醫(yī)院管理不良事件上報(bào)系統(tǒng)的建立與運(yùn)行情況分析

■ 司文潔 楊順心 馬丹丹 孫 瑋 李 莉

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)目標(biāo)之一是形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的運(yùn)行機(jī)制，這對(duì)醫(yī)院運(yùn)行管理的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化水平提出了更高要求。如何有效識(shí)別管理缺陷、改進(jìn)管理差錯(cuò)、提高管理效率是擺在醫(yī)院管理者面前的共同難題。北京協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)新性地建立醫(yī)院管理不良事件上報(bào)系統(tǒng)，堅(jiān)持非懲罰性、學(xué)習(xí)型的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能盡快找到出現(xiàn)問題的原因并加以解決，消除安全隱患。

1 管理不良事件上報(bào)系統(tǒng)的建立

不良事件報(bào)告系統(tǒng)是一種管理工具，可以使管理者系統(tǒng)地收集資料，并通過深入分析和學(xué)習(xí)，最終達(dá)到有效預(yù)防不良事件再次發(fā)生的目的。實(shí)踐證明醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全[1-2]。借鑒醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)成功經(jīng)驗(yàn)，北京協(xié)和醫(yī)院以管理專業(yè)委員會(huì)平臺(tái)為依托，創(chuàng)新性地構(gòu)建管理不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)臨床和管理人員關(guān)注醫(yī)院管理問題，發(fā)現(xiàn)管理缺陷，消除因管理因素或管理行為帶來的不良后果。

1.1 管理不良事件定義和分級(jí)

管理不良事件是指在醫(yī)院管理工作中，任何可能引起或已經(jīng)造成醫(yī)院的正常運(yùn)行受阻和醫(yī)患人身安全不良后果的管理因素和事件。借鑒醫(yī)療不良事件SH9分類法[3-4]，依據(jù)“有無管理過錯(cuò)事實(shí)，是否造成后果”為原則進(jìn)行分類，將管理不良事件按照事件后果和管理因素分為4個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)事件：存在管理過錯(cuò)或過失并且造成后果的事件。根據(jù)后果的嚴(yán)重程度構(gòu)成“管理事故”或“管理差錯(cuò)”。Ⅱ級(jí)事件：無過錯(cuò)或過失但造成后果的事件。主要由不可抗力或與管理行為無關(guān)的偶發(fā)因素引致不良后果。Ⅲ級(jí)事件：存在管理過錯(cuò)或過失但未造成后果的事件。IV級(jí)：無過錯(cuò)或過失也未造成后果的事件。醫(yī)院各職能處室根據(jù)主管工作事項(xiàng)，進(jìn)行不良事件的類別分析及級(jí)別界定。

1.2 不良事件上報(bào)系統(tǒng)架構(gòu)

整個(gè)內(nèi)部上報(bào)系統(tǒng)由信息收集系統(tǒng)、案例分析系統(tǒng)、反饋和評(píng)估系統(tǒng)3個(gè)子系統(tǒng)組成，詳見圖1。為了避免醫(yī)院傳統(tǒng)管理體制對(duì)不良事件上報(bào)的干擾，該系統(tǒng)完全獨(dú)立于現(xiàn)有機(jī)構(gòu)設(shè)置。醫(yī)院以成立管理專業(yè)委員會(huì)為契機(jī)，由高層管理人員擔(dān)任委員，負(fù)責(zé)重大事件評(píng)估和系統(tǒng)改進(jìn)，同時(shí)設(shè)立質(zhì)量管理小組，作為第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)不良事件案例進(jìn)行調(diào)研分析。

1.2.1 信息收集系統(tǒng)。此部分為獨(dú)立的B/S框架，直接嵌入醫(yī)院OA系統(tǒng)中，所有職工均可登錄并填寫上報(bào)管理不良事件。報(bào)告填寫人可選擇實(shí)名填報(bào)，也可選擇匿名填報(bào)，報(bào)告內(nèi)容采取問答式和選擇式相結(jié)合，先用描述性語言記述客觀事實(shí)，再根據(jù)預(yù)設(shè)項(xiàng)目勾選事件類型、可能原因等結(jié)構(gòu)要素，還可添加圖片、文件等附件。

1.2.2 事件分析系統(tǒng)。質(zhì)量管理小組收到填報(bào)人提交待辦的不良事件后，首先對(duì)不良事件性質(zhì)和分級(jí)進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)。I類事件應(yīng)及時(shí)預(yù)警，迅速處理；屬醫(yī)療不良事件的及時(shí)轉(zhuǎn)報(bào)醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)；無關(guān)事項(xiàng)聯(lián)系告知上報(bào)人。對(duì)核實(shí)確認(rèn)的不良事件以專項(xiàng)調(diào)研形式開展研究，查找原因，科學(xué)分析并提出處理意見及系統(tǒng)改進(jìn)建議。

1.2.3 評(píng)估反饋系統(tǒng)。管理專業(yè)委員會(huì)收到質(zhì)量管理小組提交的價(jià)值案例調(diào)研報(bào)告和系統(tǒng)改進(jìn)建議后，組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行科學(xué)評(píng)估，對(duì)管理系統(tǒng)改進(jìn)確有幫助的，以委員會(huì)名義向主管部門提出改進(jìn)建議，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行分享和學(xué)習(xí)，促進(jìn)醫(yī)院管理持續(xù)優(yōu)化。

以上3個(gè)子系統(tǒng)構(gòu)成了對(duì)不良事件的完整質(zhì)量控制系統(tǒng)。此外，修訂績(jī)效考核指標(biāo)體系，增加對(duì)全院不良事件上報(bào)情況和對(duì)質(zhì)量管理小組辦理情況的考核，并將考核結(jié)果細(xì)化反饋到個(gè)人。定期開展統(tǒng)計(jì)分析以及管理改進(jìn)效果評(píng)定[5]，以績(jī)效指揮棒推動(dòng)管理不良事件的上報(bào)和處理。

圖1 不良事件上報(bào)系統(tǒng)架構(gòu)

1.3 不良事件上報(bào)系統(tǒng)特點(diǎn)

管理不良事件上報(bào)系統(tǒng)兼顧了非懲罰性和獨(dú)立性。非懲罰性是差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)能夠有效運(yùn)轉(zhuǎn)的基石。只有報(bào)告者不會(huì)因?yàn)閳?bào)告受到報(bào)復(fù)和處罰，才能提高報(bào)告者的上報(bào)積極性，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)上報(bào)。匿名上報(bào)往往是證實(shí)非懲罰性的制度保障，如加拿大甚至制定了保護(hù)個(gè)人隱私的政策，明確提出收集的信息中不包括任何可以識(shí)別個(gè)人信息的資料[5]。獨(dú)立性和非懲罰性相輔相成，報(bào)告系統(tǒng)獨(dú)立于正式管理機(jī)構(gòu)，可以保證問題得到客觀的評(píng)估和分析，而非關(guān)注個(gè)體行為，最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)系統(tǒng)改進(jìn)。此外，系統(tǒng)性、專家分析和反饋學(xué)習(xí)也是不良事件報(bào)告系統(tǒng)可以有效發(fā)揮作用的重要因素[5]。詳見表1。

表1 成功的不良事件報(bào)告系統(tǒng)特點(diǎn)

2 管理不良事件數(shù)據(jù)分析與改進(jìn)

資料收集對(duì)象為管理不良事件上報(bào)系統(tǒng)自2017年8月建立起至2018年8月，一個(gè)自然年度周期內(nèi)，全院上報(bào)的50例管理不良事件。通過對(duì)報(bào)告的管理不良事件進(jìn)行調(diào)查了解、核實(shí)確認(rèn)、分類分析與統(tǒng)計(jì)，采用回顧性分析方法，包括事件發(fā)起人、不良事件的級(jí)別、主動(dòng)上報(bào)情況、不良事件涉及的工作類別以及個(gè)案的調(diào)查、處理及反饋。利用構(gòu)成比和百分比等進(jìn)行描述性分析。

2.1 不良事件上報(bào)情況

從50例管理不良事件的發(fā)起源頭來看，主要是管理職能部門圍繞醫(yī)院管理過程中的相關(guān)工作發(fā)起不良事件41件（82%），臨床醫(yī)護(hù)人員圍繞自身工作涉及的管理問題發(fā)起的不良事件9件（18%）。在發(fā)起的不良事件中，對(duì)于本部門發(fā)生的不良事件主動(dòng)上報(bào)28件（56%），他人發(fā)現(xiàn)并上報(bào)22件（44%）。

2.2 管理不良事件級(jí)別

根據(jù)不良事件的定義及其分類，IV級(jí)事件占比最多，Ⅱ級(jí)事件其次，說明無管理過錯(cuò)或過失的不良事件所占比重最大，達(dá)到80%。這類事件多由于醫(yī)院外部環(huán)境的變化、發(fā)展過程中的新情況、不可抗力因素引發(fā)的一些可能造成或者已經(jīng)造成不良后果的事件。醫(yī)院整年度未發(fā)生嚴(yán)重的管理不良事件，因管理過失或過錯(cuò)導(dǎo)致不良事件發(fā)生比例僅占20%，整體運(yùn)行平穩(wěn)，管理有序。

2.3 管理不良事件涉及工作類型

管理不良事件往往因多種因素引起，并涉及多部門工作內(nèi)容。按照職能分類，上報(bào)的50例管理不良事件涉及工作類別最多3項(xiàng)是后勤運(yùn)維（19例，38%）、安全保衛(wèi)（7例，14%）、人事管理（7例，14%）。數(shù)據(jù)提示，以上領(lǐng)域是醫(yī)院運(yùn)行過程中不良事件高發(fā)領(lǐng)域，應(yīng)予以特別關(guān)注。

2.4 管理不良事件發(fā)生原因

管理不良事件發(fā)生的原因往往是多方面的。50例不良事件歸因分析顯示，因溝通協(xié)調(diào)不到位引發(fā)的不良事件比例最高（12例，24%），預(yù)案不充分、工作疏忽、不可抗力的意外情況以及管理精細(xì)化水平待提升引發(fā)的不良事件是發(fā)生原因中較為常見。需要特別指出的是，在涉及多部門協(xié)調(diào)配合的領(lǐng)域，容易產(chǎn)生不良事件。數(shù)據(jù)分析顯示，超過40%的不良事件涉及多個(gè)部門工作，協(xié)調(diào)配合不順暢導(dǎo)致不良事件的例數(shù)高達(dá)9例。此外，在管理中還應(yīng)當(dāng)注重健全制度、完善流程、強(qiáng)化執(zhí)行。

2.5 管理不良事件可預(yù)防性

對(duì)50例不良事件進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，通過加強(qiáng)預(yù)案和巡檢、全員培訓(xùn)、細(xì)化流程等可以預(yù)防的事件有39例，占總數(shù)的78%。僅有11例確實(shí)因外部環(huán)境變化或者偶然性因素引起無法進(jìn)行有效提前預(yù)防。

3 管理不良事件上報(bào)系統(tǒng)效果評(píng)價(jià)

醫(yī)院自2017年8月開始試行管理不良事件內(nèi)部上報(bào)系統(tǒng)。試行本系統(tǒng)前，醫(yī)院設(shè)置了醫(yī)療、護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)，但其中涉及管理問題的案例缺乏統(tǒng)一的處理規(guī)范，難以實(shí)現(xiàn)跨部門協(xié)調(diào)解決，管理系統(tǒng)的改進(jìn)也無從談起。試行本系統(tǒng)后，一個(gè)自然年度內(nèi)，共上報(bào)管理不良事件50例。從系統(tǒng)應(yīng)用情況來看，系統(tǒng)的建立已經(jīng)取得明顯成效，并構(gòu)成了提升現(xiàn)代醫(yī)院管理水平的有效手段。

3.1 促進(jìn)不良事件個(gè)案的協(xié)調(diào)解決

在上報(bào)的50例不良事件中，有多例是長(zhǎng)期存的問題。但因管理職能的分割、管理慣性而未得到充分重視和有效解決。通過不良事件系統(tǒng)上報(bào)后，由第三方組成專門工作組，針對(duì)每例不良事件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、分析原因、提出改進(jìn)建議并形成調(diào)研報(bào)告，促進(jìn)不良事件個(gè)案得到妥善解決。

3.2 有效識(shí)別管理缺陷，反映管理質(zhì)量水平

通過管理不良事件的上報(bào)、分析和處理，以及定期組織案例分享和分析統(tǒng)計(jì)，能夠客觀分析管理缺陷、識(shí)別管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提供管理改進(jìn)的重要參考和借鑒，有效避免共性問題再次發(fā)生，并最終提升整體管理水平。如50例上報(bào)不良事件原因分析顯示，預(yù)案不充分是造成不良事件的主要原因之一。各主管部門對(duì)此予以借鑒，通過完善各部門的工作預(yù)案，進(jìn)一步提升了管理的精細(xì)化水平。

3.3 項(xiàng)目制的組織形式促進(jìn)管理結(jié)構(gòu)優(yōu)化

項(xiàng)目制是北京協(xié)和醫(yī)院近年來的成功管理經(jīng)驗(yàn)。通過創(chuàng)建由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭、相關(guān)職能部門骨干參加的專門項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)工作模式，保證了醫(yī)院近年來各項(xiàng)重點(diǎn)工作高效優(yōu)質(zhì)落實(shí)。管理不良事件的處理，以管理專業(yè)委員會(huì)成員為主體，組成質(zhì)量管理輪值小組，以項(xiàng)目組形式推進(jìn)管理問題的解決，打破了職能化的分割。同時(shí)通過充分發(fā)揮青年人在不良事件解決中的作用，為其提供了鍛煉展示的平臺(tái)。

4 管理不良事件上報(bào)系統(tǒng)的完善

在管理不良事件上報(bào)系統(tǒng)運(yùn)行1年的基礎(chǔ)上，通過對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行情況的回顧，為了更好地發(fā)揮管理不良事件在健全現(xiàn)代醫(yī)院管理中的作用，擬從以下幾個(gè)方面予以完善。

4.1 進(jìn)一步細(xì)化管理不良事件上報(bào)系統(tǒng)模塊

第一，完善事前、事中、事后全流程管理鏈條[6]，在每例不良事件的調(diào)研報(bào)告模塊中，增加質(zhì)量管理輪值小組對(duì)該例不良事件辦理結(jié)果的分類，如已解決、初步解決、不能解決，以便對(duì)于短時(shí)間內(nèi)無法徹底解決的管理問題加強(qiáng)后續(xù)質(zhì)控和持續(xù)跟蹤。第二，細(xì)化不良事件的上報(bào)要求，包括上報(bào)時(shí)間要求，對(duì)應(yīng)當(dāng)上報(bào)而未上報(bào)情況并造成嚴(yán)重后果的事項(xiàng)處理規(guī)定等。

4.2 持續(xù)強(qiáng)化對(duì)管理不良事件上報(bào)的培訓(xùn)宣傳

管理不良事件對(duì)于上報(bào)者而言，增加了工作量，同時(shí)還可能暴露管理缺陷，造成本部門或其他部門的不良影響?；诖?，不良事件的系統(tǒng)設(shè)計(jì)堅(jiān)持非懲罰原則。但還應(yīng)當(dāng)通過加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳，增強(qiáng)全院職工識(shí)別管理不良事件的敏感性和提高上報(bào)的積極性[7]，避免漏報(bào)、誤報(bào)。通過對(duì)已上報(bào)的不良事件數(shù)據(jù)分析顯示，臨床科室上報(bào)例數(shù)較少，僅占比18%。因此，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)在臨床科室的宣傳，鼓勵(lì)臨床科室人員主動(dòng)、廣泛上報(bào)，協(xié)助職能部門識(shí)別和解決管理問題。另外，通過對(duì)管理不良事件進(jìn)行定期地、一定范圍的通報(bào)和獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)員工提高對(duì)不良事件的識(shí)別意識(shí)和上報(bào)積極性，最終形成醫(yī)院管理安全文化氛圍[8]。

4.3 探索建立外部報(bào)告系統(tǒng)

管理不良事件上報(bào)系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)部管理中發(fā)揮著重要作用，如果能將內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為外部報(bào)告系統(tǒng)，將擴(kuò)大不良事件的數(shù)據(jù)量，可以有效提高報(bào)告的效率。如英國(guó)國(guó)家報(bào)告與學(xué)習(xí)系統(tǒng)就是在整合地方現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)（占全部報(bào)告90%）后進(jìn)一步完善而成[6]。因此未來建設(shè)區(qū)域性、符合中國(guó)國(guó)情的管理不良事件外部報(bào)告系統(tǒng)是一個(gè)趨勢(shì)[7]，有利于盡早發(fā)現(xiàn)一般性的管理風(fēng)險(xiǎn)和缺陷，獲得證據(jù)，制定舉措，交流管理經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)提高我國(guó)醫(yī)院管理水平。