米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠隨訪(fǎng)效果

方 芳 馮妍軍 張代華 劉春蘭

北京大學(xué)人民醫(yī)院(100044)

米非司酮配伍米索前列醇用于終止早期妊娠，被認(rèn)為是最有效的藥物流產(chǎn)配伍方案， 成功率可高達(dá)95%。目前還沒(méi)有達(dá)到相似療效的藥物可替代[1]。但是，由于此方案的步驟繁多，尤其是后續(xù)隨訪(fǎng)需多次往返醫(yī)院，增加了流產(chǎn)女性的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本，影響了女性對(duì)藥物流產(chǎn)的選擇。為探討簡(jiǎn)化藥物流產(chǎn)后續(xù)隨訪(fǎng)流程的可能，對(duì)2018年在本院接受米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠者的隨訪(fǎng)情況進(jìn)行回顧性分析，旨在了解藥物流產(chǎn)后不同時(shí)間隨訪(fǎng)的子宮恢復(fù)情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年1月—12月在本院計(jì)劃生育門(mén)診要求終止早期妊娠，且符合藥物流產(chǎn)條件，接受藥物流產(chǎn)女性共1536例。年齡18～40歲。停經(jīng)時(shí)間≤49d。

1.2 研究方法

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)①平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常；②年齡18～40歲；③停經(jīng)≤49d，B超證實(shí)為宮內(nèi)早孕；④無(wú)米非司酮、米索前列醇使用禁忌證。

1.2.2用藥方法米非司酮采用分服法,在家使用150mg，首次服用米非司酮48h后，來(lái)醫(yī)院空腹頓服米索前列醇0.6mg。

1.2.3用藥后觀察及處理由專(zhuān)職人員觀察并作相關(guān)記錄。詳細(xì)記錄用藥后嘔吐、腹瀉、腹痛程度、出血量、胎囊是否排出及排出時(shí)間。胎囊排出后繼續(xù)觀察出血情況，如無(wú)活動(dòng)性出血，予以口服促進(jìn)子宮收縮的中成藥，預(yù)約隨訪(fǎng)時(shí)間。給藥后6h未見(jiàn)胎囊排出者行B超檢查宮內(nèi)有胎囊，且無(wú)活動(dòng)性出血者，預(yù)約1周復(fù)查，并囑其陰道出血多或組織物排出時(shí)及時(shí)返診。

1.2.4隨訪(fǎng)時(shí)間及方法[2]①藥物流產(chǎn)后1周隨訪(fǎng)：胎囊未自然排出者，了解流產(chǎn)者離院后陰道出血和胚胎排出情況。B超檢查如宮腔內(nèi)仍有胎囊行負(fù)壓吸引術(shù)，未見(jiàn)胎囊者建議1周后隨訪(fǎng)。②藥物流產(chǎn)后2周隨訪(fǎng)：胎囊自然排出者了解出血情況，包括出血量和持續(xù)時(shí)間，行尿妊娠試驗(yàn)和B超檢查，必要時(shí)行血絨毛膜促性腺激素測(cè)定。根據(jù)檢查結(jié)果,綜合臨床情況處理，建議1周后隨訪(fǎng)，并告知其觀察期間，陰道出血多于月經(jīng)量或體溫升高及時(shí)就診。

1.2.5藥物流產(chǎn)結(jié)局的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]①完全流產(chǎn)，胎囊完整自行排出，或未見(jiàn)完整排出，但經(jīng)B超檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠物且子宮恢復(fù)正常，出血自行停止，尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。月經(jīng)正常來(lái)潮。②不全流產(chǎn)，用藥后胎囊自然排出，在隨訪(fǎng)過(guò)程中因出血過(guò)多或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，B超檢查提示宮腔內(nèi)不均回聲厚度>0.6cm[3]，施行清宮術(shù)，組織病理檢查提示有絨毛和蛻膜。③流產(chǎn)失敗，用藥第8天隨訪(fǎng)，未見(jiàn)胎囊排出，經(jīng)超聲檢查提示胚胎繼續(xù)發(fā)育或停止發(fā)育，采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。使用生存表對(duì)藥物流產(chǎn)者尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰時(shí)間進(jìn)行分析，并采用雙變量線(xiàn)性相關(guān)分析法對(duì)尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰時(shí)間與子宮內(nèi)膜修復(fù)時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

接受藥物流產(chǎn)者共1536例，年齡(29.0±5.7)歲、孕次(2.2±1.3)次，產(chǎn)次(0.6±0.7)次，孕周(5.9±0.4)周；未完成隨訪(fǎng)456例(29.7%)，完成隨訪(fǎng)1080例(70.3%)。

2.1 一般情況

本資料中未完成隨訪(fǎng)組平均孕次2.6次，平均產(chǎn)次0.7次。完成隨訪(fǎng)組平均孕次2.0次，平均產(chǎn)次0.5。 兩組孕、產(chǎn)次有差異(t= -6.58，P=0.000；t=-4.60，P=0.000)。

2.2 完成隨訪(fǎng)組藥物流產(chǎn)結(jié)局

完成隨訪(fǎng)組1080例中完全流產(chǎn)992例(91.9%)；不全流產(chǎn)48例(4.4%，刮出物經(jīng)病理檢查均有絨毛)；流產(chǎn)失敗40例(3.7%)。

2.3 不同隨訪(fǎng)時(shí)間的尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰情況

在完全流產(chǎn)的992例中，有911例接受了尿妊娠試驗(yàn)檢查。其中藥物流產(chǎn)后2周212例尿妊娠試驗(yàn)陰性，轉(zhuǎn)陰率為23.3%；藥物流產(chǎn)后3周428例轉(zhuǎn)陰，累計(jì)轉(zhuǎn)陰率為70.2%；≥4周271例轉(zhuǎn)陰，累計(jì)轉(zhuǎn)陰率100.0%。

2.4 隨訪(fǎng)時(shí)間與尿妊娠試驗(yàn)和B超檢查結(jié)果關(guān)系

在接受藥物流產(chǎn)的1365例中，有764例在藥物流產(chǎn)后2周接受了尿妊娠試驗(yàn)檢查，對(duì)尿妊娠試驗(yàn)陰性和陽(yáng)性者分別行B超檢查。陰性者中B超提示子宮內(nèi)膜者81例，宮腔不均回聲者355例；陽(yáng)性者中B超示提示子宮內(nèi)膜者19例，宮腔不均回聲者309例。藥物流產(chǎn)后3周有688例接受尿妊娠試驗(yàn)檢查和B超檢查，尿妊娠試驗(yàn)陰性者中B超提示子宮內(nèi)膜者242例，宮腔不均回聲者271例；陽(yáng)性者中B超提示子宮內(nèi)膜者23例，不均回聲者152例。藥物流產(chǎn)后≥4周有289例接受尿妊娠試驗(yàn)和B超檢查，尿妊娠試驗(yàn)陰性者中B超提示子宮內(nèi)膜者171例，宮腔不均回聲者101例；陽(yáng)性者中，B超提示子宮內(nèi)膜者0例，宮腔不均回聲者17例。 分別對(duì)不同隨訪(fǎng)時(shí)間尿妊娠試驗(yàn)陰、陽(yáng)性比率與同期B超檢查結(jié)果為內(nèi)膜、不均回聲的比率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.90、χ2=66.55、χ2=16.18，P均=0.000)。進(jìn)一步分析了尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰時(shí)間與B超檢查內(nèi)膜修復(fù)時(shí)間的相關(guān)性，pearson相關(guān)系數(shù)r=0.84，P=0.010。

3 討論

3.1 藥物終止早期妊娠后續(xù)隨訪(fǎng)情況

米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠，被認(rèn)為是可靠、安全、有效的藥物流產(chǎn)方法。Raymond等[4]認(rèn)為，由于此方案非常有效，使得流產(chǎn)后不再回醫(yī)院隨訪(fǎng)的比例增加，在本資料中未完成藥物流產(chǎn)后續(xù)隨訪(fǎng)比率高達(dá)29.7%，這部分女性的孕、產(chǎn)次均高于完成隨訪(fǎng)女性，提示藥物流產(chǎn)后續(xù)隨訪(fǎng)率與女性的孕、產(chǎn)次有關(guān)，推測(cè)可能有過(guò)流產(chǎn)或生育經(jīng)歷的女性對(duì)流產(chǎn)后情況有更多了解，更傾向于對(duì)藥物流產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行自我評(píng)估，而不愿意后續(xù)隨訪(fǎng)。

藥物流產(chǎn)結(jié)局是評(píng)定藥物流產(chǎn)療效的重要指標(biāo)，本資料在完成后續(xù)隨訪(fǎng)的1080例中，完全流產(chǎn)者占91.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[2]，但低于國(guó)外報(bào)道比例(>95%)[5-6]?？赡芘c我國(guó)目前在終止49d以?xún)?nèi)的早期妊娠藥物流產(chǎn)方案中，米非司酮?jiǎng)┝?150mg)低于國(guó)外使用劑量(200mg)有關(guān)。世界衛(wèi)生組織建議：49d內(nèi)的早期妊娠藥物流產(chǎn)方案為米非司酮200mg單劑量口服，24～48h后400μg米索前列醇單劑量口服給藥[7]。

3.2 后延藥物流產(chǎn)后的初次隨訪(fǎng)時(shí)間

藥物流產(chǎn)常規(guī)后續(xù)隨訪(fǎng)一般安排在藥物流產(chǎn)后7～14d，評(píng)估流產(chǎn)是否完成。本資料藥物流產(chǎn)后2周尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率為23.3%，3周累計(jì)轉(zhuǎn)陰率為70.2%，≥4周累計(jì)轉(zhuǎn)陰率100%。表明尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰時(shí)間70%以上是在藥物流產(chǎn)后3周，由于藥物流產(chǎn)后平均出血時(shí)間為2周[2]，故對(duì)確認(rèn)胎囊已排出者，可通過(guò)發(fā)放隨訪(fǎng)單，完成后續(xù)隨訪(fǎng)。 如陰道出血少于平素月經(jīng)量，則無(wú)需在流產(chǎn)后2周來(lái)醫(yī)院隨訪(fǎng)，可在家自行完成尿妊娠試驗(yàn)測(cè)試，把測(cè)試結(jié)果及相關(guān)情況通過(guò)電話(huà)、短信或微信方式反饋給醫(yī)院。建議藥物流產(chǎn)后3周來(lái)醫(yī)院進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括了解流產(chǎn)者的陰道出血情況，即出血量和出血時(shí)間，進(jìn)行尿妊娠試驗(yàn)和B超檢查。將藥物流產(chǎn)后的初次隨訪(fǎng)時(shí)間后延，以減少來(lái)醫(yī)院隨訪(fǎng)的次數(shù)。

3.3 簡(jiǎn)化后續(xù)隨訪(fǎng)流程

本資料還對(duì)1365例后續(xù)隨訪(fǎng)者的尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果與B超檢查結(jié)果的關(guān)系進(jìn)行分析，尿妊娠試驗(yàn)陰性者中內(nèi)膜修復(fù)的比率高。相關(guān)性分析結(jié)果表明，尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰時(shí)間與B超所示內(nèi)膜修復(fù)時(shí)間具有高度的相關(guān)性，存在著兩種方法相互替代的可能性。因此對(duì)于藥物流產(chǎn)后3周的隨訪(fǎng)者，如無(wú)陰道出血，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超提示不均回聲厚度<0.6cm者，建議自我評(píng)估,1周后在家行尿妊娠試驗(yàn)測(cè)試，陰性者視為完全流產(chǎn)，無(wú)需再來(lái)醫(yī)院進(jìn)行B超檢查。2018美國(guó)國(guó)家流產(chǎn)聯(lián)盟建議子宮內(nèi)膜厚度不應(yīng)用于指導(dǎo)藥物流產(chǎn)后的管理[8]。Oppegaard等[9]的隨機(jī)對(duì)照研究，比較了常規(guī)隨訪(fǎng)和自我評(píng)估流產(chǎn)結(jié)局的效果，發(fā)現(xiàn)常規(guī)隨訪(fǎng)組中95%由臨床確診完全流產(chǎn)，自我評(píng)估組中94%報(bào)告完全流產(chǎn)，且兩組流產(chǎn)后需要清宮的比例均為4%，與本研究結(jié)果相符，表明藥物流產(chǎn)后自我評(píng)估流產(chǎn)結(jié)局與常規(guī)隨訪(fǎng)成效相當(dāng)，可以節(jié)省資源。

我國(guó)終止早期妊娠的藥物流產(chǎn)方案中米索前列醇在家使用尚未合法化，后續(xù)的隨訪(fǎng)需到醫(yī)院進(jìn)行就診。根據(jù)本文研究結(jié)果，簡(jiǎn)化藥物流產(chǎn)后續(xù)隨訪(fǎng)流程具有一定的可行性與安全性。為了與國(guó)際接軌、增加個(gè)人私密性及方便女性，建議在保證藥物流產(chǎn)安全的前提下，對(duì)于米非司酮配伍米索前列醇終止早起妊娠的流產(chǎn)者，一旦確定胎囊已排出，給流產(chǎn)者發(fā)放隨訪(fǎng)單，自行進(jìn)行尿妊娠試驗(yàn)測(cè)試。通過(guò)信息化管理完成藥物流產(chǎn)的后續(xù)隨訪(fǎng)，簡(jiǎn)化隨訪(fǎng)流程，減少婦女往返醫(yī)院負(fù)擔(dān)節(jié)約醫(yī)療資源。