地市級公立醫(yī)院改革與發(fā)展創(chuàng)新
——廣東省清遠市人民醫(yī)院構建“優(yōu)質高效低耗”醫(yī)療服務體系的探索與實踐

■ 周海波 郭曉燕 王貴清 李麗敏 卓戰(zhàn)鳴

上世紀90年代，廣東省清遠市人民醫(yī)院率先在全國實施醫(yī)院管理改革，創(chuàng)立了“優(yōu)質高效低耗”醫(yī)院管理模式，成效顯著，1998年獲得了衛(wèi)生部科技進步二等獎，并向全國推廣。近年來，根據公立醫(yī)院回歸公益性的新醫(yī)改精神，結合清遠當地及醫(yī)院實際，醫(yī)院堅持以人民健康為中心，繼承和發(fā)揚“優(yōu)質高效低耗”醫(yī)院管理模式，大力構建“優(yōu)質高效低耗”醫(yī)療服務體系，使管理邊界從單一的醫(yī)院管理模式擴大到區(qū)域醫(yī)療服務體系，通過建立完善現代醫(yī)院管理制度，加強精細化管理，提質降耗增效，有效調動了醫(yī)務人員積極性，提升了患者就醫(yī)獲得感，提高了醫(yī)院運營效果。不但使醫(yī)院本身進一步做大做強，還輻射帶動了清遠地區(qū)基層整體醫(yī)療服務能力提升。

1 基本情況

清遠市人民醫(yī)院始建于1939年，1988年隨著清遠撤縣建市升格為地市級綜合醫(yī)院，為國家首批三級甲等醫(yī)院，首批全國百佳醫(yī)院，首批國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。承擔涵蓋本科、碩士、博士、博士后、醫(yī)師規(guī)培等完整的大學醫(yī)學教育和畢業(yè)后培訓任務。

醫(yī)院總建筑面積22.3萬平方米，開放床位1780張（2019年末醫(yī)院二期工程竣工后床位將達2560張）?，F有在崗員工2812人（其中核心崗位員工2236人），其中高級職稱355人、醫(yī)學博士71人、碩士、博士導師46人，268人次擔任省級及以上專業(yè)學會委員、常委、副主委。有2個院士工作站，3個國家級診療基地、12個廣東省臨床重點專科、12個國內外大學合作平臺。廣東省公立醫(yī)院績效考評2016-2017年連續(xù)兩年排名第2名；2018年門急診量213.28萬人次，出院人數8.81萬人次，其中CD型病例占比55.76%，三四級手術占比46.40%。

2 “優(yōu)質高效低耗”醫(yī)療服務體系實施背景

上世紀90年代，清遠市人民醫(yī)院率先在全國實施院長任期目標負責制、全員聘任制、成本核算、績效分配改革，以此為基礎總結的“優(yōu)質高效低耗”醫(yī)院管理模式獲得了衛(wèi)生部科技進步二等獎，得到時任政治局常委李嵐清副總理的充分肯定，并向全國推廣。這一輪改革是順應當時黨中央提出的全面市場化的需要而提出的措施，具有特定的時代背景，該階段的醫(yī)院管理過度重視醫(yī)院運營經濟效益，對患者就醫(yī)獲得感重視不夠。為解決此矛盾，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院必須回歸公益。廣東省城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展不平衡，清遠市是經濟欠發(fā)達的粵北山區(qū)市，與珠三角地區(qū)社會經濟發(fā)展差距很大，群眾經濟不寬裕，且政府對我院的資金投入非常有限，但我院必須要履行好政府賦予的為老百姓提供優(yōu)質、高效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務的職責，同時還要謀生存、圖發(fā)展。鑒于此，醫(yī)院決定，必須在維護公益辦院方針的同時，繼承和發(fā)揚“優(yōu)質高效低耗”醫(yī)院管理模式，建立現代醫(yī)院管理制度，調動醫(yī)務人員積極性，努力提升患者就醫(yī)獲得感，提高運營效果。通過自我發(fā)展做大做強，進而輻射帶動清遠地區(qū)基層基本醫(yī)療服務能力提升。為此，2010年起，醫(yī)院秉承“優(yōu)質高效低耗”的本源和基本特點加以升華，從內涵與外延進行深入的改革與創(chuàng)新，從單一的醫(yī)院管理模式推廣至區(qū)域醫(yī)療服務體系，強化以人民健康為中心，堅持公益辦院方向，承擔地區(qū)龍頭醫(yī)院輻射帶動基層醫(yī)療服務能力與水平提升的職責，創(chuàng)新發(fā)展思路，實施高質量低成本運營戰(zhàn)略，做大做強醫(yī)院。同時，組建醫(yī)聯體、醫(yī)共體，將“優(yōu)質高效低耗”管理模式在成員醫(yī)院中推廣應用，帶動清遠地區(qū)基層整體基本醫(yī)療服務能力提升，從而實現了社會效益、經營效果雙贏局面。

3 “優(yōu)質高效低耗”醫(yī)療服務體系主要內容

3.1 主要內涵

堅持以人民健康為中心，借鑒現代企業(yè)管理理論，運用于醫(yī)院管理，實施高質量低成本運營戰(zhàn)略，在一定費用下，向病人提供最佳的醫(yī)療服務，并使之最大獲益，同時，科學管控運營成本，使醫(yī)院獲得最大收益。

3.2 實施辦法

堅持以人民健康為中心，堅持公益辦院方向，確立“加強醫(yī)院管理、提質降耗增效，加強學科建設、改善就醫(yī)服務，真心幫扶基層、提升基層能力 ”的發(fā)展思路，在保障安全、質量和提供優(yōu)質、便捷服務的前提下，合理控制患者醫(yī)療費用，同時設法降低醫(yī)院運營成本，提高運營效果，使醫(yī)院服務質量不斷提高，管理水平逐步提升，患者就醫(yī)成本得到有效控制，運營成本在合理區(qū)間，社會對醫(yī)院滿意度逐年上升。

3.3 實現路徑

在做大做強自身的前提下，以醫(yī)聯體為抓手，將“優(yōu)質高效低耗”醫(yī)院管理模式復制、應用到醫(yī)聯體成員醫(yī)院，再通過醫(yī)聯體成員醫(yī)院輻射鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站，帶動清遠地區(qū)基層醫(yī)療服務能力與水平提升，逐步建立市—縣—鎮(zhèn)—村一體化醫(yī)療服務體系，從而形成完整的清遠地區(qū)區(qū)域“優(yōu)質高效低耗”醫(yī)療服務體系。

4 主要成效

4.1 患者就醫(yī)成本得到有效控制

2018年出院病人人均費用11364.89元，為全省同級醫(yī)院的70%左右，廣州市同級醫(yī)院的50%左右，處于全省同級醫(yī)院最低水平。平均住院床日7.29天。通過信息化對醫(yī)院服務流程進行再造和升級，門診窗口三長現象己基本消失。

4.2 醫(yī)院運營成本在合理區(qū)間

2018年人力成本支出占業(yè)務支出比例為39.34%，專業(yè)技術人員薪酬已達到珠三角水平。藥占比25.95%，衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比11.06%；清遠市醫(yī)保局根據“總額控制、超額不補、結余留成”原則，除全額支付我院外，還另獎勵1695萬元人民幣。醫(yī)療業(yè)務收支節(jié)余率7.9%，邊際效益15%。

4.3 醫(yī)院滿意度逐年上升

醫(yī)療糾紛率逐年下降，醫(yī)院近7年來未出現超過1小時以上的醫(yī)鬧事件。廣東省第三方滿意度調查逐年提高，醫(yī)院在2018年廣東省公立綜合醫(yī)院滿意度排名第8，并被國家衛(wèi)計委授予“改善就醫(yī)行動計劃示范醫(yī)院”。

4.4 帶動基層醫(yī)療服務能力提升

2017年清遠6個縣（市）縣域住院率平均達到84.3%，并高于廣東省全省平均值80.5%，其中由我院托管佛岡醫(yī)院集團、連山壯族瑤族自治縣人民醫(yī)院4年后，佛岡縣域住院率從61%增加到81.3%、連山縣域住院率從65.5%增加到86.7%。

5 主要做法

5.1 政府頂層設計，規(guī)劃實施路徑

5.1.1 出臺頂層設計文件，抓好工作落實。清遠市的改革一直受到各級領導的高度重視，特別是清遠市委市政府、廣東省衛(wèi)健委、省醫(yī)院協(xié)會領導多次聽取匯報、親臨指導，為深化醫(yī)療改革不斷注入動力。2012年以來，清遠市先后出臺了推進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化、醫(yī)療衛(wèi)生強基創(chuàng)優(yōu)、衛(wèi)生強市等一系列文件政策，并采取各種有效措施抓好落實。

5.1.2 穩(wěn)步推進公立醫(yī)院改革，促進公立醫(yī)院回歸公益性。清遠市加快推進縣級公立醫(yī)院綜合改革，改革范圍從2013年的3縣（市）擴大到2015年市域內全部縣級公立醫(yī)院。2017年，清遠市人民醫(yī)院等7家城市公立醫(yī)院進行改革。

5.1.3 落實“兩個允許”，調動醫(yī)務人員積極性?！肚暹h市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案》明確提出落實“兩個允許”，力爭到2018年，人員經費支出占業(yè)務支出比例達到40%以上。

5.1.4 重視城市公立醫(yī)院建設發(fā)展，給予政策支持。由于清遠市財政較困難，撥給醫(yī)院的經費不足，市委市政府便從政策上重點扶持，能放的全放，賦予醫(yī)院充分的自主管理權責。2007年市委明確市直醫(yī)院編制數及科室設置由醫(yī)院自行確定。

5.1.5 醫(yī)保支付改革，提升管理水平。清遠市于2014年起實施總額控制下的病種分值結算辦法等支付方式，先后出臺一系列文件，著力提升醫(yī)保質量，引導合理醫(yī)療，降低個人負擔，并明確對醫(yī)療機構醫(yī)保費用控制情況實施獎優(yōu)罰劣。

5.1.6 在市直三大醫(yī)院中推廣“優(yōu)質高效低耗”醫(yī)療服務體系，建設清遠市醫(yī)療高地。2009年以來，市政府在市中醫(yī)院、市婦幼保健院推廣應用我院“優(yōu)質高效低耗”醫(yī)療服務體系。主要的推廣應用方式是選派帶頭人，市中醫(yī)院、市婦幼保健院院長均由我院原院領導擔任，將我院“優(yōu)質高效低耗”的理念、做法移植到該兩家醫(yī)院，推動了醫(yī)院持續(xù)健康快速發(fā)展，該兩家醫(yī)院均從二級醫(yī)院建設成為三級醫(yī)院。

5.1.7 加大財政投入。

5.1.8 以醫(yī)聯體為抓手，推廣“優(yōu)質高效低耗”醫(yī)療服務體系。

5.2 加強黨建工作，推動人文醫(yī)院建設

堅持黨領導一切，黨要管黨，從嚴治黨。以黨建為抓手，以黨建保發(fā)展、促發(fā)展、利長遠，在醫(yī)改、惠民工作上持續(xù)用勁發(fā)力。（1）實行黨委領導下的院長負責制，明確黨政分工，各司其責。（2）實施院、科、主診醫(yī)師三級任期目標負責制，充分授權，激發(fā)活力。（3）加強組織建設，實現黨建與業(yè)務同頻共振。（4）建設人文醫(yī)院，實現柔性文化和剛性發(fā)展相結合。（5）創(chuàng)建“醫(yī)村相伴，健康同行”黨建品牌，全院564名黨員、480名團員對口幫扶全市377個貧困村，讓醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的紅利真正共享到鄉(xiāng)村，實惠到普通農戶。

5.3 加強精細化管理，提質降耗增效

5.3.1 強化宗旨，建立便民惠民運營戰(zhàn)略。醫(yī)院堅持以人民健康為中心，堅持公益辦院方向，按照建設一所有良知、有溫度、有愛心、行業(yè)認可、百姓滿意、員工自豪的區(qū)域醫(yī)學中心的愿景，實施在維護病人最大權益、調動員工積極性、醫(yī)院得發(fā)展的前提下，醫(yī)院運營成本最低的運營戰(zhàn)略。

5.3.2 探索大學優(yōu)質資源下沉，加強醫(yī)院學科建設。針對市域內醫(yī)療水平與廣州等發(fā)達地區(qū)存在巨大差距的實際情況，在廣清一體化戰(zhàn)略下，清遠市政府決定與廣州醫(yī)科大學共建清遠市人民醫(yī)院，并加掛廣醫(yī)大附屬第六醫(yī)院、廣醫(yī)大第六臨床學院，探索大學優(yōu)質資源下沉山區(qū)醫(yī)院，全面提升醫(yī)教研水平的新模式。廣醫(yī)大給予我院全面支持，我院也與廣醫(yī)大各學院、各醫(yī)院及廣州各大醫(yī)院優(yōu)勢學科建立了以科聯體為主的醫(yī)聯體模式，醫(yī)院正朝著大學附屬醫(yī)院轉型升級。

5.4 組建醫(yī)聯體，帶動基層醫(yī)院綜合服務能力提升

一是組建緊密型醫(yī)聯體。在市政府主導下，我院于2002年合并無法正常運轉的清遠市第三人民醫(yī)院（市精神衛(wèi)生中心），經10多年建設發(fā)展，使住院床位從25張發(fā)展到500張，平均每天住院病人從21名發(fā)展到500多名，已建設成為符合國家要求的合格的地市級精神病醫(yī)院，2016年市政府將精神衛(wèi)生中心從我院剝離，重新獨立設置市第三人民醫(yī)院。

二是組建管理緊密型醫(yī)聯體。（1）托管連南瑤族自治縣人民醫(yī)院，創(chuàng)建醫(yī)療扶貧連南模式。2005-2007年，我院派出由4人組成的連南醫(yī)療小分隊，以任法人的形式對連南醫(yī)院進行無償全面托管幫扶(兩年后被譽為“醫(yī)療扶貧連南模式”)。小分隊進駐后，銳意改革創(chuàng)新，3個月后實現扭虧為盈，步入良性發(fā)展軌道。2年托管結束時，連南醫(yī)院服務能力明顯增強，美譽度大幅上升，業(yè)務量增長1.2倍。（2）托管佛岡縣醫(yī)院集團，探索醫(yī)院法人治理。2014年1月，我院托管佛岡醫(yī)院集團（含佛岡縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣慢性病防治醫(yī)院、縣衛(wèi)生進修學校），建立了“理事會領導下的院長負責制”的新型醫(yī)院法人治理結構，我院派駐管理團隊及技術骨干，推動縣域住院率從托管前61.0%增加至2018年的81.3%，并順利通過“二甲”醫(yī)院復審。（3）托管連山壯族瑤族自治縣人民醫(yī)院，探索醫(yī)共體建設。2014年11月，我院托管連山醫(yī)院（含縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院），實行總院長領導下的執(zhí)行院長負責制，我院派駐管理團隊及技術骨干，推動連山醫(yī)院于2016年11月成功創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”，連山有了歷史上第一家二甲醫(yī)院，并于2017年完成醫(yī)院搬遷。連山縣域住院率從托管前65.5%增加至2018年的86.7%。2018年，我院開啟托管連山醫(yī)院第二階段工作，積極推進醫(yī)共體建設，成立了連山縣域醫(yī)療服務共同體，我院一名副院長擔任理事長，以縣醫(yī)院作為牽頭單位，聯合7間鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣疾控中心組成健康服務共同體，對成員單位內人財物統(tǒng)一管理和調配，重點推進以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎”的縣鄉(xiāng)一體化管理，構建縣、鄉(xiāng)、村三級聯動的縣域健康服務體系，逐步從以治療為中心向以健康為中心轉變。

三是組建松散型醫(yī)聯體。我院自2010年起成立“連陽醫(yī)療隊”，以派駐技術骨干掛職擔任縣醫(yī)院及中心衛(wèi)生院業(yè)務副院長、學科帶頭人為主要形式，派駐時間視實際需求為半年至兩年。至今已有18批200多人次醫(yī)療骨干派駐清遠市轄下各縣市，使幫扶醫(yī)院的醫(yī)療服務能力和管理水平得到提高。如作為“連陽醫(yī)療隊”總部的連州2018年縣域住院率達92.8%，位列全省第三。我院幫扶的英德浛洸鎮(zhèn)鎮(zhèn)域住院率己超85.0%。

四是探索與政府共建共管社區(qū)衛(wèi)生服務。2013年起，我院與清城區(qū)洲心社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂幫扶協(xié)議，共建全科基層實踐基地，給予業(yè)務支持，開展人才培養(yǎng)，醫(yī)療資源共享，建立雙向轉診關系，建立慢病管理協(xié)作機制。2013年投入200萬元，并給予大量人力物力支援，幫助該中心創(chuàng)建成為全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并成為我院全科醫(yī)師培訓基地醫(yī)院。

五是發(fā)展區(qū)域遠程醫(yī)療，提升基層醫(yī)療診斷水平。2016年啟動建設以我院為依托的清遠市遠程醫(yī)療中心，依托我院數據中心、診斷技術人才，為基層及時發(fā)送診斷報告，目前已與34家基層醫(yī)院簽訂協(xié)議。自2016年開通至2018年5月，已為基層醫(yī)院進行遠程心電、X光、CT、 MR、病理診斷及會診 154830人次。

六是開展多形式培訓，為基層醫(yī)院培養(yǎng)適用人才。（1）實施“3+2”模式培訓助理全科醫(yī)師。我院是我省乃至全國最早探索“3+2”模式培訓助理全科醫(yī)師的范本醫(yī)院之一。2012年起，受市政府委托，我院每年自主招收60名左右醫(yī)學專業(yè)?？粕?，兩年培訓結束后全部帶編安排到基層醫(yī)療機構工作。至今，已培訓的300多名助理全科醫(yī)師分布在清遠各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，最后離開清遠的不超過10人。（2）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、協(xié)同培訓及轉崗培訓任務。在完成本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務外，還承擔全市市、縣醫(yī)院和兄弟市的協(xié)同培訓任務。同時，承擔清遠基層全科醫(yī)師、產科、兒科醫(yī)師轉崗培訓任務。（3）承擔全省縣級醫(yī)院管理干部培訓任務。2017年，我院被廣東省衛(wèi)健委確定為全省12家縣級醫(yī)院管理干部培訓基地之一，為全省縣級醫(yī)院管理干部進行醫(yī)院管理培訓。

5.5 實行總會計師制度，實施全口徑預算

醫(yī)院自上世紀90年代起實行總會計師制度，實施預算管理，2013年實現了全口徑預算管理。2018年醫(yī)院門急診人次、住院人次、業(yè)務收入、業(yè)務成本預算的完成率分別為99.53%、99.49%、102.20%、99.70%。2017年7月《健康報》頭版對我院預算管理下的全成本控制進行了專題報道。

5.6 實行全成本核算，強化成本控制

實行全成本核算，將成本控制與績效考核直接掛鉤，建立控費長效機制，著重對人均醫(yī)療費及藥品、衛(wèi)生材料、人員、醫(yī)保、科室、病種、項目成本等進行管理。每月對科室各項指標橫向、縱向對比，運用結構分析法、趨勢分析法、本量利分析法等方法分析，與績效考核掛鉤。

5.7 強化績效考核，提升管理內涵

堅持將績效管理作為推動醫(yī)院工作的總抓手，圍繞以公益性為導向的考核評價體系，有效落實績效考核工作，不斷提高管理的科學化、規(guī)范化、精細化水平，提高患者和社會滿意度，形成良性循環(huán)的績效考核管理機制。從2009年開始，實行全員目標年薪+年薪工分制+用平衡計分法等方法全面綜合績效考評，目標是體現政府主辦醫(yī)院的公益性前提下，調動員工積極性，強化提質降耗增效，促進學科建設和服務水平。2018年正式實行DRGs績效評價系統(tǒng)，符合行業(yè)特點及我院實際情況的人事薪酬制度基本確立。

5.8 強化質量安全管理，改善患者就醫(yī)體驗

一是成立改善就醫(yī)體驗服務部，專職致力于改善患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度；二是實現分時段預約掛號，節(jié)省患者就診、檢查時間；三是設置床位管理中心，建立“全院一張床” 調配管理模式，有效解決住院難問題；四是建立院內立體導航，精確導診；五是重視質量管理，堅持運用PDCA、QCC、RCA、項目管理及日常5S管理工具，推進安全與質量管理；六是設立醫(yī)療風險防控科，建立醫(yī)療風險防范機制；七是打造智慧藥房，實現藥品發(fā)放零差錯，門診患者取藥時間由以前的15分鐘以上縮短到現在的5分鐘以內；八是建設軌道物流傳輸系統(tǒng)，做到“人物分流”，避免差錯，提高物流效率，節(jié)省患者診療時間，且節(jié)省醫(yī)院人力成本；九是推行“先診療后付費”模式；十是推行“天使醫(yī)療行動”。醫(yī)院于2010年5月啟動“天使醫(yī)療行動”，對14個病種的貧困患者實行專項免費救助，至今已救助貧困患者2280名，資助金額達2277萬元。