心臟機械瓣膜置換術后病人早期華法林抗凝治療的依從性、并發(fā)癥及其影響因素研究

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心臟瓣膜置換術為通過合成材料所制人工機械瓣膜或生物組織所制人工生物瓣膜替換手術，其中生物瓣膜血流動力學特性較好，血栓發(fā)生風險小，但Moutakiallah等[1]及楊平等[2]指出，生物瓣膜應用壽命較短，通常需二次手術，而機械瓣膜持久性、耐力較好，得到了廣泛應用。但心臟機械瓣膜置換術后需長期采用華法林等藥物進行抗凝治療，易引發(fā)血栓栓塞、出血等并發(fā)癥，對病人生命健康造成一定威脅。因此，心臟機械瓣膜置換術后應嚴格遵從醫(yī)囑規(guī)范用藥治療，對病人抗凝治療依從性具有較高要求。司在霞等[3]研究顯示，心臟機械瓣膜置換術后因抗凝治療依從性較差所致血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率為1%～3%，出血發(fā)生率高達10%～16%。良好抗凝治療依從性對延長術后生存時間，降低抗凝并發(fā)癥發(fā)生風險，改善生活質量意義重大，而明確病人心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療依從性不佳及并發(fā)癥發(fā)生的相關影響因素，利于臨床實施有效干預，提高病人的治療依從性，減少或預防相關并發(fā)癥[4]。為此，本研究選取陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院188例接受心臟機械瓣膜置換術治療的病人進行分析研究，旨在探討其術后早期華法林抗凝治療的依從性、并發(fā)癥發(fā)生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月—2017年2月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院188例接受心臟機械瓣膜置換術治療病人，均符合人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學》中心臟瓣膜疾病臨床診斷標準[5]，采用隨機數(shù)字表法分組，各94例。對照組，男45例，女49例；年齡23歲～62歲(42.17歲±14.37歲)；瓣膜置換術類型：三尖瓣置換1例，雙瓣置換21例，主動脈瓣置換24例，二尖瓣置換48例。研究組，男42例，女52例；年齡21歲～64歲(42.59歲±14.08歲)；瓣膜置換術類型：三尖瓣置換2例，雙瓣置換19例，主動脈瓣置換23例，二尖瓣置換50例。兩組年齡、性別、瓣膜置換術類型等臨床資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 年齡>18歲；成功接受心臟機械瓣膜置換術治療，術后采用華法林實施抗凝治療；病人或家屬知曉本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 存在抗凝禁忌證者；并發(fā)慢性腎功能衰竭及其他重要臟器功能障礙者；并發(fā)消化性潰瘍、出血傾向、貧血或既往有出血史者；術后舒張壓≥100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)/收縮壓≥160 mmHg；有酒精依賴史或藥物依賴史者；既往接受華法林抗凝治療期間出現(xiàn)嚴重出血者；妊娠期及哺乳期女性；并發(fā)甲狀腺功能亢進者；存在神經(jīng)系統(tǒng)病變者。

1.4 治療方法 對照組采用低分子肝素，靜脈注射低分子肝素每次5 000 U，2次/日。研究組口服華法林(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20103600)，初次服用劑量為每次4.5 mg，1次/日，第2 天口服每次3 mg，1次/日。抽血檢測凝血酶原國際標準化比值(INR)，參照INR測定結果對華法林應用劑量予以調(diào)整，各次加或減0.5 mg，確保INR維持于1.8～2.5。

1.5 觀察指標 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。分析早期應用華法林抗凝治療發(fā)生并發(fā)癥的影響因素。兩組并發(fā)癥(出血、血栓或栓塞)發(fā)生情況；統(tǒng)計研究組一般情況，包括性別、年齡、文化程度、居住地、飲酒狀況、吸煙狀況、病程、并發(fā)疾病、抗凝知識認知程度、社會支持及治療依從性等。

1.6 指標評定標準 抗凝知識認知程度依據(jù)《華法林抗凝認知情況問卷》予以評估，分值范圍為(0～15)分，≥10分為好，<9分為差；社會支持依據(jù)社會支持評定量表予以評估，包括支持利用度、客觀支持及主觀支持3個維度，≥90分為好，<89分為差；治療依從性依據(jù)抗凝依從性問卷予以評估，包括生活方式、復查、自我監(jiān)測、用藥4個維度，通過Likert 4級評分法，完全能做到、基本能做到、偶爾能做到、根本做不到分別計4分、3分、2分、1分，3分～4分為好，1分～2分為差[6]。

1.7 統(tǒng)計學處理 通過SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗；早期華法林抗凝治療并發(fā)癥與其影響因素通過Logistic進行回歸分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率(37.23%)與對照組(39.36%)相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 早期應用華法林抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生影響因素單因素分析 社會支持、治療依從性、抗凝知識認知程度、文化程度、居住地、并發(fā)疾病、病程、性別均與早期應用華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生存在明顯相關性(P<0.05)，而飲酒狀況、吸煙狀況與早期應用華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生無明顯相關性(P>0.05)。詳見表2。

表2 早期應用華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生影響因素單因素分析 例(%)

2.3 早期應用華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，社會支持、抗凝知識認知程度均是早期應用華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 早期應用華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

心臟瓣膜疾病具有較高的發(fā)病率，心臟機械瓣膜置換術為其主要治療措施，可取得良好的治療效果。臨床大量研究指出，為防止人工瓣膜周邊血栓形成，術后通常需長期進行抗凝治療[7-8]。華法林為臨床常用抗凝藥物，其具有抗凝效果好、使用簡單等優(yōu)勢，但吳西枝等[9]表明，華法林安全應用范圍較狹窄，若未規(guī)范用藥則極易引發(fā)血栓栓塞及出血等并發(fā)癥，影響臨床療效及病人生命健康。目前，臨床多根據(jù)INR對華法林應用劑量予以調(diào)整，但國內(nèi)尚未建立、完善華法林院外抗凝治療體系，且病人需長期用藥，治療依從性較差，導致抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生率較高。

本研究中，并發(fā)癥發(fā)生率為37.23%，而治療依從性較好者占77.66%，且治療依從性差的病人并發(fā)癥發(fā)生率高達80.95%。分析病人華法林抗凝治療依從性較差原因在于其缺乏對自身疾病正確認知及規(guī)范抗凝治療重視。Haibo 等[10]研究顯示，多數(shù)抗凝治療依從性較差病人文化程度較低，而此類病人多不重視或較難從網(wǎng)絡、相關書籍等途徑獲取抗凝知識，導致其擅自增減藥量或偶爾停藥現(xiàn)象時有發(fā)生，這也是造成病人抗凝治療依從性較差的原因。本研究顯示，抗凝知識認知程度是造成心臟機械瓣膜置換術后病人早期華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生率較高的重要危險因素，與謝華等[11]研究結果具有一致性，因此應針對文化程度較低病人重點進行健康教育，提高其抗凝知識認知程度，改善病人治療依從性，以減少或預防抗凝并發(fā)癥。研究證實，通過書面或口頭等形式告知病人華法林抗凝相關知識有利于良好控制抗凝水平，降低出血等并發(fā)癥發(fā)生風險[12-14]。因此，臨床除應進行常規(guī)健康教育外，還應加強抗凝治療健康指導，強調(diào)抗凝認知水平提高對疾病良好轉歸的重要意義，通過通俗易懂語言及多媒體動畫等形式進行華法林抗凝治療注意事項講解，并發(fā)放相關健康知識手冊。同時，還可邀請經(jīng)規(guī)范抗凝治療取得良好效果的病人講解成功經(jīng)驗，通過同伴教育方式提高病人自我效能感及治療依從性，提高抗凝知識認知水平。

社會支持情況也是導致心臟機械瓣膜置換術后病人早期華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生率較高的重要危險因素之一，社會支持得分是抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生的重要預測因子，且出院后若病人可接受專業(yè)健康教育指導支持，則可有效提高其治療依從性及生活質量，改善生活方式，強化自我管理能力[15-17]。因此，臨床實際工作中不僅應注重院內(nèi)干預，同時應深入了解病人社會支持狀況，強化對病人照護者、家屬或朋友抗凝相關健康咨詢、教育力度及行為指導，同時應指導其加強對病人心理及生理方面支持與關心，盡量多向病人講解華法林相關抗凝治療的信息，為其提供有效社會支持，并協(xié)助病人照護者、完善社會支持，促使病人及早全面康復。同時，還可強化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構建設、完善醫(yī)療保險制度，為病人提供優(yōu)質、便捷的就醫(yī)環(huán)境。此外，國外研究證實，病人就業(yè)狀況、心理狀態(tài)也會對病人抗凝治療依從性產(chǎn)生一定影響，工作不佳或伴有抑郁焦慮情緒的病人治療依從性較差，故出血及血栓等并發(fā)癥發(fā)生率較高[18-20]。

綜上所述，心臟機械瓣膜置換術后病人早期華法林抗凝治療依從性不佳，出血、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且社會支持、抗凝知識認知程度均是早期應用華法林抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，臨床可據(jù)此制定有效干預方案，減少并發(fā)癥發(fā)生。但本研究樣本量選取及觀察維度較少，因此對心臟機械瓣膜置換術后病人早期華法林抗凝并發(fā)癥發(fā)生是否存在其他危險因素仍需臨床進一步探究證實。