醫(yī)院退費(fèi)環(huán)節(jié)內(nèi)部控制存在的問(wèn)題及對(duì)策

郭佩琳

收費(fèi)處作為醫(yī)院收費(fèi)的窗口，管理的好壞直接影響醫(yī)院收入資金的安全與完整。醫(yī)院收費(fèi)是醫(yī)院的一項(xiàng)日常性工作，包括收費(fèi)、退費(fèi)等環(huán)節(jié)。其中日常退費(fèi)在醫(yī)院收費(fèi)工作中頻繁發(fā)生，且累計(jì)金額巨大。但在實(shí)際工作中，很多醫(yī)院只對(duì)收費(fèi)環(huán)節(jié)加以重視，長(zhǎng)期疏于退費(fèi)的管理，收費(fèi)員貪污案件也多是從管理不嚴(yán)的退費(fèi)環(huán)節(jié)下手。因此，加強(qiáng)退費(fèi)管理，針對(duì)可能出現(xiàn)的漏洞或隱患，研究制定切實(shí)可行的控制方法，對(duì)完善收費(fèi)內(nèi)部控制，防范舞弊風(fēng)險(xiǎn)尤為重要[1]。

1 醫(yī)院退費(fèi)內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)存在漏洞

1.1.1 費(fèi)別轉(zhuǎn)換隨意 目前醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)界面允許人為選擇或變更患者身份即費(fèi)別，費(fèi)別不同，直接影響退費(fèi)金額。這一過(guò)程如果沒(méi)有操作日志，整個(gè)電腦都不會(huì)留下任何痕跡，從舞弊手段上看，存在收費(fèi)員先以自費(fèi)患者的身份結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)，后再改回醫(yī)?；颊呱矸葜匦陆Y(jié)算，擅自退費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.2 欠費(fèi)到期自動(dòng)清零，系統(tǒng)缺乏自動(dòng)提醒 由于執(zhí)行科室疏忽，患者在做完檢查項(xiàng)目時(shí)科室未插卡確認(rèn)扣費(fèi)，如果患者到窗口要求退卡，在卡內(nèi)余額足夠的情況下，收費(fèi)員發(fā)現(xiàn)未扣費(fèi)項(xiàng)目，會(huì)與科室確認(rèn)后扣費(fèi)再退卡。但一旦患者卡內(nèi)余額不足，又沒(méi)及時(shí)補(bǔ)交，1個(gè)月后，原系統(tǒng)將會(huì)對(duì)這部分已做檢查欠費(fèi)做自動(dòng)清零處理，并且在下次患者要求退卡時(shí)，收費(fèi)員無(wú)法從系統(tǒng)檢索到該欠費(fèi)，造成醫(yī)院醫(yī)療收入損失。

1.2 退費(fèi)流程存在缺陷

俗話說(shuō)：千里之堤毀于蟻穴。在住院收費(fèi)處退費(fèi)金額大，為防范舞弊風(fēng)險(xiǎn)，采取原路退回的方式，安全性高。而在門(mén)診收費(fèi)處由于退費(fèi)金額相對(duì)小，反而容易疏忽，發(fā)生退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。主要表現(xiàn)在以下方面。

1.2.1 病歷卡工本費(fèi)未單獨(dú)列示 患者在收費(fèi)窗口購(gòu)買(mǎi)病歷卡的工本費(fèi)，未讓患者簽名確認(rèn)。

1.2.2 就診卡押金未單獨(dú)列示 在預(yù)交金單據(jù)上，就診卡押金的收退與預(yù)交金混為一談，未書(shū)面告知患者。

1.2.3 一人多崗，缺乏獨(dú)立性 為了提高工作效率并節(jié)約人工成本，在收費(fèi)處一般設(shè)一人多崗。對(duì)審核的重視程度不夠，審核崗位人員配置不全，退費(fèi)業(yè)務(wù)未經(jīng)過(guò)他人審核或執(zhí)行與審核由同一人操作。例如，在處理患者遺失卡補(bǔ)辦與余額退費(fèi)業(yè)務(wù)時(shí)，補(bǔ)辦新卡與退費(fèi)由同一名收費(fèi)人員負(fù)責(zé)，存在舞弊風(fēng)險(xiǎn)[2]。

1.3 缺乏風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制

退費(fèi)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要是收費(fèi)人員出現(xiàn)舞弊、欺詐或虛報(bào)等行為，導(dǎo)致虛假退費(fèi)，造成醫(yī)院資產(chǎn)流失或患者財(cái)產(chǎn)損失[3]。為防控可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，醫(yī)院設(shè)置了相應(yīng)的機(jī)構(gòu)并制定了相關(guān)制度，但仍存在不足。

1.3.1 內(nèi)部審計(jì)不到位 內(nèi)部審計(jì)部門(mén)是醫(yī)院內(nèi)部控制的免疫系統(tǒng)，內(nèi)審人員在評(píng)價(jià)、維護(hù)單位內(nèi)控系統(tǒng)有效性方面起著重要作用。醫(yī)院內(nèi)審部門(mén)應(yīng)對(duì)收費(fèi)系統(tǒng)所面臨的威脅、存在的弱點(diǎn)、造成的影響，以及三者綜合作用所帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的可能性進(jìn)行持續(xù)性或獨(dú)立性的評(píng)估[4]。但在目前實(shí)際工作中，很多醫(yī)院沒(méi)有設(shè)置監(jiān)察審計(jì)部門(mén)，即使有也只是進(jìn)行一些常規(guī)的審計(jì)，且部門(mén)人員專(zhuān)業(yè)水平不高，在醫(yī)院收費(fèi)內(nèi)部控制上未能確實(shí)有效地發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的作用。

1.3.2 退費(fèi)制度不健全 目前醫(yī)院都有制定退費(fèi)相關(guān)管理制度，但大多數(shù)只針對(duì)常規(guī)退費(fèi)業(yè)務(wù)，沒(méi)有涵蓋醫(yī)院發(fā)生的特殊退費(fèi)業(yè)務(wù)事項(xiàng)，包括減免醫(yī)藥費(fèi)及未結(jié)算賬戶欠費(fèi)等情況。此外，隨著醫(yī)院收費(fèi)信息化水平的不斷提高和票據(jù)電子化改革的推行，使得原先的退費(fèi)制度中的某些條款已不再適用，亟需進(jìn)一步修訂。

2 加強(qiáng)醫(yī)院退費(fèi)環(huán)節(jié)的管理

2.1 排查系統(tǒng)缺陷，堵住系統(tǒng)設(shè)計(jì)漏洞

2.1.1 加強(qiáng)對(duì)患者身份變更的審核 對(duì)于初次就診的患者，身份注冊(cè)信息一經(jīng)讀取確認(rèn)，不得隨意更改，如要變更，需后臺(tái)審核。增強(qiáng)系統(tǒng)對(duì)患者身份的自動(dòng)識(shí)別功能，減少人為選擇的權(quán)限。并在HIS系統(tǒng)中長(zhǎng)期保存對(duì)患者身份變更、退費(fèi)等操作日志以備跟蹤、分析。

2.1.2 增加對(duì)大額退費(fèi)業(yè)務(wù)的預(yù)警 在收費(fèi)系統(tǒng)中嵌入相關(guān)程序，便于自動(dòng)識(shí)別大金額的退款交易或高頻退款操作人員，并發(fā)出預(yù)警信號(hào)，及時(shí)跟蹤、發(fā)現(xiàn)可疑的退費(fèi)事件[5]。

2.1.3 加強(qiáng)對(duì)已執(zhí)行未確認(rèn)項(xiàng)目的管理 因工作人員疏忽，導(dǎo)致項(xiàng)目已執(zhí)行未確認(rèn)的情況，一方面建議醫(yī)生工作站系統(tǒng)設(shè)置提示框，提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)確認(rèn)。另一方面收費(fèi)系統(tǒng)應(yīng)延長(zhǎng)對(duì)已做檢查清零的時(shí)間并在患者下次就診時(shí)提醒收費(fèi)員補(bǔ)扣收欠費(fèi)，避免醫(yī)院漏收費(fèi)現(xiàn)象，減少醫(yī)院的損失。

2.2 改進(jìn)退費(fèi)流程

隨著醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用，電子退費(fèi)取代了傳統(tǒng)的手工填制退費(fèi)單退費(fèi)方式，不僅減少了患者等待及往返的時(shí)間，也可避免惡意退費(fèi)者假冒醫(yī)生簽字的問(wèn)題，退費(fèi)信息傳遞更加準(zhǔn)確[6]。醫(yī)院退費(fèi)方式及流程發(fā)生了變化，相應(yīng)內(nèi)控手段和方法也應(yīng)及時(shí)更新和完善，才能避免在退費(fèi)環(huán)節(jié)產(chǎn)生新的漏洞[7]。

2.2.1 完善病歷卡工本費(fèi)收取及臨時(shí)卡押金收退手續(xù) 在門(mén)診收費(fèi)窗口，患者購(gòu)買(mǎi)病歷卡時(shí)，從其就診卡里扣收0.5元，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行退費(fèi)手續(xù)，讓患者簽字確認(rèn)；患者在初次使用臨時(shí)卡就診時(shí)，需繳交10元卡押金，在預(yù)交金充值單據(jù)上直接以扣除卡押金后的余額體現(xiàn)患者預(yù)交金收入數(shù)欠妥，建議在預(yù)交金單上分兩行分別列示預(yù)交金充值數(shù)及卡押金扣除數(shù)，并注明“卡押金10元，就診結(jié)束退卡可退還押金”的字樣。

2.2.2 構(gòu)建相互牽制的退費(fèi)體系 建立健全藥品、檢查、治療等各項(xiàng)執(zhí)行確認(rèn)系統(tǒng)，與醫(yī)生工作站及收費(fèi)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互使用，確保在相關(guān)檢查治療及取藥確認(rèn)執(zhí)行后，不允許任何一個(gè)科室人員隨意進(jìn)行相關(guān)退費(fèi)操作。所有患者退費(fèi)必須由醫(yī)生在電腦中點(diǎn)擊“退費(fèi)醫(yī)囑”同意確認(rèn)，藥房及檢查治療等相關(guān)科室也進(jìn)行電腦確認(rèn)取消，最后系統(tǒng)才授權(quán)收費(fèi)員進(jìn)行退費(fèi)操作，形成各科室相互監(jiān)督，相互制約的退費(fèi)體系[8]。

2.2.3 建議對(duì)不相容的退費(fèi)崗位嚴(yán)格分離，加強(qiáng)退費(fèi)的審核 退費(fèi)審批崗位與退費(fèi)執(zhí)行崗位分離、票據(jù)管理崗位與退費(fèi)執(zhí)行崗位分離，退費(fèi)票據(jù)審核與退費(fèi)執(zhí)行崗位分離[9]。醫(yī)院退費(fèi)應(yīng)實(shí)行三級(jí)審核控制制度，即收費(fèi)員、收費(fèi)處審核員、財(cái)務(wù)審核員[10]。退費(fèi)審核首先要核查退費(fèi)的合理合規(guī)性，即退費(fèi)程序是否符合醫(yī)院退費(fèi)流程；其次，復(fù)核退費(fèi)金額的準(zhǔn)確性[11]。

2.3 發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的作用

醫(yī)院應(yīng)單獨(dú)設(shè)立審計(jì)部門(mén)，并在日常工作中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院收費(fèi)業(yè)務(wù)的監(jiān)督，可聯(lián)合財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)收費(fèi)業(yè)務(wù)進(jìn)行突擊檢查。在退費(fèi)方面，具體包括現(xiàn)場(chǎng)盤(pán)存現(xiàn)金，檢查退費(fèi)票據(jù)資料是否齊全，退費(fèi)患者姓名、退費(fèi)金額是否一致，退費(fèi)簽字是否齊全，退費(fèi)日結(jié)單與明細(xì)賬目是否一致等內(nèi)容，并隨機(jī)進(jìn)行電話回訪[12]。通過(guò)不定期的抽查，對(duì)門(mén)診退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行全面排查和梳理，對(duì)退費(fèi)內(nèi)部控制的有效性做出評(píng)價(jià)，提出防范措施，降低舞弊風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 制定和健全退費(fèi)管理制度

2.4.1 健全退費(fèi)制度 完善醫(yī)院《門(mén)診收費(fèi)退費(fèi)管理制度》和《住院收費(fèi)退費(fèi)管理制度》。對(duì)特殊的退費(fèi)業(yè)務(wù)的審批流程做補(bǔ)充規(guī)定，使退費(fèi)制度更具可操作性。如減免醫(yī)藥費(fèi)的情況，必須由被授權(quán)部門(mén)負(fù)責(zé)人審核，報(bào)醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)辦理[13]。

2.4.2 適時(shí)修訂退費(fèi)制度 根據(jù)外部環(huán)境的變化及醫(yī)院管理的需要，定期修訂現(xiàn)行的退費(fèi)管理制度。如紙質(zhì)流轉(zhuǎn)確認(rèn)退費(fèi)改為電腦傳送審批；門(mén)診收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)由三聯(lián)變?yōu)閱温?lián)、住院收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)從三聯(lián)變?yōu)閮陕?lián)；紙質(zhì)票據(jù)的限期保管變成電子票據(jù)的備份永久保存等變化，要求我們與時(shí)俱進(jìn)，重新修訂退費(fèi)管理制度，使其更符合工作實(shí)際。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)人員職業(yè)道德教育

收費(fèi)崗位最顯著的特點(diǎn)就是每天與錢(qián)打交道，要求從業(yè)人員具備高度的自律性。醫(yī)院應(yīng)重視對(duì)新入職的收費(fèi)人員進(jìn)行愛(ài)崗敬業(yè)、誠(chéng)實(shí)守信職業(yè)道德教育，并在后續(xù)工作中定期開(kāi)展繼續(xù)教育，讓收費(fèi)員及時(shí)了解和掌握最新財(cái)會(huì)法律法規(guī)、制度；制定書(shū)面行為規(guī)范，組織學(xué)習(xí)；傳達(dá)和領(lǐng)會(huì)相關(guān)文件精神，特別是通過(guò)聽(tīng)取典型舞弊案例的通報(bào)，警鐘長(zhǎng)鳴，有利于收費(fèi)人員在醫(yī)院收費(fèi)工作始終保持“常在河邊走、永遠(yuǎn)不濕鞋”的工作態(tài)度。此外，平時(shí)可以通過(guò)患者滿意度調(diào)查來(lái)達(dá)到外部監(jiān)督，年底通過(guò)考核制度對(duì)收費(fèi)人員進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)并實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)措施，以提高收費(fèi)處人員的整體素質(zhì)水平[14]。

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院退費(fèi)是醫(yī)院收費(fèi)工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。因患者主觀拒做檢查、治療或醫(yī)院多收、錯(cuò)收等原因引起的退費(fèi)現(xiàn)象頻發(fā)且退費(fèi)形式多樣，存在現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等各種退費(fèi)方式，給退費(fèi)工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。因此，做好醫(yī)院退費(fèi)環(huán)節(jié)內(nèi)部控制是加強(qiáng)退費(fèi)管理的關(guān)鍵。目前醫(yī)院對(duì)退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的不到位、退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的疏忽或退費(fèi)控制的不力是退費(fèi)舞弊行為發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，應(yīng)高度重視退費(fèi)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防控[15]。可借助醫(yī)院信息化手段，充分運(yùn)用HIS系統(tǒng)、醫(yī)生工作站等醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，對(duì)退費(fèi)的權(quán)限、痕跡進(jìn)行全方位的管控，形成財(cái)務(wù)、信息、臨床醫(yī)技等多部門(mén)共同參與、相互配合、互相牽制的退費(fèi)管理體系。此外，還應(yīng)加強(qiáng)退費(fèi)制度和人員隊(duì)伍建設(shè)，適時(shí)修訂退費(fèi)相關(guān)管理制度，并通過(guò)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、考核和道德教育活動(dòng)，提高工作人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)操守，杜絕人為虛假退費(fèi)的發(fā)生。

醫(yī)院退費(fèi)管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，加強(qiáng)醫(yī)院退費(fèi)管理，從系統(tǒng)、流程、制度等方面進(jìn)行改進(jìn)和完善，有利于健全退費(fèi)環(huán)節(jié)內(nèi)部控制，防控退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生，杜絕財(cái)務(wù)管理的漏洞，確保醫(yī)院資金的安全，同時(shí)也對(duì)工作人員的行為起到規(guī)范約束作用，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生[16]。