趙宗江教授運(yùn)用益腎解毒化瘀方治療慢性腎臟病32例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)＊

李貝金，趙宗江

（1.北京市朝陽(yáng)區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科 北京100103；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 北京100029）

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease,CKD）為一組進(jìn)行性發(fā)展的慢性非感染性疾病，據(jù)2012年報(bào)道的我國(guó)針對(duì)中國(guó)成人CKD的大型橫斷面研究估計(jì)，18歲以上人群CKD患病率為10.8%，患者人數(shù)約為1.195億[1]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CDK的診斷不斷進(jìn)步完善，但治療手段仍較為有限，導(dǎo)致本病病情多呈進(jìn)行性加重，最終發(fā)展為終末期腎衰竭。趙宗江教授從事中醫(yī)臨床、科研工作多年，在慢性腎臟病的中醫(yī)治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，提出了慢性腎臟病“肺腎氣虛，瘀毒內(nèi)阻”的病機(jī)，采用經(jīng)驗(yàn)方——益腎解毒化瘀方治療肺腎氣虛，瘀毒內(nèi)阻型慢性腎臟病患者，臨床取得較好療效。本次研究通過(guò)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行為期1年的臨床觀察，對(duì)比其治療前、治療半年后、治療一年后的各項(xiàng)指標(biāo)及臨床癥狀的改善情況，初步分析評(píng)估益腎解毒化瘀方對(duì)于CKD患者的臨床療效?，F(xiàn)對(duì)32例運(yùn)用益腎解毒化瘀方加味治療的慢性腎臟病患者進(jìn)行療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究患者均來(lái)源于北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門(mén)診部及北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診，共收集病例32例，男性患者20例，女性患者12例。年齡最大75歲，最小24歲，平均年齡為（49.90±12.05）歲。平均24小時(shí)尿蛋白定量（2.32±1.82）g/24 h。其中CKD1期患者7例，CKD2期患者13例，CKD3期患者12例，平均腎小球?yàn)V過(guò)率（73.24±23.50）mL/(min·1.73 m2)。高尿酸血癥患者11例，9名男性，2名女性，9名男性平均血尿酸（476.70±11.39）μmol·L-1。排除其他導(dǎo)致腎功能異常的病因，未行腎穿檢查的患者12名，膜性腎病患者5名，IgA腎病患者15名。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照KDIGO《慢性腎臟病評(píng)價(jià)及管理臨床實(shí)踐指南》中CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷參考古代醫(yī)家對(duì)于“水腫”“腎風(fēng)”“尿濁”的相關(guān)論述，結(jié)合趙宗江教授的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證為肺腎氣虛，瘀毒內(nèi)阻，癥見(jiàn)顏面及雙下肢水腫，尿中泡沫，腰酸腰痛，神疲乏力，易反復(fù)外感，纏綿不愈，或長(zhǎng)期咽部不適、鼻塞流涕，舌淡暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白膩或黃膩[3]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合慢性腎臟病以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病程半年或半年以上，未予系統(tǒng)診治或予其它治療3個(gè)月以上，癥狀及相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯變化或加重者；④趙宗江教授門(mén)診就診療程1年以上，隨訪至少5次者。⑤年齡18-75歲，性別不限。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腎小球?yàn)V過(guò)率<30 mL/（min·1.73m2）；②合并有心、腦、肝、肺、造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，或惡性腫瘤等消耗性疾病或嚴(yán)重感染、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂患者；③妊娠及哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 中醫(yī)治療方法

以益腎解毒化瘀方為基礎(chǔ)方，組方：黃芪50 g、白術(shù)18 g、防風(fēng)10 g、黨參18 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、白花蛇舌草30 g、蛇莓18 g、土茯苓30 g、防己12 g、石葦30 g、砂仁10 g、炙甘草10 g，兼腎陰不足癥見(jiàn)口干、心煩、潮熱盜汗者加女貞子、山茱萸；兼腎陽(yáng)不足癥見(jiàn)畏寒，神疲，雙下肢腫，按之如泥者加川牛膝、桂枝；兼脾胃虛寒癥見(jiàn)不喜食涼，胃部喜熱喜按，大便不成形者加干姜、九香蟲(chóng)；咽痛咽癢加重樓、錦燈籠。停用其它中成藥。觀察期為6個(gè)月和1年。

1.3.2 西醫(yī)治療方法

①基礎(chǔ)治療，包括降壓、降脂、降糖等治療均繼續(xù)目前治療方案；②正在使用細(xì)胞毒性藥物和（或）激素治療的患者，繼續(xù)目前治療方案，根據(jù)病情逐步撤減藥物用量；③大量蛋白尿患者要求低蛋白飲食，水腫明顯的患者控制鈉鹽及水的攝入，糖尿病患者要求糖尿病飲食。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄治療前及治療6個(gè)月、1年后血肌酐、血尿酸、24 h尿蛋白定量，計(jì)算肌酐清除率；②中醫(yī)臨床癥狀、體征、癥候積分變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床控制：尿常規(guī)檢查尿蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24 h尿蛋白定量正常；尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞數(shù)正常，或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；腎功能正常；顯效：24 h尿蛋白定量減少≥40%或尿常規(guī)檢查尿蛋白減少2個(gè)“+”；尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥40%，尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞數(shù)減少≥3個(gè)/HP或2個(gè)+；腎功能正?；蚧菊＃ㄅc正常值相差不超過(guò)15%）；有效：24 h尿蛋白定量減少<40%或尿常規(guī)檢查尿蛋白減少1個(gè)“+”；尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<40%，尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞數(shù)減少<3個(gè)/HP或1個(gè)+；腎功能正?；蛴懈纳疲粺o(wú)效：臨床表現(xiàn)和上述實(shí)驗(yàn)檢查均無(wú)明顯改善或加重[4]。

1.5.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，患者治療前后療效指標(biāo)間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分比較

治療前、治療6個(gè)月后、治療1年后的中醫(yī)證候積分逐漸下降，治療6個(gè)月后、1年后同治療前比較（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 治療前后腎功能及尿蛋白比較情況

血肌酐、血尿酸、24 h尿蛋白定量治療6個(gè)月后、1年后水平逐漸下降，同治療前比較（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腎小球?yàn)V過(guò)率治療6個(gè)月后、1年后水平逐漸升高，同治療前比較（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 臨床療效判定

32例患者經(jīng)中醫(yī)療效評(píng)定，6個(gè)月療程后顯效者8例，有效者23例，無(wú)效者1例，總有效率為96.9%；1年療程后臨床痊愈者11例，顯效者18例，有效者3例，總有效率為100%。綜合療效評(píng)定以24 h尿蛋白定量和（或）肌酐較前下降為有效，24 h尿蛋白定量<150 mg/24 h和（或）肌酐在正常范圍為臨床控制，6個(gè)月療程后臨床控制者4例，顯效者24例，有效者4例，總有效率為100%，臨床控制率為12.50%；1年療程后臨床控制者17例，顯效者15例，總有效率為100%，臨床控制率為53.13%。

表1 中醫(yī)證候積分比較表

表2 治療前后腎功能及尿蛋白比較表（X±S）

3 討論

2016年報(bào)道的關(guān)于中國(guó)成人CKD患病率的薈萃分析顯示中國(guó)成人患病率為13.4%，且早期知曉率低[5]。CKD起病隱匿，早期患者自覺(jué)癥狀不明顯，當(dāng)患者感到明顯的自覺(jué)癥狀時(shí)，有許多已經(jīng)到了腎功能不全的階段。目前西醫(yī)治療CDK的手段較為有限，且存在一些局限性，部分CKD進(jìn)展至ESRD，易發(fā)生感染、心腦血管意外，患者在使用激素、免疫抑制劑時(shí)容易發(fā)生糖脂代謝紊亂、庫(kù)興氏綜合征、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥[6]。

中醫(yī)古籍中并無(wú)與慢性腎臟病對(duì)應(yīng)的特定疾病名稱，但可在“水腫”“腎風(fēng)”“尿濁”“關(guān)格”等疾病中找到相類似的記載。趙宗江教授在臨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，許多CKD患者均存在體虛易患外感的現(xiàn)象，且腎功能指標(biāo)也會(huì)隨著外感疾病的病情變化而波動(dòng)，本次臨床觀察中的32例CKD患者均出現(xiàn)了不同程度的易患外感和咽部不適的癥狀。現(xiàn)代研究方面，早在1991年便有關(guān)于上呼吸道感染可導(dǎo)致黏膜來(lái)源的多聚IgA1調(diào)節(jié)異常，從而推測(cè)呼吸道感染參與IgAN發(fā)病的報(bào)道[7]。一些現(xiàn)代研究表明，黏膜免疫可能通過(guò)影響IgA1糖基化異常、參與T細(xì)胞免疫等機(jī)制參與到IgAN的發(fā)病進(jìn)程中[8]。但本次研究收集的32例患者除IgA腎病外，還有膜性腎病和排除其他導(dǎo)致腎功能異常的病因，未行腎穿檢查的患者，其粘膜感染影響腎功能的具體機(jī)制及其與IgAN粘膜感染的異同點(diǎn)尚未得到詳細(xì)研究。

基于臨床觀察和現(xiàn)代研究，趙宗江教授提出了CKD“以腎臟為中心，濕熱毒瘀并存”的觀點(diǎn)，并進(jìn)一步提出“肺腎氣虛，瘀毒內(nèi)阻”的病機(jī)。肺腎氣虛證一般認(rèn)為多存在于慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病中[9-10]，但趙宗江教授認(rèn)為，在CKD，尤其是原發(fā)性腎小球疾病中，肺腎氣虛證亦廣泛存在。慢性腎臟病從中醫(yī)角度講，原發(fā)病不論為何，一旦出現(xiàn)了腎損傷的表現(xiàn)，符合CKD的診斷，其治療必然當(dāng)以腎為中心。CKD的病理過(guò)程為多種因素導(dǎo)致腎陰陽(yáng)虛損，造成腎之氣化功能失司。腎主水，具有主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝的作用；腎主蟄，為封藏之本，又具有固攝人體精微物質(zhì)的作用，腎主水和封藏作用失職，水邪泛溢，精微不固，則表現(xiàn)為水腫和蛋白尿。其中，肺和腎的關(guān)系尤為密切，《靈樞·本臟篇》：“衛(wèi)氣者,所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)闔者也”。衛(wèi)氣根于下焦，有賴于中焦運(yùn)化的水谷精微化生，通過(guò)上焦宣發(fā)布散，具有固護(hù)肌表，抵御外邪的作用。腎氣不足，衛(wèi)氣的生成失去腎氣的推動(dòng)和溫煦，衛(wèi)外不固，機(jī)體無(wú)力抵御外邪，則易出現(xiàn)反復(fù)外感。肺為華蓋，通過(guò)口鼻與外界環(huán)境直接相通，最易受外邪反復(fù)侵襲，癥見(jiàn)鼻塞流涕，咽痛咽癢，咳嗽咳痰，反復(fù)發(fā)熱等等，纏綿難愈。邪氣久稽于肺臟，日久進(jìn)一步耗傷肺氣，造成正虛邪戀。肺為腎之母，存在著“金水相生”的關(guān)系。肺氣虧耗，則腎氣亦進(jìn)一步受損，可以導(dǎo)致蛋白尿和水腫反復(fù)、病情進(jìn)一步加重。臨床治療中不僅要重視以腎為中心，更要肺腎同調(diào)，補(bǔ)益肺腎的同時(shí)也應(yīng)注意疏散外邪，防止邪氣進(jìn)一步耗損正氣，引起腎功能的惡化。

CKD的病理產(chǎn)物，趙宗江教授主要受導(dǎo)師葉傳蕙教授影響，認(rèn)為在腎臟病的臨床上,尤其以水濕、溺濁和瘀血之邪為害最為常見(jiàn)[11]，并進(jìn)一步提出，水濕、溺濁、瘀血三種病理產(chǎn)物，實(shí)為濕、熱、毒、瘀四邪。濕邪表現(xiàn)為舌胖，水滑、苔膩，肢體、眼瞼浮腫；熱邪表現(xiàn)為舌紅，苔黃，心煩、口干口苦等；瘀邪表現(xiàn)為舌及口唇紫暗，以及腎小球的血流異常及高凝狀態(tài)；毒邪即腎臟排泄功能異常，肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物潴留形成，以及腎小球免疫復(fù)合物等堆積，兼具濕、熱、瘀三種特點(diǎn)，相互膠結(jié)。邪實(shí)與正虛相互影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致腎臟功能的進(jìn)一步衰退。

基于以上觀點(diǎn)，趙宗江教授的經(jīng)驗(yàn)方——益腎解毒化瘀方中首以黃芪補(bǔ)氣固攝精微，且可健脾利水，補(bǔ)氣固表；黨參、白術(shù)助黃芪增補(bǔ)氣之力；氣陰兩虛見(jiàn)口干、便干者可以太子參易黨參，氣陰雙補(bǔ)。CKD患者濕熱瘀毒相互膠結(jié)，阻于腎絡(luò)，使用常規(guī)的活血清熱利水藥較難祛除，故除了以防己、石葦清熱利濕外，又以三棱、莪術(shù)破血逐瘀。土茯苓甘、淡、平，功善解毒除濕，《本草正義》中有“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剃濕熱之蘊(yùn)毒”。有研究表明土茯苓水煎劑通過(guò)改善血液粘稠度及具有抗氧化應(yīng)激作用對(duì)腎性高血壓模型大鼠產(chǎn)生降壓作用[12]，還可降低高尿酸血癥小鼠UA水平和血清XOD（尿酸合成的關(guān)鍵酶）活性，與別嘌呤醇作用一致，且可降低血清肌酐、尿素氮水平，因此土茯苓對(duì)高尿酸血癥小鼠的腎損傷有明顯的防護(hù)作用[13]。此外，土茯苓可減輕DN大鼠的腎臟肥大指數(shù)，并能減少腎小球基底膜增生,能夠一定程度的改善DN模型大鼠腎臟病理變化[14]。綜合以上多種現(xiàn)代研究表明，土茯苓能從多個(gè)方面改善CKD患者的腎功能，因此趙宗江老師在應(yīng)用益腎解毒化瘀方時(shí)常重用土茯苓解毒祛濕，并配以蛇莓、白花蛇舌草增強(qiáng)清熱利濕解毒之功。脾胃為先天之本，人身之五臟六腑皆有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微濡養(yǎng)，腎中精氣也有賴于水谷精微的化生，因此在慢性腎臟病的治療過(guò)程中始終應(yīng)注意固護(hù)脾胃陽(yáng)氣。大隊(duì)寒涼藥物恐其耗傷胃氣，故又加砂仁理氣和胃，炙甘草調(diào)和諸藥。

本次研究顯示，益腎解毒化瘀方對(duì)于CKD患者的腎功能及臨床癥狀有較明顯的改善，對(duì)于蛋白尿明顯的患者，可顯著降低蛋白尿；對(duì)于高尿酸血癥患者，可降低血尿酸水平，且經(jīng)觀察1年患者腎功能經(jīng)治療改善后均可保持穩(wěn)定狀態(tài)。對(duì)于CKD，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)規(guī)律體檢，早期發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥早期參與干預(yù)，可使腎功能長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量，延緩或避免透析。