床思維了解途徑

對(duì)臨床思維能力的認(rèn)知程度直接影響了低年級(jí)醫(yī)學(xué)生參加相應(yīng)活動(dòng)的積極性及自律性。在有關(guān)“課堂病例討論過(guò)程中是否會(huì)進(jìn)行與學(xué)習(xí)無(wú)關(guān)行為”問(wèn)題的回答上，表示“會(huì)”進(jìn)行無(wú)關(guān)行為的醫(yī)學(xué)生占24.35%，表示“不會(huì)”的僅占“21.3%”，部分學(xué)生在思維培養(yǎng)過(guò)程中的無(wú)約束性反映其對(duì)臨床思維能力重要性的認(rèn)識(shí)程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

(2)低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力自我評(píng)估

批判性思維能力、循證思維能力、系統(tǒng)思維能力是衡量醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要指標(biāo)[3]。調(diào)查結(jié)果顯示，在批判性思維能力方面，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生尋求真相的能力較強(qiáng)，當(dāng)面對(duì)有爭(zhēng)議、復(fù)雜的臨床問(wèn)題時(shí)能從不同角度分析、尋找事實(shí)真相(圖2a)，并能夠積極的吸收新事物、迎接新挑戰(zhàn)，具有較強(qiáng)的求知欲(圖2b)。但部分低年級(jí)學(xué)生在系統(tǒng)或循證思維能力上有所欠缺，30.43%的學(xué)生認(rèn)為自己科研能力薄弱，還有33.48%的學(xué)生不知道什么是循證醫(yī)學(xué)。

大多數(shù)學(xué)生反映現(xiàn)階段學(xué)校對(duì)低年級(jí)學(xué)生的教學(xué)模式仍以灌輸式為主，學(xué)生參與課堂病例討論，參加課外見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)、學(xué)術(shù)活動(dòng)的機(jī)會(huì)很少，這些都是導(dǎo)致當(dāng)前低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力低下的重要因素，但學(xué)生對(duì)臨床思維能力提高的重要性認(rèn)識(shí)不夠、對(duì)臨床思維的培養(yǎng)不足是導(dǎo)致其臨床思維能力低下的根本原因。

2.2 低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的影響因素分析

(1)對(duì)提高臨床思維能力的認(rèn)識(shí)不足

對(duì)提高臨床思維能力的認(rèn)識(shí)不足、重視度不高是導(dǎo)致低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力低下的根本原因。大多數(shù)低年級(jí)學(xué)生認(rèn)為本科一、二年級(jí)階段主要是學(xué)習(xí)知識(shí)，臨床思維能力的提高等到見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)也不為遲，但事實(shí)表明，很多見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)生開(kāi)始忙于考研、就業(yè)等問(wèn)題，他們雖然完成了醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，但真正面對(duì)臨床問(wèn)題時(shí)，卻不能找到解決問(wèn)題的入口。一部分學(xué)生甚至片面的認(rèn)為當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，僅依靠現(xiàn)有的先進(jìn)醫(yī)療儀器設(shè)備足以進(jìn)行疾病的診治，忽視了循證醫(yī)學(xué)等基本方法的應(yīng)用。低年級(jí)學(xué)生不注重臨床思維的培養(yǎng)，缺乏自主培養(yǎng)與提高的意識(shí)，對(duì)專業(yè)知識(shí)掌握不牢，不僅浪費(fèi)了大一大二的寶貴時(shí)間，也失去了臨床思維培養(yǎng)的良好環(huán)境與有利條件[2]。

(2)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式對(duì)臨床思維培養(yǎng)的忽視

現(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式仍以教師主動(dòng)灌輸、學(xué)生被動(dòng)接受為主，壓迫式的教學(xué)方法阻止了學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮[4]。傳統(tǒng)教學(xué)模式不注重課程間的銜接，各學(xué)科之間相互獨(dú)立。一方面使學(xué)生缺乏橫向與縱向的知識(shí)聯(lián)系，當(dāng)對(duì)疾病進(jìn)行判斷時(shí)，不能從多學(xué)科的角度出發(fā)，思維不活躍。另一方面，使學(xué)生不能靈活結(jié)合各器官的生理病理特點(diǎn)，缺乏整體概念。例如，對(duì)于由失血造成的低血壓患者，醫(yī)學(xué)生往往會(huì)忽視由血管收縮引起的灌注量不足，而只關(guān)注血壓降低的表面現(xiàn)象[5]。另外，目前大多數(shù)低年級(jí)授課教師不注重臨床思維流程方面的引導(dǎo)，學(xué)生不了解規(guī)范化的病例分析思路，最終導(dǎo)致臨床工作時(shí)的束手無(wú)策。

a 醫(yī)學(xué)生尋求真相的能力 b 醫(yī)學(xué)生求知欲圖2 山東省某醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)230名學(xué)生批判性思維能力

3 如何提高低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力

從調(diào)查分析結(jié)果來(lái)看，造成低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力水平不高的主要原因是學(xué)生自身認(rèn)識(shí)不夠、重視度不高。其次，醫(yī)學(xué)教育模式、教師教學(xué)方式等客觀因素也是影響其培養(yǎng)的重要原因。因此，為提高低年級(jí)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)主要加強(qiáng)以下工作。

3.1 加強(qiáng)臨床思維相關(guān)知識(shí)的宣傳教育

醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的提高并非僅僅局限于見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)階段，而應(yīng)貫穿于醫(yī)學(xué)教育的始終[6]。正確思維方式的形成需要后天積極的培養(yǎng)，在這一方面，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)一直堅(jiān)持“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的人才培養(yǎng)宗旨，同時(shí)加大對(duì)低年級(jí)“早”的建設(shè)力度，可以從學(xué)生剛?cè)雽W(xué)開(kāi)始，通過(guò)開(kāi)展“臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)發(fā)展論壇”、師生座談會(huì)、優(yōu)秀學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)報(bào)告會(huì)等對(duì)其進(jìn)行臨床思維方面的宣傳教育，使學(xué)生盡早認(rèn)識(shí)到提高臨床思維能力的重要性，從而在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的過(guò)程中自覺(jué)的注重臨床思維能力的培養(yǎng)。學(xué)校可以在大二上學(xué)期開(kāi)設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程，并在課程中提前引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)低年級(jí)學(xué)生了解臨床決策的基本思路。

3.2 調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性

在學(xué)生知曉臨床思維的前提下，提高思維能力首先需要學(xué)生掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)體系。而臨床專業(yè)知識(shí)繁雜、概念多、術(shù)語(yǔ)多的特點(diǎn)往往會(huì)令其產(chǎn)生厭煩心理，因此，對(duì)于一二年級(jí)的學(xué)生，首先要培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性。教師在進(jìn)行課堂教學(xué)時(shí)，可通過(guò)采取“學(xué)習(xí)—實(shí)踐—學(xué)習(xí)”三步走的三明治教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。例如，在《組織學(xué)與胚胎學(xué)》消化管的授課中，教師可以利用首先引導(dǎo)學(xué)生討論常見(jiàn)的消化管疾病，后通過(guò)列舉實(shí)例、提出問(wèn)題等方法引出章節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)，在授課結(jié)束時(shí)再組織分組討論與匯報(bào)，并在教學(xué)過(guò)程中采用編順口溜等幽默、靈活的方式，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。另外，加強(qiáng)學(xué)風(fēng)建設(shè)，實(shí)施“大學(xué)生訓(xùn)練營(yíng)”，有助于樹(shù)立起良好的學(xué)風(fēng)、校風(fēng)。

3.3 采取多樣化的方式引導(dǎo)學(xué)生貼近臨床

醫(yī)學(xué)院校應(yīng)打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下側(cè)重書本僅有知識(shí)的界限，積極開(kāi)拓新的教學(xué)方法，將教學(xué)內(nèi)容重新整合規(guī)劃，引導(dǎo)低年級(jí)學(xué)生接觸臨床，提高臨床思維能力[7]?？梢蚤_(kāi)設(shè)以疾病為主線、問(wèn)題為基礎(chǔ)的低年級(jí)PBL系列選修課程，大膽實(shí)施器官與系統(tǒng)結(jié)合的新型授課模式，通過(guò)課程創(chuàng)新性改革引導(dǎo)學(xué)生貼近臨床。在課程改革的同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，打造國(guó)家級(jí)臨床虛擬實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)中心，并向低年級(jí)學(xué)生開(kāi)放醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目和臨床醫(yī)學(xué)虛擬實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，引導(dǎo)學(xué)生線上模擬、線下實(shí)訓(xùn)，反復(fù)訓(xùn)練其臨床思維能力。隨互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的發(fā)展，教師還可推薦學(xué)生使用丁香園、用藥助手、全科醫(yī)生等醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)平臺(tái)，通過(guò)借助智能移動(dòng)終端，利用醫(yī)學(xué)軟件引導(dǎo)學(xué)生接觸臨床。

3.4 建立低年級(jí)學(xué)生與教師的雙向考核辦法

構(gòu)建師生動(dòng)態(tài)電子檔案，積極建立教師與低年級(jí)學(xué)生的雙向考核辦法。教師為本，優(yōu)秀的教師團(tuán)隊(duì)在引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)臨床思維方面發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，在這一方面，學(xué)校應(yīng)重視師資力量的建設(shè)，通過(guò)實(shí)行青年教師導(dǎo)師制、青年教師說(shuō)課制、基礎(chǔ)教師臨床基本技能規(guī)范化培訓(xùn)、基礎(chǔ)與臨床的“雙向交流”“案例式”說(shuō)課比校教學(xué)工作全面、協(xié)調(diào)、持續(xù)發(fā)展。如今，“三維式”內(nèi)部教學(xué)評(píng)估已經(jīng)作為學(xué)校一項(xiàng)常態(tài)化工作，成為學(xué)校改進(jìn)教學(xué)工作、提高教育教學(xué)質(zhì)量的“診斷儀”和“助推器”。

綜上所述，臨床思維能力的提高不應(yīng)只在見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)階段開(kāi)展，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。當(dāng)然，本研究主要針對(duì)山東省某醫(yī)學(xué)院的低年級(jí)學(xué)生，并不能準(zhǔn)確反映其他醫(yī)學(xué)院校的情況，學(xué)生加強(qiáng)認(rèn)識(shí)、教師轉(zhuǎn)變方法、學(xué)校健全制度固然是提高低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的關(guān)鍵途徑，但理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合對(duì)培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床工作者也至關(guān)重要。