性傳播疾病臨床診治中的倫理思考
——以尖銳濕疣為例

吳仲恒，劉文麗，孫 靚，趙恩兵，黨海強，穆 欣*

(1 西安交通大學第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，陜西 西安 710004，wzh1980@stu.xjtu.edu.cn;2 西安交通大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710061)

患者張某，女性，34歲，于某醫(yī)院被確診為“尖銳濕疣”半年余，在當?shù)剌氜D(zhuǎn)求診于多家醫(yī)院，但均未得到滿意療效，疣體仍持續(xù)增多，后前來筆者處就診，初診時夫妻兩人面色沉重，帶來了一個裝滿就診資料的文件袋，通過交談發(fā)現(xiàn)患者心理壓力巨大，有焦慮和絕望情緒，精神狀態(tài)瀕臨崩潰。就診資料顯示她選擇就診的幾乎都是非正規(guī)醫(yī)院，而且已經(jīng)花費了大量的費用。醫(yī)生耐心細致地與她溝通后行體格檢查，發(fā)現(xiàn)外陰有大量散在疣體，陰道口及肛周的醋酸白檢測呈陽性，宮頸和陰道內(nèi)壁未見疣體。宮頸拭子HPV-DNA檢測陰性，梅毒及艾滋相關(guān)指標檢查呈陰性，常規(guī)給予二氧化碳激光治療結(jié)合免疫調(diào)節(jié)劑和干擾素栓劑治療，三周后來院復(fù)診，查體見激光治療創(chuàng)面愈合良好，未見新發(fā)皮損。之后給予光動力治療三次(每兩周一次)，此后連續(xù)隨訪三月均未見復(fù)發(fā)，獲得臨床治愈。為何六個月反復(fù)不愈的尖銳濕疣僅做了一次激光治療就獲得痊愈？除了醫(yī)療水平差異之外，我們更應(yīng)該思考醫(yī)患互信在治療中的作用以及這個案例為我們帶來的倫理思考。

由于性病的患病部位特殊，具有特定的傳播途徑和可能導(dǎo)致性伴侶感染等諸多因素，使患者首先關(guān)心、擔心和恐懼的并不是疾病本身，在出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時通常想到的不是疾病治療的效果或者預(yù)后，而是家人、親戚或同事如何看待自己；選擇就醫(yī)醫(yī)院時，相當比例的人首先思考的并不是醫(yī)院的診療水平，而是就診醫(yī)院的保密性如何，常常不會選擇現(xiàn)已經(jīng)普遍采用實名制掛號的正規(guī)大型醫(yī)院，而是選擇私人診所或是非正規(guī)醫(yī)院，甚至有可能使得本來花費較低費用和時間成本即可治愈的性病被延誤治療，或者付出高昂的金錢和時間成本。因此引導(dǎo)社會公眾建立對性病的正確認知，指導(dǎo)性病患者選擇正確的就醫(yī)取向，如何在個人隱私保護和公眾權(quán)益不受累之間權(quán)衡，是一個值得關(guān)注的倫理學問題。

1 尖銳濕疣及我國性病患者就醫(yī)取向現(xiàn)狀

1.1 尖銳濕疣的診療現(xiàn)狀

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒感染所致的性傳播疾病，表現(xiàn)為生殖器和肛門的疣狀增生。尖銳濕疣發(fā)病率在我國僅次于淋病，居性傳播疾病的第二位，具有傳染性強、復(fù)發(fā)率高的特點。常用治療包括二氧化碳激光、液氮冷凍、光動力和藥物，由于亞臨床感染和潛伏感染的廣泛存在，通常治療周期較長，加之疾病部位的特殊性，患者往往承受巨大的心理壓力，對其身心健康造成很大影響。

1.2 我國性病患者就醫(yī)取向現(xiàn)狀分析

一項針對性病高危人群就醫(yī)地點選擇的調(diào)查結(jié)果顯示[1]：39.5%的性病門診患者和60.5%的“暗娼”人群選擇性病?？漆t(yī)院或公立醫(yī)療機構(gòu)就診；52.5%的性病門診患者和9.0%的“暗娼”人群選擇非正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診。6.0%的性病門診患者和16.5%的“暗娼”人群選擇到私人診所就診；有2.0%的性病門診患者和14.5%的“暗娼”人群選擇自行到藥店購藥。結(jié)果提示了一個現(xiàn)象：60.5%的“暗娼”選擇到性病?？漆t(yī)院或公立醫(yī)療機構(gòu)就診，但是性病門診患者的選擇率只有39.5%；52.5%的性病門診患者選擇在非正規(guī)醫(yī)院就診，而只有9.0%的“暗娼”選擇，從某個方面可以說明，一般的性病患者相比“暗娼”，更擔心他人發(fā)現(xiàn)自己患病，更傾向于選擇非正規(guī)醫(yī)院就診。由寧夏疾控中心性病艾滋病科和銀川市疾控中心調(diào)查組[2]對性病門診匿名填寫的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，45.91%的性病患者首診選擇公立醫(yī)院，28.86%的性病患者選擇非正規(guī)醫(yī)院，25.77%的性病患者選擇自行購藥治療。北京市對女性性工作者的求醫(yī)行為/意向調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)：女性性工作者發(fā)現(xiàn)性病有關(guān)癥狀后，68.18%繼續(xù)工作，57.27%去醫(yī)院求醫(yī)，27.27%自行購藥；24.55%發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀后不去醫(yī)院診治，85.19%認為沒有必要就診。

雖然多數(shù)患者選擇公立醫(yī)院，但是仍然有大量患者選擇去非正規(guī)醫(yī)院或私人診所看診，如果不能得到正規(guī)科學的治療反而有病情加重、病程遷延的可能，而且患者通常會付出高昂的診治費用。所以有必要干預(yù)患者的首診取向，為患者提供科學準確的醫(yī)療服務(wù)，通過各種有效措施使性病患者相信自己的隱私能夠得到保護，這樣才利于他們做出去公立醫(yī)院的就診選擇。

2 倫理問題

2.1 性病患者心理敏感

由于性病的特殊性，性病患者普遍存在較為嚴重的心理問題，恐懼、焦慮情緒十分常見。一項針對皮膚科門診確診尖銳濕疣患者的心理健康狀況研究顯示[4]：采用癥狀自評量表SCL-90調(diào)查患者的健康狀況時發(fā)現(xiàn)患者在軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐怖及精神病性等項目的分值顯著增高，存在比較嚴重的心理問題；往往每個患者伴有多種心理障礙。另外一項應(yīng)用焦慮自評量表、抑郁自評量表針對門診性病患者的調(diào)查也顯示[5]抑郁、焦慮狀態(tài)發(fā)生率分別為64.2%和71.7%，嚴重抑郁和焦慮的發(fā)生率分別為19.2%和16.7%。與常模比較，性病就診者普遍存在焦慮抑郁狀態(tài)，且相當比例患者發(fā)生了嚴重焦慮或者抑郁，嚴重影響生活質(zhì)量。一項在南京、沈陽和廣州三個城市的性病門診對5種性病患者進行的生活質(zhì)量調(diào)查[6]，其結(jié)果顯示僅僅有7.30%的患者的生活質(zhì)量沒有受到影響，中度、重度和極重度影響的發(fā)生率分別為30.39%、41.70%和2.36%。結(jié)果也顯示性病患者普遍存在比較嚴重的焦慮、抑郁情緒。本案例中張姓患者因尖銳濕疣遷延半年不愈而產(chǎn)生巨大的心理壓力，就診過程中無法控制自己的情緒而多次哭泣，精神狀態(tài)瀕臨崩潰。

2.2 個人隱私與家庭倫理關(guān)系

面對性病患者，既要考慮保護其個人隱私，又必須強調(diào)保護相關(guān)人群，如配偶、子女和公眾的利益，因而如何在個人隱私保護和公眾權(quán)益之間權(quán)衡，是一個倫理層面的挑戰(zhàn)。如果在設(shè)定的范圍內(nèi)公開性病患者的信息，勢必有利于其配偶或家人及時檢查就診，但在目前的社會現(xiàn)狀下歧視和偏見是無可避免的，患者難免會背負嚴重的心理羞恥感和負罪感；盡管也有部分患者是無辜的，并非通過不潔性行為所感染的。如果堅決不公開，對患者的隱私而言是一種保護，但是極有可能侵犯到其配偶、子女或者是性伴侶的權(quán)益。是保護患者個人隱私，還是保護公眾健康，這一倫理問題應(yīng)當受到我們的高度關(guān)注。但是如果過分強調(diào)保護患者隱私，實際上就有可能縱容損害公眾健康的事件發(fā)生。本例中張姓患者及時和丈夫進行溝通，每次就診均有丈夫的陪伴。

2.3 患者隱私權(quán)與醫(yī)生的知情權(quán)的兩難

性病屬于十分敏感的疾病，患者往往背負有較重的源于隱私暴露的心理壓力，因而在性病的診療過程中患者隱私權(quán)與醫(yī)生知情權(quán)的平衡和協(xié)調(diào)尤為重要。一方面醫(yī)務(wù)工作者在對性病患者進行身體檢查、診斷和治療過程中，為了達到準確診斷，或調(diào)研性病病情，需要知曉患者的發(fā)病原因等與診治關(guān)聯(lián)的隱私，而性病患者應(yīng)當放棄與診療密切相關(guān)的隱私；但另一方面醫(yī)者同時有義務(wù)和責任保護患者的隱私,尊重和保護性病患者的隱私權(quán)?；颊唠[私與醫(yī)生的知情權(quán)如何平衡，如何把握這個度是一個十分重要的課題，涉及法律、倫理、診療效果等諸多層面[7]，有必要從法律和制度上規(guī)范患者隱私權(quán)與醫(yī)生知情權(quán)，同時應(yīng)具有實際的可操作性。

3 倫理思考

3.1 通過各種途徑宣傳對待性病的正確態(tài)度、糾正性病認知誤區(qū)

性病本質(zhì)上是一種急性或慢性傳染性疾病，應(yīng)該將其看作健康問題來對待，而不是狹隘地將其看作是純粹的道德或是倫理問題。傳統(tǒng)觀念下由于性的私密性，社會家庭和個人常常認為罹患性病就肯定是由不潔甚至不道德的性行為所引起的，這樣勢必造成性病患者以逃避的心態(tài)去選擇非正規(guī)醫(yī)院、小診所甚或是自行購藥治療，其中相當一部分患者甚至因此而延誤診治，同時相當比例的性病患者承受著巨大的心理壓力。夫妻一方罹患性病，不敢如實告知，又不能進行正常夫妻生活，必然引發(fā)家庭的不和睦。更有甚者，個別性病患者得不到正規(guī)治療，久治不愈，可能會滋生報復(fù)社會的思想，引發(fā)嚴重的社會問題。

我們要正確認識性傳播疾病的傳播途徑，就尖銳濕疣而言，盡管性接觸感染為最主要的傳播途徑，約2/3的患者通過此途徑感染；另有1/3的患者則可能是通過間接接觸傳染，即通過接觸帶有病毒的內(nèi)褲、毛巾、浴盆和馬桶等而傳染，也就是說尖銳濕疣并非全部都是因不潔性行為所引起，因此就要糾正所有性病都是不潔或者不道德的性行為引起的舊觀念。

同時要正確引導(dǎo)患者在面對性病時首先不要恐慌，而要關(guān)心怎么接受更好的診斷與治療，要避免來自社會以及家庭的鄙視和譴責，使患者遭受疾病和心理雙重打擊。建議通過以下措施提升大眾對性傳播疾病的認知水平并幫助性病患者作出正確的就醫(yī)選擇，引導(dǎo)其正確就醫(yī)取向：①政府相關(guān)部門通過法律或行政性指令規(guī)范性病診療工作，加強監(jiān)管力度，打擊和摒除部分醫(yī)療機構(gòu)在性病診治過程中的混亂現(xiàn)象；②從國家層面上采取綜合措施指導(dǎo)性病防治，讓預(yù)防醫(yī)學、臨床醫(yī)學和社會工作者及志愿者等通過適當形式普及宣傳性病防治知識，適當開設(shè)性教育課程或?qū)ｎ}講座，在中學和大學校園普及性病及防治知識，引導(dǎo)青年人從小樹立健康的性觀念，學會如何預(yù)防性病的發(fā)生；③建立性病咨詢專線，以便于當公眾出現(xiàn)有關(guān)性病疑問時，可以進行私密的咨詢并尋求幫助。

性傳播疾病可通過不潔性行為或者是通過間接接觸而感染，其實患者本身也是疾病的受害者，從人文關(guān)懷角度而言，他們均應(yīng)得到人文關(guān)懷。建議：①衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)療機構(gòu)作為主體進行形式恰當?shù)男圆】破招麄鳎龑?dǎo)公眾正確對待性病患者，不要盲目歧視他們。也就是讓公眾在看待性病患者時，不要把道德和疾病自動捆綁，避免讓患者背負生理疾病和心理疾病的雙重包袱；②建議對大型連鎖藥店和一定規(guī)模的零售藥店銷售人員以及社區(qū)健康服務(wù)人員進行性病相關(guān)知識培訓，適當時他們也可能給予自行購藥治療的性病患者正確的購藥建議和指導(dǎo)；③家屬和社會不要盲目歧視性病患者，應(yīng)鼓勵他們積極接受治療，早日戰(zhàn)勝疾??；④倡導(dǎo)正確的性觀念，恪守性道德，方能有效預(yù)防性傳播疾病。

3.2 建議恢復(fù)婚檢制度

我國于1996 年至2003年實行強制婚檢制度，平均婚檢率達到 61%。2003年10月，施行17年的強制婚檢被取消，婚檢由 “必選擇項目”變?yōu)椤白赃x項目”。2004年婚檢率驟降為不足4%。2004 年原衛(wèi)生部提出免費婚前保健咨詢，婚檢率在2008年回升至12%[8]。北京市朝陽區(qū)的一項調(diào)查顯示[9]：取消婚檢制度后,該區(qū)婚檢率從2002年的97.91%下降至2004年的2.36%，推行免費婚檢制度后在2008年曾回升到7.3%,但在2016年再次下降到5.5%。珠海市的一項性病調(diào)查顯示[10]：2005—2012年該市性病發(fā)病率逐年上升,2005—2012年分別為14.63/10萬、19.64/10萬、16.89/10萬、78.03/10萬、56.91/10萬、160.27/10萬、232.99/10萬、245.63/10萬。上述調(diào)查研究均顯示在取消婚檢后性病發(fā)生情況不容樂觀。性病嚴重影響患者及其性伴侶的健康，更有甚者，如梅毒可能會造成死胎甚或流產(chǎn)，嚴重影響下一代的健康，影響家庭與社會和諧。如果這種情況依然從鑒于倫理、單純保護患者隱私角度考慮就有可能產(chǎn)生社會問題，應(yīng)著眼于公眾的健康，呼吁國家從法律層面恢復(fù)婚檢制度，將艾滋病、梅毒、淋病和尖銳濕疣等性病列為常規(guī)檢查項目。

3.3 建立完善的法律制度，保護患者隱私

由于社會、單位和家庭對性病的偏見和歧視，導(dǎo)致患者發(fā)現(xiàn)可疑癥狀時，首先考慮的是設(shè)法掩蓋病情而不讓其他人知曉，寧愿去選擇非正規(guī)醫(yī)院、診所，甚至自行購藥，這樣難免造成花費遠高于在正規(guī)醫(yī)院的診療費用，同時也包括時間上的浪費。延誤病情，甚至造成疾病的遠期并發(fā)癥?；颊咄瑫r常伴有嚴重的焦慮、抑郁或其他心理問題。究其根源，主要源于患者擔心他人知曉及對個人隱私泄露的恐慌，擔心就醫(yī)過程中隱私得不到有效保護。尤其是對去大型醫(yī)院就診產(chǎn)生不自覺的泄密恐懼。因此，要從國家層面制訂完善患者的隱私保密制度，除了就診過程中的隱私保護外，要確保醫(yī)療單位及任何個人不得隨意泄露性病患者的信息，而且要對執(zhí)行情況嚴格監(jiān)督，對泄密者從制度層面制定必要的懲戒措施。才能有效引導(dǎo)性病患者做出正確的就醫(yī)取向選擇。

3.4 提升醫(yī)生的人文素養(yǎng)，樹立良好醫(yī)患互信關(guān)系

美國學者佩里格利諾指出：“醫(yī)學居于科學與人文之間,包含了雙方的許多特性。醫(yī)學是最人文的科學，最經(jīng)驗的藝術(shù)，并且是最科學的人文?！边@段話精辟地闡明了醫(yī)學的人文本性。醫(yī)學人文精神不僅在醫(yī)生的治療活動中延續(xù)，也凝結(jié)成穩(wěn)固地體現(xiàn)慈善、博愛精神的醫(yī)學建制——醫(yī)院。因此疾病的診治要遵循兩個原則：第一,科學原則——針對病情，指導(dǎo)什么是正確有效的治療：基于疾病的病理、生理、治療方法和技術(shù)路線；第二,人文原則——針對患者，指導(dǎo)什么是好的治療：基于患者的心理、意愿、生活質(zhì)量，個人與家人的需求。目前我國人與人之間處于低度信任社會中，人與人信任度相對偏低[11]，醫(yī)患關(guān)系存在諸多問題。因而建立良好醫(yī)患互信關(guān)系顯得尤為重要。因此作為一名現(xiàn)代醫(yī)生不僅需要具備自然科學知識，而且更需要人文社會科學知識。由于性病的特殊性，會對患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量產(chǎn)生不可忽視的影響，因此每一位皮膚性病科及相關(guān)科室醫(yī)生都應(yīng)該學習心理學，努力提高醫(yī)患互信，在診治軀體疾病的同時，我們醫(yī)生更應(yīng)該同時關(guān)照患者的心靈。

在本例患者的診治過程當中雖然給予張某的治療方案就是最普通和最常規(guī)的，但醫(yī)生耐心細致的溝通、溫和的語言、溫暖的人文關(guān)懷讓患者充滿了希望，重拾了對疾病康復(fù)的信心。而且幸運的是僅僅做了一次激光治療，她的疣體就完全消退，隨訪三個月未見臨床復(fù)發(fā)，患者的興奮溢于言表，在隨訪網(wǎng)站上給醫(yī)生發(fā)來了飽含深情的感謝信。在給患者張某診治的過程使我們更加深刻地體會：治療應(yīng)在科學原則的前提下充分考慮到患者的心理需求，關(guān)照患者的心靈的治療是科學的治療，亦是人文的治療。正如美國醫(yī)生特魯多的名言所述：“有時是治愈，常常是安慰，總是去幫助”。這說明醫(yī)生人文素養(yǎng)的提升有助于建立良好的醫(yī)患互信關(guān)系，亦有助于疾病的康復(fù)。

總之，性病嚴重影響患者和下一代的健康，破壞家庭與社會和諧。大多數(shù)性病患者承受巨大的心理壓力，出現(xiàn)精神壓抑、焦慮、恐懼等，加之受到來自于家庭和社會的歧視及壓力，其生活方式、社會行為及生活質(zhì)量亦可能受到嚴重影響。我們要糾正性病認知誤區(qū)，增強醫(yī)患互信及引導(dǎo)正確就醫(yī)取向。現(xiàn)今所面臨的倫理層面挑戰(zhàn)就是既要保護個人隱私，更要保護公眾的健康權(quán)益不受損害。建議從國家層面高度關(guān)注性病發(fā)病率日趨增長的嚴峻問題，采取合理有效的綜合措施，制定相關(guān)法規(guī)及制度來指導(dǎo)性病的防控，醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)以及從業(yè)人員應(yīng)恪盡職守，齊心協(xié)力，控制性病的蔓延，創(chuàng)造平安健康的社會環(huán)境。