從玄府論糖尿病視網(wǎng)膜病變

談鈺濛，胡 駿，倪 青

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

糖尿病已經(jīng)成為危害全世界人民健康的公敵之一，它伴發(fā)的各種并發(fā)癥更是讓人不寒而栗，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高趨勢，臨床上可表現(xiàn)為閃光感、視力減退甚至失明，其主要病理改變以眼部微血管損害為主。中醫(yī)多認(rèn)為其因消渴后期，肝腎虧虛，精血不能上承于目所致。而筆者發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變與中醫(yī)玄府理論聯(lián)系密切，或可指導(dǎo)臨床應(yīng)用，現(xiàn)就此觀點(diǎn)加以論述。

1 玄府古今源流

“玄府”一詞源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“所謂玄府者，汗空也”[1]，狹義的玄府特指汗孔。到金元時(shí)期，“玄府”的內(nèi)涵得到了拓展，劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中提到“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”[2]。廣義的玄府，是氣升降出入的細(xì)微結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，具有廣泛性，可遍布周身，稱其為“門戶”說明玄府具有開闔性。明代張景岳在《類經(jīng)》注釋認(rèn)為玄府除了解釋為汗孔外，還有玄微細(xì)小的含義，突出了它的微觀性，“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，從空而出，故曰汗空，然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義”。清代周學(xué)海提出“細(xì)絡(luò)即玄府也”[3]，認(rèn)為玄府由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中孫絡(luò)進(jìn)一步分化而來，參與氣血運(yùn)行。王明杰[4]認(rèn)為玄府不僅是廣泛存在于人體的無數(shù)孔竅，更是孔竅間相互聯(lián)系錯(cuò)的通道。

在生理功能上，玄府首先是人體氣機(jī)升降出入的要道，其次玄府也參與了津血代謝，調(diào)暢神機(jī)，平衡陰陽，不但進(jìn)行物質(zhì)交換，還有信息傳遞的作用。因?yàn)闅?、血、津、液、精、神這些人體基本物質(zhì)雖然各行其道，但在玄府這個(gè)微小的結(jié)構(gòu)卻是殊途同歸，正如劉完素提到的玄府為“精神、榮衛(wèi)、血?dú)?、津液出入流行之紋理”。

中醫(yī)學(xué)注重整體觀念，擅長運(yùn)用宏觀思維，但“玄府”理論代表了中醫(yī)理論在微觀上的認(rèn)識(shí)。西醫(yī)學(xué)對于玄府的實(shí)質(zhì)也提出了多種假說，認(rèn)為玄府與西醫(yī)學(xué)微觀結(jié)構(gòu)中的微循環(huán)、離子通道、通道蛋白、血腦屏障、細(xì)胞間隙等均有共通之處[5]，但玄府的內(nèi)涵又不局限于這些結(jié)構(gòu)。

2 玄通目明

《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”[6]，《靈樞·口問》云：“目者，宗脈在之所聚也，上液之道也?！薄端貑栃C(jī)原病式》云：“玄府者……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識(shí)能為用者，皆升降出入之通利也?！痹谏砩?，玄府也遍及目竅，氣、血、精、津通過玄府，上達(dá)清竅，養(yǎng)目明目。肝開竅于目，陳達(dá)夫提出：“肝經(jīng)的玄府暢通，肝氣即能上升，肝氣上升，則目中即有主宰，五臟之精，各展其用，就能分辨五色?！备谓?jīng)玄府升降調(diào)暢，也是目光清明的保證。汪輝[7]還提出“眼玄府包含了眼部血液循環(huán)系統(tǒng)、房水循環(huán)系統(tǒng)、從視網(wǎng)膜到視中樞的整個(gè)視路、視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸索的軸漿流”的觀點(diǎn)。視網(wǎng)膜作為眼結(jié)構(gòu)功能的一部分，由神經(jīng)組織構(gòu)成，有豐富的毛細(xì)血管，而微循環(huán)障礙可嚴(yán)重影響視網(wǎng)膜的功能，引發(fā)視網(wǎng)膜病變。

3 玄閉目盲

劉完素認(rèn)為“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者不能為用也，若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣徘郁，玄府閉塞而致，氣液血脈營衛(wèi)精神，不能升降出入故也”。明代王肯堂提到“青盲者，乃玄府幽邃之原郁遏，不得發(fā)此靈明耳”。樓英也認(rèn)為：“目盲耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運(yùn)用者，皆由玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通故也。”[8]《中國醫(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)眼科學(xué)》認(rèn)為“若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明；若玄府閉塞，目無滋養(yǎng)而光絕”。可見目疾與玄府郁閉相關(guān)。聯(lián)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)眼是人體非常精細(xì)的器官，布滿神經(jīng)組織和微血管，微循環(huán)障礙、房水循環(huán)障礙、視覺信息傳遞障礙等都會(huì)嚴(yán)重影響眼睛的功能。

糖尿病視網(wǎng)膜病變早期多無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)不同程度視力下降，視物模糊、眼前有塊狀陰影漂浮、視野縮小等癥狀。病理上，非增殖期可見視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑，增殖期可見眼底新生血管、玻璃體積血、纖維膜。

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于中醫(yī)“消渴目病”，消渴陰虛為本，燥熱為標(biāo)，瘀血為患，累及玄府，早期玄府不利，陰液不足，精微不能上注于目，燥熱內(nèi)擾，熱灼血絡(luò)，眼底可見少量點(diǎn)狀出血，多位于視網(wǎng)膜深層位置；玄府開闔不利，氣機(jī)失調(diào)，瘀血內(nèi)阻，可見視網(wǎng)膜微血管瘤，此期視網(wǎng)膜多為單純型病變。

進(jìn)而邪熱耗氣傷陰，氣陰兩虛，氣為津血運(yùn)行的動(dòng)力，氣不行津，痰濕內(nèi)生，氣不行血，瘀血內(nèi)停，痰濕瘀血又反過來影響玄府氣機(jī)，造成玄府郁滯。該階段患者視網(wǎng)膜多由單純型向增殖型病變過度，痰濁內(nèi)生，則眼底出現(xiàn)黃白色蠟樣硬性滲出；同時(shí)氣虛又加重了瘀血內(nèi)阻的程度，視網(wǎng)膜微血管瘤增多，血不循經(jīng)，眼底出血量增多，可呈片狀或火焰狀，出血位置于視網(wǎng)膜淺層。氣陰兩虛加重，還可出現(xiàn)痰瘀互結(jié)，表現(xiàn)為微血管瘤和硬性滲出的病情進(jìn)展加快。

后期陰損及陽，陰陽兩虛，痰瘀互結(jié)，玄府閉塞，神機(jī)失用，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”。陽氣虧虛，眼底可見灰白色棉絮斑，標(biāo)志著視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重，患者視網(wǎng)膜可能已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋承筒∽僛9]，該階段瘀血閉阻程度也最重，視網(wǎng)膜出現(xiàn)大量玻璃體積血，新生血管和纖維血管增生，閉塞玄府，視力嚴(yán)重障礙，甚至完全失明。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是一個(gè)逐漸發(fā)展的病變過程，陰虛是病本，玄府閉塞是其病機(jī)的關(guān)鍵，瘀血內(nèi)阻貫穿始終。早期陰虛燥熱，玄府不利，進(jìn)而氣陰兩虛，氣血津液失調(diào)，清濁相干，痰濕瘀血內(nèi)生，玄府郁滯，晚期痰瘀互結(jié)，玄府閉塞，升降出入停息，神機(jī)化滅。

4 升清降濁通玄府

玄府在生理上貴開忌闔，玄府閉塞是糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵病機(jī)，當(dāng)以通為要?jiǎng)?wù)，所謂“通”即恢復(fù)玄府之升降出入，治療上可采用升清降濁法。玄府作為一種微觀結(jié)構(gòu)，是反應(yīng)人體整體情況的局部窗口，是病理結(jié)果，而不是本質(zhì)[10]，所以在宣通玄府的同時(shí)也要兼顧全身辨證。

玄府閉塞在病理上多表現(xiàn)為氣滯、津停、痰濕、血瘀等多種病理因素和代謝產(chǎn)物相互夾雜的“標(biāo)實(shí)”之癥，故降濁法可針對玄府閉塞的不同表現(xiàn)靈活應(yīng)用，瘀閉者活血化瘀為通，痰結(jié)者化痰理氣為通，濕聚者化濕燥濕為通，氣滯者行氣為通，熱郁者清熱散郁為通。

升清法一方面目為清竅居于上，輕揚(yáng)上升之品，方可直達(dá)病所，“高巔之上，惟風(fēng)可到”，眼科常用引經(jīng)藥有薄荷、荊芥、防風(fēng)、白蒺藜等[11]。二則劉完素提出辛以通玄的觀點(diǎn)，“辛熱之藥，能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已”辛味藥能行能散，常涉及以下幾類中藥[12]：祛風(fēng)解表藥如細(xì)辛、麻黃、白芷、荊芥、葛根等；活血藥如川芎、三七、紅花等；蟲類藥如全蝎、蜈蚣、地龍、白僵蠶等；芳香開竅藥如冰片、石菖蒲、麝香等。

早期陰虛燥熱，玄府不利，郁閉不甚，以通利玄府，滋陰清熱為主，常用方藥白虎加人參湯加減：生地、玄參、五味子、麥門冬、生石膏、知母、天花粉、菊花、牡丹皮、薄荷等。中期氣陰兩虛，玄府郁滯，水濕痰瘀內(nèi)生，正虛不甚，宣通玄府，養(yǎng)陰益氣為主，常用方藥生脈散合六味地黃丸加減：黨參、麥門冬、五味子、枸杞、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、丹參、三七等。晚期陰陽兩虛，玄府閉塞，邪毒深伏，通玄的同時(shí)補(bǔ)益正氣，陰陽雙補(bǔ)，通玄上可重用辛散走竄的蟲類藥搜剔逐邪，化痰散結(jié)，破血逐瘀，常用方藥右歸飲加減：熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、杜仲、肉桂、制附子、太子參、茯苓、三七、當(dāng)歸、益母草、全蝎、蜈蚣、穿山甲、海藻、昆布等。

對于眼底有出血癥狀者，活動(dòng)期者加滋陰涼血，化瘀止血藥，如生蒲黃、墨旱蓮、荊芥炭、牡丹皮等；出血靜止期及眼底見毛細(xì)血管瘤者加活血化瘀藥，如桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、郁金、益母草等；若見新生血管、纖維增殖可加破血逐瘀藥及軟堅(jiān)散結(jié)藥如三棱、莪術(shù)、穿山甲、浙貝母、海藻、昆布等；眼底有硬性滲出及棉絮斑可加化痰祛濕藥如白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、土貝母等。

5 小結(jié)

雖然玄府是在古代有限的科學(xué)知識(shí)背景下產(chǎn)生的假說，其形質(zhì)和內(nèi)涵尚不明確，但玄府可以看成是在中醫(yī)學(xué)整體觀念指導(dǎo)下的一個(gè)功能、結(jié)構(gòu)、信息等的集合，對于中醫(yī)學(xué)在微觀上的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了補(bǔ)充，玄府閉則百病生，目病即起，糖尿病視網(wǎng)膜病變作為一種特殊的目病，有其獨(dú)特的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，深入研究玄府，將宏觀與微觀相結(jié)合，可以更好地發(fā)揮中醫(yī)在糖尿病微血管并發(fā)癥方面的優(yōu)勢。