敘事醫(yī)學(xué)在人文醫(yī)院建設(shè)中的實踐

■ 楊 敬 凌 鋒 陸 夏 宋林子 陳 曦 鮑月紅 趙國光

1 敘事醫(yī)學(xué)的起源與發(fā)展

1.1 敘事醫(yī)學(xué)的起源

敘事醫(yī)學(xué)由美國哥倫比亞大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教授麗塔·卡倫(Rita Charon)提出，主要是探討文學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系，需要具備敘事能力的醫(yī)生開展，能夠提供人道且有效診療活動的醫(yī)療模式[1]。文學(xué)敘事能力對于醫(yī)學(xué)認(rèn)知生命、疾苦、死亡具有積極意義，可以幫助醫(yī)務(wù)工作者了解患者對病痛的切身體驗和感受，與患者共情，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?；颊咴谥委熯^程中希望被聆聽，希望能夠以其理解的方式來進行溝通，希望在治療中被尊重。“以患者為中心”理念的提出，就是要求醫(yī)療保健服務(wù)要尊重和契合患者的個體選擇、需要和價值觀，確保由患者的價值觀來指導(dǎo)臨床決策。

1.2 敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)可以為大部分患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量方案，但當(dāng)臨床醫(yī)生覺得依靠現(xiàn)有的最佳證據(jù)不足以明確決策時，傾聽患者的講述，了解其價值觀和家屬的想法顯得尤為重要。敘事醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)現(xiàn)行發(fā)展的兩種模式，其區(qū)別如表1所示。

表1 敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的區(qū)別

1.3 敘事醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的作用

敘事醫(yī)學(xué)可以幫助醫(yī)生建立4種關(guān)系，分別為醫(yī)生與社會的關(guān)系、醫(yī)生與患者的關(guān)系、醫(yī)生與同事的關(guān)系、醫(yī)生與自我的關(guān)系。通過對敘事能力的培養(yǎng)，有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中提升共情能力、職業(yè)精神、親和力（信任關(guān)系）和對自我行為的反思[2]。（1）共情能力，是醫(yī)生能設(shè)身處地體驗患者處境，從而達到感受和理解患者情感的能力。（2）親和力，是醫(yī)生愿意讓患者親近、愿意接觸的能力，也是醫(yī)生對患者行為的影響力。（3）職業(yè)精神，通過感受患者的病痛，了解患者的生活和精神狀況，促進醫(yī)方更好地服務(wù)患者。（4）對自我行為的反思，通過敘事醫(yī)學(xué)的方式對診療方式和診療效果進行評估，通過反思理解醫(yī)學(xué)職業(yè)對自己和患者的意義。

2 敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)院人文科室建設(shè)中的實踐

2.1 敘事醫(yī)學(xué)在科室層面的實踐與探索

敘事醫(yī)學(xué)是轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式和改善醫(yī)患關(guān)系非常重要的方法，也是醫(yī)生在成長經(jīng)歷中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神的必經(jīng)環(huán)節(jié)。作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該有足夠的胸懷和高度，認(rèn)同敘事醫(yī)學(xué)并積極主動實踐，了解患者疾病背后的故事，寫好敘事病歷。針對敘事醫(yī)學(xué)的倡導(dǎo)與推進，本文以神經(jīng)外科為例，分享首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“宣武醫(yī)院”）在科室層面進行的實踐探索。

2.1.1 把人文理念貫穿于日常工作。在科內(nèi)開展每周1次的“相約星期二”哲學(xué)小組學(xué)習(xí)、每季度1次的醫(yī)學(xué)人文沙龍以及醫(yī)學(xué)哲學(xué)論壇等，內(nèi)容從醫(yī)學(xué)史、科學(xué)史、藝術(shù)史、中國思想史，到日常生活中的瑣碎點滴，以講座、討論的方式，把醫(yī)療哲學(xué)的研究和思考引入醫(yī)生這一繁忙職業(yè)團隊中。一方面，增加了年輕醫(yī)師的人文知識儲備，拓寬了工作視野；另一方面，通過深度溝通，把人文醫(yī)學(xué)的理念根植于年輕醫(yī)生心中。

2.1.2 以敘事病歷促進人文科室建設(shè)。敘事病歷，又稱平行病歷，是用文學(xué)的寫作手法記錄病歷，是把敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用到臨床一線，應(yīng)用到門診、病房，應(yīng)用到病歷書寫中，是實現(xiàn)醫(yī)患共情的橋梁。敘事病歷是醫(yī)生敘事的具體呈現(xiàn)，是在診療常規(guī)指導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)病歷之外的，關(guān)于患者生活境遇的“影子病歷”，是一段“臨床札記”“臨癥筆記”[3]。從2012年8月開始，科室鼓勵書寫敘事醫(yī)學(xué)病歷，至今共完成3043份?？浦魅螏ь^，從本院醫(yī)生到進修醫(yī)生、研究生，全科醫(yī)護共同參與，科室各專業(yè)組長對年輕醫(yī)生點評，在全科形成人人書寫敘事病歷的良好氛圍。對比2013年與2019年科室敘事病歷中的關(guān)鍵詞發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員的關(guān)注點逐漸由“費用”“急診”“理解”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝H情”“堅持”“寬容”。關(guān)鍵詞的變化，體現(xiàn)出科室人文關(guān)懷越來越濃郁。

2.1.3 全員推動科室敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展。從年輕醫(yī)生開始培養(yǎng)，從本科室醫(yī)生開始著手。要求科室主治醫(yī)生及以下人員、本科室碩士、博士、博士后研究生以及在科室進修的醫(yī)生必須每月書寫一篇敘事病歷，月底之前交齊；其他醫(yī)生自愿書寫。把敘事醫(yī)學(xué)病歷書寫當(dāng)作培養(yǎng)年輕醫(yī)生人文精神的重要內(nèi)容寫進宣武醫(yī)院神經(jīng)外科核心制度，以及主治醫(yī)師、住院醫(yī)生培訓(xùn)制度章節(jié)。敘事病歷書寫完成后由所在專業(yè)組組長或者帶教導(dǎo)師進行點評，不能按時完成書寫的醫(yī)生則不能參加出組匯報。在?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)中，明確將醫(yī)學(xué)人文教育作為考核的重要內(nèi)容之一，并把書寫敘事病歷作為一票否決項寫進?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)協(xié)議。將年度優(yōu)秀敘事病歷加入科室年鑒出版，鼓勵醫(yī)生認(rèn)真書寫。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)院層面的實踐與探索

敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)院層面推廣以來，深受廣大醫(yī)務(wù)人員和患者認(rèn)可。本文以3個宣武醫(yī)院在醫(yī)院層面開展的以患者為中心的改進項目，闡釋推廣敘事醫(yī)學(xué)對于醫(yī)院醫(yī)學(xué)人文水平乃至整體醫(yī)療水平提升的重要意義。

2.2.1 針對高齡患者成立“高齡外科多學(xué)科診療團隊”。隨著社會的發(fā)展，老年人口的絕對數(shù)量和比例不斷上升，人口老齡化已經(jīng)成為我國嚴(yán)峻的社會問題。很多老年患者同時罹患高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等多種疾病，日?？诜幬锒噙_45種，甚至更多。老年患者的圍手術(shù)期管理和手術(shù)治療更需要在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制定個性化方案。宣武醫(yī)院作為國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的依托單位，本著以患者為中心的理念，加強人文關(guān)懷，針對高齡患者成立了“高齡外科多學(xué)科診療團隊”，創(chuàng)立了高齡外科診療臨床路徑，建立了術(shù)前多學(xué)科評估與分析平臺，構(gòu)建了術(shù)前多學(xué)科評估與輔助決策系統(tǒng)，篩選出影響手術(shù)安全和并發(fā)癥的多學(xué)科因素，老年患者的圍手術(shù)期綜合保障水平不斷提升。

2.2.2 針對卒中患者打造“卒中綠色通道”。在腦卒中患者急診救治過程中，宣武醫(yī)院作為國家示范高級卒中中心，不斷進行改革與創(chuàng)新，不斷提升救治水平，注重人文關(guān)懷，讓患者有更多受益。在急診救治過程中，建立了以神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科為核心的專業(yè)化診斷及治療團隊，由專人全程陪同，對患者進行評估、檢查和個體化治療。改進傳統(tǒng)急診患者的“串聯(lián)式”就診模式，形成特有的“并聯(lián)式”卒中綠色通道模式，以患者為中心，“設(shè)備跟著患者跑、醫(yī)生跟著患者跑”，按照“時間就是大腦”的總體目標(biāo)治療腦卒中?；颊咦跃驮\到進行溶栓時間（DNT）中位數(shù)由2014年的100分鐘縮短到2018年的29分鐘，顯著低于60分鐘的國際標(biāo)準(zhǔn)，大大降低了患者的致殘率和致死率。在多年的實踐與探索中，宣武醫(yī)院形成了“問題導(dǎo)向、全員參與、全程控制、持續(xù)改進”的管理模式。2018年，宣武醫(yī)院以腦卒中綠色通道管理為重要內(nèi)容，榮獲第三屆中國質(zhì)量獎。

2.2.3 以患者為中心，持續(xù)推進改善醫(yī)療服務(wù)工作。持續(xù)推進改善醫(yī)療服務(wù)工作是讓人民群眾切實感受到醫(yī)改成效、提升就醫(yī)獲得感和滿意度的重要舉措。近年來，宣武醫(yī)院以問題為導(dǎo)向，注重患者就醫(yī)體驗，著力解決人民群眾看病就醫(yī)中比較突出和長期解決不到位的醫(yī)療服務(wù)問題，努力為人民群眾提供診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗更加舒適的醫(yī)療服務(wù)，促進便民惠民常態(tài)化。在北京市率先實施專家層級診療并得以推廣，知名專家團隊數(shù)量持續(xù)增加，院內(nèi)層級就診不斷完善；自助服務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)內(nèi)容不斷拓展，醫(yī)療服務(wù)流程持續(xù)優(yōu)化；依托信息化手段，處方前置審核的數(shù)量和質(zhì)量明顯提升，安全合理用藥得到保障；以績效考核為抓手，從臨床路徑、單病種管理、DRGs管理、節(jié)能減排降耗方面不斷加強質(zhì)控；拓展藥師服務(wù)，開展藥師醫(yī)師聯(lián)合查房，保障醫(yī)療質(zhì)量安全；縮短平均住院日和術(shù)前平均住院日，提高運行效率。通過打出組合拳，增強落實改善醫(yī)療服務(wù)舉措的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。

3 敘事醫(yī)學(xué)實踐成效

3.1 形成以醫(yī)學(xué)人文精神為指導(dǎo)、以患者為中心的制度文化體系

規(guī)章制度是醫(yī)院運行的基礎(chǔ)保證，也是醫(yī)院文化的重要組成部分。醫(yī)院作為高科技高風(fēng)險的知識密集型組織，并不缺少管理制度和技術(shù)常規(guī)，缺乏的是對醫(yī)院制度體系構(gòu)建模式的系統(tǒng)建設(shè)，而醫(yī)院人文管理的最終目的是要形成制度文化。醫(yī)院的運行需要制度的支撐，但制度的更新和存在如果只是一個符號，沒有組織落實，就相當(dāng)于沒有制度。推廣和貫徹人文精神，讓科室的人文氛圍形成并縈繞于每個診療細節(jié)，就需要從管理的頂層設(shè)計貫徹人文精神，讓每位醫(yī)生、護士都知曉人文關(guān)懷是診療過程中必不可少的部分，讓每個人知曉、熟悉、簽字撰寫敘事病歷，記錄下關(guān)于患者的所思、所想、所感，升華成自身對于患者的人文關(guān)懷?！耙曰颊邽橹行摹笔轻t(yī)院運行永恒不變的主題，是作為管理者進行管理活動的重要指導(dǎo)，從醫(yī)學(xué)生、進修生人文精神的培養(yǎng)入手，從一個科室到多個科室敘事醫(yī)學(xué)和人文精神的傳遞和拓展，從醫(yī)生向護士和全體工作人員的共同參與輻射，秉承“每個人的態(tài)度就是醫(yī)院的文化制度”，從內(nèi)涵和理念營造人文精神氛圍，強化醫(yī)院核心競爭力。

3.2 推廣敘事醫(yī)學(xué)，患者滿意度不斷提升

據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會調(diào)查顯示，在各種醫(yī)療糾紛中，因醫(yī)療技術(shù)原因引起的糾紛占比不到20%，而80%的原因是語言溝通、服務(wù)態(tài)度等方面的問題[4]。敘事醫(yī)學(xué)強調(diào)以患者為中心，醫(yī)生注重傾聽患者敘事，在傾聽中理解患者的痛苦、境遇，反思患者疾病發(fā)生、發(fā)展的原因和過程，以及疾病對于患者的影響。同時，邀請患者和家屬參與到治療過程當(dāng)中，面對兩難的倫理問題時，充分尊重患者和家屬的選擇，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，更加注重人文關(guān)懷，更好地處理醫(yī)生與患者、自己、同事和社會的關(guān)系。

以敘事醫(yī)學(xué)帶來的人文精神引導(dǎo)改善醫(yī)療服務(wù)的各項工作，一直是宣武醫(yī)院管理者前進的目標(biāo)。做到改革與改善同步，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確主體責(zé)任，統(tǒng)一全院思想，高度重視改善醫(yī)療服務(wù)工作，充分認(rèn)識持續(xù)推進改善醫(yī)療服務(wù)工作的重要意義，認(rèn)真貫徹落實改善醫(yī)療服務(wù)各項工作。完善工作方案，細化落實指標(biāo)，明確組織機構(gòu)、責(zé)任部門、工作目標(biāo)、實施步驟、具體措施。在住院患者方面進行服務(wù)的不斷改善和提升，在診療、心理疏導(dǎo)、生活、法務(wù)、援助等方面提供患者支持服務(wù)；落實出院患者隨訪制度，推進出院患者復(fù)診預(yù)約，出院患者1周內(nèi)隨訪率達到100%；進一步擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級以上醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)100%覆蓋，設(shè)有床位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也要開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。經(jīng)過不斷改進，宣武醫(yī)院某科室（2012年8月開始推廣敘事醫(yī)學(xué)）2013-2018年患者滿意度從93.29%提升至98.01%，進步顯著。

3.3 促進全員職業(yè)精神提升，高端人才滿意度持續(xù)提高

敘事醫(yī)學(xué)的推廣讓醫(yī)務(wù)人員從患者的角度感受到很多被需要、被認(rèn)可、被期待的情感，同時也不斷喚醒醫(yī)務(wù)人員之間共面危機、相互協(xié)作的積極性。同時，全院貫徹以人為本的管理理念，推出措施激勵和鼓勵員工發(fā)展：優(yōu)化職稱評審標(biāo)準(zhǔn)，推動人才隊伍內(nèi)涵建設(shè)；創(chuàng)新博士后管理模式，實行全年招聘；實施“匯智人才工程”戰(zhàn)略，加強人才隊伍建設(shè)，創(chuàng)新培養(yǎng)模式、打造人才成長環(huán)境、優(yōu)化人才支撐政策和保障措施，為醫(yī)院建設(shè)提供堅強的人才保障。2015-2018年，宣武醫(yī)院高端人才滿意度從73.75%提升至85.12%，進步明顯。