財務管理促進醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的探索

■ 張偉旋 趙 芬 張瓊銀 陳選平 唐 敏

醫(yī)院財務管理是醫(yī)院各項經(jīng)濟活動、醫(yī)療活動有序開展的重要保障，是醫(yī)院管理工作的核心之一。廣東省中醫(yī)院在財務管理上突破傳統(tǒng)中資金越多越好及只注重業(yè)務不注重運營的觀念，在醫(yī)院?？平ㄔO、人才培養(yǎng)、中醫(yī)院特色建設等關(guān)鍵環(huán)節(jié)加大投入力度，同時在財務管理過程中引入財務戰(zhàn)略等現(xiàn)代市場經(jīng)濟企業(yè)財務管理理論，使財務管理更好地服務于醫(yī)院發(fā)展。對于醫(yī)院而言，發(fā)展的第一要義就是要選擇適合的發(fā)展戰(zhàn)略，而財務管理如何為實現(xiàn)戰(zhàn)略目標服務成為影響醫(yī)院戰(zhàn)略實現(xiàn)的重要一環(huán)。為此，廣東省中醫(yī)院從3個關(guān)鍵方面開展探索。

1 增強運籌資金能力，為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標提供物質(zhì)保障

1.1 為醫(yī)療業(yè)務收入結(jié)構(gòu)的有效改善提供有力分析依據(jù)，促進有效落實

廣東省中醫(yī)院引入“邊際效益”概念，對各類收入進行固定成本、變動成本分析、對比，發(fā)現(xiàn)治療收入的邊際效益高于檢查收入和藥品收入。因此，醫(yī)院應鼓勵改善醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，加大治療收入比例，減少藥品、檢查收入比例。這一結(jié)論從經(jīng)濟效益上為醫(yī)院改善收入結(jié)構(gòu)決策提供了有力依據(jù)，在不增加患者費用的同時增加醫(yī)院凈收入，實現(xiàn)患者與醫(yī)院“雙贏”。

為改善醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、降低藥品收入比例，醫(yī)院在設計分配制度時，根據(jù)激勵理論，在計算醫(yī)生績效時不計算藥品收入，切斷了醫(yī)生與藥品的利益關(guān)系，剔除了“大處方”的原動力。

1.2 充分挖掘醫(yī)院品牌、技術(shù)、管理價值，增加醫(yī)院對外合作收益

國家對大健康產(chǎn)業(yè)的鼓勵吸引了眾多社會資本投入到大健康產(chǎn)業(yè)中，廣東省中醫(yī)院抓住這個機遇，整理醫(yī)院的品牌、技術(shù)、管理優(yōu)勢，形成廣東省中醫(yī)院的知識資本無形資產(chǎn)。同時，向國家申請醫(yī)院商標，作為醫(yī)院無形資產(chǎn)的載體，實現(xiàn)在對外合作中以無形資產(chǎn)投入獲得股權(quán)的可能。另外，醫(yī)院不斷改革完善成果轉(zhuǎn)化機制，如提高成果發(fā)明創(chuàng)造人的轉(zhuǎn)化收益分成比例，進一步激發(fā)員工的積極性，促使廣東省中醫(yī)院具有市場價值的無形資產(chǎn)不斷增加。

廣東省中醫(yī)院與社會資本合作，雙方優(yōu)勢互補，由醫(yī)院投入知識資本，社會投入資金及營銷運營經(jīng)驗，實現(xiàn)雙方共贏。具體合作模式：（1）輸出管理模式。輸出管理體系及經(jīng)驗，把醫(yī)院醫(yī)療管理經(jīng)驗運用到合作醫(yī)院，體現(xiàn)醫(yī)院品牌價值。以與東莞市康華醫(yī)院的合作為例。在合作的第一年，醫(yī)院幫助東莞市康華醫(yī)院成為民營三級甲等醫(yī)院，并在2016年幫助其在香港成功上市。此項合作不僅增加醫(yī)院收入，也進一步證明廣東省中醫(yī)院管理模式的先進性，增加了醫(yī)院的品牌價值，為醫(yī)院以后的其他合作打下良好基礎(chǔ)，形成良性循環(huán)。（2）投入醫(yī)院品牌與技術(shù)，為醫(yī)院在合作中爭取收益權(quán)。如與和睦家集團成立合作醫(yī)院，醫(yī)院在獲得保底收益的同時，還把合作醫(yī)院作為向世界展示中醫(yī)藥特色療效的對外窗口，提高醫(yī)院的國際知名度和影響力。（3）輸出“治未病”科研及臨床成果模式。輸出“治未病”健康管理系統(tǒng)，把“治未病”中醫(yī)理論和方法與養(yǎng)生、養(yǎng)老結(jié)合在一起，提供技術(shù)支持。（4）?？坪献髂Ｊ健Ｒ环矫?，派出專家指導合作醫(yī)院?？频陌l(fā)展；另一方面，接收合作醫(yī)院人員進修、培訓，幫助合作醫(yī)院?？颇芰Φ木C合發(fā)展。（5）科研合作模式。吸引代表國際先進水平的人或公司對醫(yī)院軟硬件進行改造及完善，提高醫(yī)院現(xiàn)有軟硬件基礎(chǔ)，使醫(yī)院科研能力與國際接軌，同時獲取相應收益。（6）互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式。與網(wǎng)上平臺合作，通過打破時間、空間限制，改變患者就醫(yī)模式，為患者提供更便利服務，從而吸引更多患者，或針對患者需求為患者提供更多優(yōu)質(zhì)服務，增加醫(yī)院收入。如與微醫(yī)合作的網(wǎng)上診療等。

1.3 緊跟國家政策，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略，爭取國家資金支持

廣東省中醫(yī)院一直堅持“國內(nèi)一流、國際知名、現(xiàn)代化綜合性中醫(yī)院典范”的總目標及“以患者需求為導向”的發(fā)展戰(zhàn)略，采取措施、加大投入，不斷提升綜合服務能力，提高中醫(yī)藥臨床療效，完善科技創(chuàng)新體系，建設適應醫(yī)院發(fā)展需要的人才隊伍。同時，醫(yī)院密切追蹤國家政策，爭取國家支持。近年來，醫(yī)院獲得國家中醫(yī)臨床研究基地、中國中醫(yī)科學院廣東分院等國家級、省級專項及日常經(jīng)費支持，減輕了醫(yī)院的經(jīng)濟壓力。

1.4 加強成本控制的同時，消除成本控制阻礙醫(yī)院發(fā)展的“雙刃劍”負作用

廣東省中醫(yī)院沒有單一盲目地套用最常用的完全成本核算模式，而是把成本分為固定成本與變動成本，根據(jù)醫(yī)院的實際情況，對不同的成本費用使用不同模式，從而降低成本的同時推動醫(yī)院的發(fā)展。

醫(yī)院從經(jīng)濟學角度考慮，把科室可控的變動成本與科室的績效水平掛鉤，從而調(diào)動科室控制成本的積極性。醫(yī)院在每月考核科室績效的時候，把科室變動成本的控制情況作為考核指標之一，讓科室在追求工作量增加的同時，還自覺采取措施加大對可控變動成本控制的力度，使醫(yī)院消耗得到有效控制，增收節(jié)支，將更多資源投入到醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展上來。對體現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)學水平的固定資產(chǎn)，其成本用預算控制的辦法去解決，而不納入科室成本，避免削弱科室開展新技術(shù)的積極性。由于不用考慮占用固定資產(chǎn)對績效的影響，在業(yè)務考核指標導向下，為了提高自身醫(yī)療服務能力，科室敢于增加固定資產(chǎn)，開展新技術(shù)，從而帶動醫(yī)院的整體發(fā)展。

2 落實預算管理，為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標優(yōu)化資源配置

醫(yī)院在落實預算管理時，為了充分發(fā)揮其為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標優(yōu)化資源配置的作用，重點解決三大難題，即預算管理的起點、預算松弛、預算控制力不足。

2.1 預算管理的起點問題

醫(yī)院在預算編制過程中，首先由各分管院領(lǐng)導牽頭，財務處等職能部門深入了解、分析、預測國家政策、同行動向、市場大環(huán)境、技術(shù)發(fā)展等外部環(huán)境。根據(jù)外部環(huán)境的變化，通過預測市場需求等情況，審視醫(yī)院現(xiàn)行長期戰(zhàn)略方向的正確性與年度戰(zhàn)略目標的合理性。

確定后的年度戰(zhàn)略目標就是醫(yī)院預算編制的起點。根據(jù)廣東省中醫(yī)院在以往預算管理中的經(jīng)驗與教訓，強調(diào)以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為起點對預算管理具有重要的現(xiàn)實意義。切實以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為起點進行預算編制，可以強迫醫(yī)院及管理層從實現(xiàn)醫(yī)院長遠戰(zhàn)略目標角度考慮，通過預算引領(lǐng)醫(yī)院一步步朝戰(zhàn)略目標前進，避免醫(yī)院的預算投入與醫(yī)院戰(zhàn)略目標不相符以及醫(yī)院戰(zhàn)略計劃成為空中樓閣的情況發(fā)生。

例如，人才是實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院戰(zhàn)略的實現(xiàn)必須依賴人才，因此醫(yī)院堅持不斷加大育才、用才和聚才的資金投入。每年編制預算前，醫(yī)院首先討論當年的人才引進、培育、激勵等計劃，留出足夠預算，支撐醫(yī)院上述育人計劃。在提高整體人員素質(zhì)方面，醫(yī)院每年安排預算為職工報銷在職攻讀學位的學費；在培養(yǎng)高層次引領(lǐng)型人才方面，醫(yī)院安排了“朝陽計劃”、拔尖人才、脫產(chǎn)跟名師、送出國外進修等預算；在引進院外人才方面，醫(yī)院為引進人才的工作平臺、個人安置等預留足夠預算；在引入學科帶頭人方面，醫(yī)院打破“成規(guī)”，實施“因人設事”政策，即醫(yī)院為吸引一個學科帶頭人，專門投入資源、增加設置?？?，還為該帶頭人專門設立如共享成果等激勵預算。經(jīng)過多年的不懈投入，醫(yī)院現(xiàn)已呈現(xiàn)人才涌現(xiàn)的好勢頭，成為醫(yī)院不斷向戰(zhàn)略目標邁進的決定因素。

2.2 預算松弛問題

預算松弛是指在預算管理中，預算執(zhí)行者從自身利益出發(fā)，為了減輕在可見的將來的壓力，或在預算考核評價中獲得較好的工作績效，傾向于制定一個相對容易實現(xiàn)的預算目標，在預算編制時刻意低估收入與產(chǎn)出，高估成本與消耗。預算松弛現(xiàn)象普遍存在于各個組織的預算管理活動中，同樣也存在于醫(yī)院預算管理中。在實行預算管理前期，預算松馳使醫(yī)院短期戰(zhàn)略目標偏離實際、醫(yī)院有限資源向制造預算松馳部門傾斜，造成資源配置不經(jīng)濟及員工感覺不公平從而不認可。為此，廣東省中醫(yī)院采取了以下措施。

第一，編制預算時，根據(jù)預算種類采取零基預算和增量預算相結(jié)合的辦法。醫(yī)院把每年的預算分為兩部分，一部分用傳統(tǒng)的增量預算法保證日常基本運行，同時加大對員工增收節(jié)支的激勵。當激勵發(fā)揮作用時，定期利用增量預算法中的滾動預算法重估收入預算；當收入預算變更時，利用彈性預算法預算藥品及耗材等支出，使收入及支出預算均符合實際情況。醫(yī)院的另一部分預算為項目預算，使用零基預算法編制。經(jīng)過多年的驗證，采用零基預算方法對于減少預算松弛現(xiàn)象有顯著作用。零基預算從根本上拒絕“存在的就是合理的”理念，其核心思想是一切從“零”開始，每個項目都從本質(zhì)上根據(jù)實際情況進行研究、分析和判斷預算支出是否具有必要性，以及支出數(shù)額是否合理。通過對每個項目進行重新分析和權(quán)衡，可有效擠掉預算編制中的不合理因素，令編制結(jié)果更符合實際，起到避免浪費和壓縮經(jīng)費開支的作用。

第二，強調(diào)預算編制全員參與，設置預算管理委員會專門負責預算管理。預算松馳的原因之一是在編制預算時以集權(quán)思想為指導，上下級之間存在信息不對稱。為避免這種情況發(fā)生，需要上下級之間進行充分交流、反復溝通和協(xié)商。此外，預算松馳產(chǎn)生的另一個主要原因是缺少專門的預算管理部門。預算管理范圍之廣、影響之深遠、操作之復雜，需要由專門的預算管理機構(gòu)先行審核。廣東省中醫(yī)院在預算管理過程中，強調(diào)預算的全員參與和設置預算管理委員會專門負責預算管理。

以固定資產(chǎn)預算編制為例。在推行預算管理的過程中，醫(yī)院通過動員大會等方式對預算管理進行充分宣傳和講解，使預算管理的內(nèi)涵和意義能夠被絕大多數(shù)員工了解和認識；醫(yī)院定期組織科主任開會，向其詳細闡述醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，聽取臨床一線科主任的需求，保持上下溝通順暢。同時，醫(yī)院規(guī)定所有固定資產(chǎn)購置預算必須自下而上，首先由使用科室提出采購申請及可行性報告，而且沒有預算限額規(guī)定；然后，對于科室提出的固定資產(chǎn)采購申請，醫(yī)院組織相關(guān)專家按資產(chǎn)及業(yè)務考核指標體系論證其可行性，再由預算管理委員會根據(jù)醫(yī)院預算額度結(jié)合醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略，在醫(yī)院層面組合院內(nèi)各種資源優(yōu)化配置，按照輕重緩急的原則，編制全院設備采購預算。這樣，可以較大限度地避免預算松馳。

第三，采用標桿法輔助確定預算目標。采用標桿法，通過對市場上領(lǐng)先者的分析，為組織確立一個明確的目標。從組織角度，這個通過標桿法制定的目標領(lǐng)先且已有先例，可以保證目標的先進性和合理性。標桿法亦可運用在預算管理上。例如，為保證醫(yī)院的社會效益，廣東省中醫(yī)院在制定收入預算中的患者人均費用預算時，采用標桿法，與其他同等水平醫(yī)院，特別是中醫(yī)院作對比，合理制定預算水平，確保廣東省中醫(yī)院患者人均費用處于同等醫(yī)院較低水平。

2.3 預算控制力不足問題

預算控制力不足產(chǎn)生的基本原因是激勵不到位，沒有激勵，“控制”就會失去效果。因此，必須建立相應的激勵機制。廣東省中醫(yī)院把預算目標分解成一個個具體節(jié)點，針對每個重要節(jié)點，在認清員工需要、找準關(guān)鍵激勵點的前提下，選擇合理激勵模式，構(gòu)建預算管理激勵機制。另外，激勵方案要發(fā)揮應有的作用，增強預算管理的控制力，要在遵循公平、可控和以醫(yī)院價值為導向基本原則的前提下，建立考評制度?？荚u指標除了要考慮各維度外，還要重點關(guān)注關(guān)鍵性業(yè)績指標，以落實激勵方案。

例如，廣東省中醫(yī)院戰(zhàn)略目標是“以患者需求為導向”，其中增加收治急危重病例、增加中醫(yī)特色、保證醫(yī)療質(zhì)量就是關(guān)鍵節(jié)點，在醫(yī)院編制預算時有所體現(xiàn)。為落實這一預算目標，醫(yī)院在全院所有臨床科室的績效方案里增加了對中醫(yī)特色治療工作量的激勵，以促進員工選擇中醫(yī)特色治療項目對患者進行診治；另外，針對住院和門診科室的不同，醫(yī)院設計了不同的激勵指標。為使上述激勵發(fā)揮最大的作用，醫(yī)院每月均對上述指標的績效進行評價，并體現(xiàn)在每個人的績效獎金中，強化績效考核的效果。

3 加強內(nèi)部控制，為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標保駕護航

3.1 集團化統(tǒng)一管理，保證醫(yī)院日常業(yè)務嚴格根據(jù)預算統(tǒng)一開展

廣東省中醫(yī)院現(xiàn)已發(fā)展成為擁有5所醫(yī)院、3個門診部的集團化中醫(yī)院，為保證反映醫(yī)院戰(zhàn)略的預算在整個集團均得到貫徹落實，醫(yī)院成立人、財、物管理中心，對各分院垂直管理，提供后勤、醫(yī)技、財務、人事、政策支持。各分院不設分院機關(guān)，只派少數(shù)管理人員辦理事務性工作，采用“132”戰(zhàn)略導向集團財務管理體系：“1個集中”，指凡重大事項均由相關(guān)科室提交申請并經(jīng)專家組可行性論證，由黨政聯(lián)席會議集體審批通過；“3個統(tǒng)一”，指統(tǒng)一對外采購，統(tǒng)一人、財、物管理，統(tǒng)一醫(yī)、教、研指導與監(jiān)控，實現(xiàn)全院各部門統(tǒng)一聯(lián)動管理；“2個放權(quán)”，指放權(quán)給各分院、分門診，包括經(jīng)營自主權(quán)和考核分配權(quán)[1]。

廣東省中醫(yī)院通過“2個放權(quán)”充分發(fā)揮各分院、分門診積極性；通過“1個集中”，從醫(yī)院集團戰(zhàn)略目標出發(fā)，統(tǒng)一落實各分院、分門診需要遵循的戰(zhàn)略目標，合理配置醫(yī)院財物資源；通過“3個統(tǒng)一”的集中采購、內(nèi)控管理、財務核算標準、財務分析體系，使得醫(yī)院能夠根據(jù)戰(zhàn)略制定統(tǒng)一的規(guī)章制度并落實到位，能夠整合集團資源、提高資金利用率，能夠降低采購成本、節(jié)省費用、發(fā)揮規(guī)模效應，能夠落實預算執(zhí)行、全面監(jiān)控及反映集團戰(zhàn)略執(zhí)行情況，實現(xiàn)內(nèi)部控制最大化，有助于保障醫(yī)院戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

3.2 抓住設備論證、采購等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，保證符合預算要求

為保證采購的設備符合預算要求，廣東省中醫(yī)院采取以下內(nèi)部控制措施。

3.2.1 規(guī)范設備需求管理。由設備處先在國家相關(guān)網(wǎng)站查詢設備的主要生產(chǎn)廠家，并將相關(guān)的設備資料和信息發(fā)給臨床科室進行深入了解和技術(shù)對比；對技術(shù)復雜的重大設備，酌情通過其他醫(yī)院了解實際使用情況，必要時組織相關(guān)人員實地進行考察，力爭全面了解設備的技術(shù)性能等；對貴重設備，還要組織設備采購論證會，至少邀請3家供應商進行產(chǎn)品介紹，申請科室所在大科全部中級職稱以上人員參加，會議結(jié)束后對產(chǎn)品的購置建議進行不記名投票。整個論證過程接受醫(yī)院紀委的監(jiān)督，保證整個論證過程公開、公平、公正，確保購置建議真實地反映臨床實際需求。

3.2.2 設備招標。單一來源采購項目由談判小組集體向供應商提出設備要求并議價；公開招標的設備須有監(jiān)督代表全程監(jiān)督，公開招標過程。整個采購過程均在陽光下進行，避免暗箱操作等違規(guī)違紀行為，保證采購設備的高質(zhì)量與合適度。

3.2.3 規(guī)范合同設備的驗收管理，制定標準的驗收流程。設備安裝完成并正常工作之后，由設備所在科室負責人、設備處工程師、設備廠家或者中標人三方共同進行驗收。驗收內(nèi)容包含產(chǎn)品的外觀、技術(shù)參數(shù)、性能、配置、售后服務等；對于特殊設備，還需取得國家認可的檢測機構(gòu)出具的檢測合格證書才能驗收；三方簽署驗收報告。如果產(chǎn)品存在問題，責令中標人改正；最終仍不符合驗收標準的，根據(jù)法律法規(guī)要求退換并對中標人進行處罰，列入黑名單。

4 結(jié)語

醫(yī)院財務管理是醫(yī)院管理工作的核心之一，其首要定位是服務于醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。在此前提下，向企業(yè)學習先進的理論與經(jīng)驗，制定適合醫(yī)院的財務管理制度與措施，可以事半功倍，促進醫(yī)院高效發(fā)展。