張宗禮教授通調(diào)三焦辨治慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)擷要

劉春柳，勵(lì)夢(mèng)迪，劉佳蕊，張宗禮

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2．天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

近年來(lái)，慢性腎臟?。–KD）已成為全球性公共健康問(wèn)題，其患病率呈明顯上升趨勢(shì)，在中國(guó)的發(fā)病率高達(dá)10．8%，其中CKD 3～5 期為15%，且80%處于CKD3A 期患者無(wú)白蛋白尿，故其知曉率低，呈慢性進(jìn)行性加重，后期危及生命，給患者帶來(lái)長(zhǎng)期的病痛折磨與精神及經(jīng)濟(jì)壓力[1-2]。然西醫(yī)尚無(wú)延緩腎功能衰竭進(jìn)展的特效藥，多為對(duì)癥治療，而無(wú)根治之法，中醫(yī)藥可早期干預(yù)，未病先防，既病防變，有效控制病情發(fā)展，減輕西藥不良反應(yīng)，改善臨床癥狀，防治并發(fā)癥。

張宗禮教授、研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，天津市中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，天津市名中醫(yī)，業(yè)醫(yī)30 余載，致力于中醫(yī)藥治療腎臟疾病的臨床研究，深耕中醫(yī)基礎(chǔ)理論，傳承總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，尊古而不泥古，見(jiàn)解獨(dú)到，組方精巧，療效顯著。筆者有幸隨診，聆聽(tīng)教誨，對(duì)張教授治療CKD 的選藥配伍聊有心得，總結(jié)如下。

1 古為今用，創(chuàng)新中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)理論

慢性腎臟病本屬西醫(yī)病名，中醫(yī)學(xué)并未有此記載，張宗禮教授根據(jù)對(duì)其癥、機(jī)的總結(jié)概括，將其歸于“虛勞”“關(guān)格”“水腫”“尿濁”等病的范疇。張教授勤求古訓(xùn)，常以中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》又述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！被诖?，張教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將CKD 中醫(yī)基本病機(jī)歸納為三焦氣機(jī)失司，脾腎功能失調(diào)。脾腎虛損，開(kāi)闔失司，則水液代謝失常，脾失健運(yùn)，則濕濁、痰飲內(nèi)停，三焦氣機(jī)不利，清者不升，濁者不降，遷延日久則水濕泛溢，濁毒內(nèi)阻，臨床癥狀雖多，但總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[3]。張教授定治則，擇方藥，有所側(cè)重，又不拘泥，隨證變法，博采眾長(zhǎng)，汲取經(jīng)典名方以及古今名醫(yī)大家經(jīng)驗(yàn)，變通凝練而成諸多常用藥物組合，對(duì)CKD 辨治多有效驗(yàn)。

2 三焦辨治，把握臨床治療關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

2.1 防重于治，輕宣上焦 肺為水之上源，張教授認(rèn)為風(fēng)熱襲肺，肺氣壅遏，宣肅失司，風(fēng)水相搏，易致上焦腎病，即為CKD 的早期階段，若CKD 遷延日久，正氣虛損，肺衛(wèi)受邪，則易加重病情，甚則誘其急速惡化。張教授秉承“治未病”思想，注重因時(shí)制宜，故在CKD 初期或氣候變化、風(fēng)熱外感之時(shí)，常取金銀花、淡竹葉并加小通草化裁應(yīng)用。金銀花、淡竹葉出自“辛涼平劑”銀翹散，金銀花味甘性寒，既可疏散外感風(fēng)熱，又可清內(nèi)郁之邪，淡竹葉甘淡性寒，即可清熱除煩，又可生津利尿，佐以少量小通草，以資宣肺利水之力。諸藥合用，清透疏表、提壺揭蓋，未病先防，已病防變，可有效防止CKD 的發(fā)生、發(fā)展。2.2 醒脾防變，重建中焦 張教授高度重視“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”的臨床應(yīng)用，認(rèn)為脾虛濕困是CKD發(fā)展進(jìn)程中重要的影響因素，故常取茯苓、炒白術(shù)、砂仁健脾醒脾。茯苓、白術(shù)本為醫(yī)圣張仲景健運(yùn)中土以治水氣的常用組合[4]，張教授注重藥物炮制之法，故用炒白術(shù)代生白術(shù)，增其健脾燥濕之效。茯苓味甘淡性平，利水滲濕，健脾寧心，炒白術(shù)味甘苦性溫，健脾益氣，燥濕利尿。李時(shí)珍曾言“土愛(ài)暖喜芳香”，砂仁辛散溫通，化濕行氣，芳香醒脾，斡旋中焦氣機(jī)，有“醒脾調(diào)胃要藥”之盛譽(yù)。茯苓以健滲為主，炒白術(shù)以運(yùn)燥為用，砂仁以醒脾為要，三藥共用，一滲一燥，亦健亦醒，頗為精當(dāng)[5]。

2.3 通腑泄?jié)?，攻逐下?張教授認(rèn)為CKD 常脾腎兩虛，清陽(yáng)不升，濁不得降，甚則瘀毒阻絡(luò)，張教授常取少量大黃與大量大黃炭同用，活血化瘀，通腑泄?jié)醄6]。故大黃、大黃炭合用中醫(yī)古籍早有記載，大黃味苦性寒，氣味重濁，走而不守，直達(dá)下焦，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)等諸多功效，但其性峻烈，易傷脾胃?！妒幧駮?shū)》載“燒存性”之法，以大黃炒制“大黃炭”，瀉下作用極微，活血化瘀、涼血止血之效倍增。兩藥合用，功效倍增于單味藥，且降泄而不傷脾胃之氣，活血而無(wú)散血之嫌，止血而無(wú)留瘀之弊[7]。

2.4 斡旋氣機(jī)，通調(diào)三焦 《證治匯補(bǔ)》中說(shuō)：“關(guān)格者，既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間陡增嘔吐，因濁邪壅塞，三焦正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生吐嘔，陰陽(yáng)閉絕，一日即死，最為危候?！庇纱丝梢?jiàn)，關(guān)格之癥與CKD 5 期——尿毒癥期癥狀并無(wú)二致，張教授遵循“濁邪壅塞，三焦正氣不得升降”之中醫(yī)經(jīng)典論斷，控制CKD 進(jìn)展，改善CKD 癥狀，尤重三焦，并自擬“四葉湯”——桑葉、蘇葉、荷葉、枇杷葉以通調(diào)三焦。桑葉善走肺絡(luò)以行上焦之氣，疏肝肅肺；蘇葉入肺脾經(jīng)以理氣止逆，辟穢化濁；荷葉清香可醒脾勝濕，升清降濁；枇杷葉降逆止嘔，化痰泄?jié)崤哦綶4]。《溫病條辨》中提出：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！睆埥淌趽?jù)此遣藥，桑葉、蘇葉入上焦用量宜輕，宣肺氣以理氣透邪，荷葉入中焦，用量稍重，平衡中焦氣機(jī)，枇杷葉則施以重劑，直達(dá)下焦，通腑泄?jié)?。四葉合用，三焦通調(diào)，使肺氣得降，中焦得暢，下焦得利，兼以醒脾復(fù)運(yùn)，使水液得輸，濁毒得出，為臨床行之有效的經(jīng)驗(yàn)方。

3 案例舉隅

3.1 病案1 患者男性，35 歲，2018 年4 月2 日初診?；颊?018 年2 月間主因乏力、頭痛就診于吉林大學(xué)第一附屬醫(yī)院，查血尿素氮（BUN）17．53 mmol/L，血清肌酐（Scr）490．4 μmol/L，血尿酸（UA）566 μmol/L，血壓（BP）214/110 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa，下同），西醫(yī)診斷為慢性腎臟病5 期，高血壓病3 級(jí)，予降壓、護(hù)腎、補(bǔ)血等對(duì)癥治療（具體藥物不詳），患者未予重視。1 周前，自覺(jué)疲勞乏力加重，肌膚甲錯(cuò)，雙下肢水腫，納尚可，夜寐欠安，小便有泡沫，夜尿2～3 次/夜，大便干，舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，脈沉弦。查腎功能示：BUN 20 mmol/L，Scr 449 μmol/L，UA 646 μmol/L。血常規(guī)示：血紅蛋白（HGB）104 g/L，紅細(xì)胞3．45×1012/L。BP：120/85 mmHg。

西診診斷：慢性腎臟病5 期，高血壓病3 級(jí)。中醫(yī)診斷：虛勞，證屬脾虛濕蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)。治法：健脾泄?jié)幔钛袣?。方藥：生黃芪60 g，生大黃6 g，大黃炭15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，枳殼15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，枇杷葉20 g，荷葉15 g，大腹皮15 g，桑白皮15 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服。苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1 次以降壓，別嘌醇緩釋膠囊0．25 g，每日1 次以降尿酸。囑患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制運(yùn)動(dòng)量，避免勞累。

2018 年4 月16 日，2 診：患者乏力、雙下肢水腫較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有肌膚甲錯(cuò)，納寐可，夜尿1 次/夜，大便稀溏，2～3 行/日。舌淡苔薄黃，脈沉。查腎功能示：BUN 15．1 mmol/L，Scr 426．4 μmol/L，UA 405．3 μmol/L。Bp 130/90 mmHg。守法，前方去枳殼、大腹皮，大黃用量減為3 g，加土茯苓15 g。

2018 年5 月14 日，3 診：患者疲勞乏力好轉(zhuǎn)，肌膚甲錯(cuò)好轉(zhuǎn)，雙下肢無(wú)水腫（-），納寐可，夜尿1 次/夜，大便成形，1～2 行/日。舌淡苔白，脈沉。查腎 功 能 示：BUN 17．1 mmol/L，Scr 392 μmol/L，UA 404．1 μmol/L。Bp 125/85 mmHg。守法，前方加蒲公英15 g，牡丹皮10 g?；颊卟贿m癥狀大減，病情至今穩(wěn)定。

3.2 病案2 患者女性，64 歲，2018 年5 月14 日初診?；颊咧饕蚱诜α? 月余，于他院治療效果不佳，化驗(yàn)?zāi)I功能示Scr 178 μmol/L，遂就診于本科門(mén)診?；颊咦杂X(jué)疲勞乏力，腰酸，納差，時(shí)有嘔惡，寐欠安，雙下肢不腫，小便有泡沫，夜尿1～2 次/夜，大便1～2 行/日。舌淡邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。化驗(yàn)示：腎功能：BUN 20．36 mmol/L，Scr 203 μmol/L，UA 572 μmol/L。血常規(guī)示：血紅蛋白（HGB）91 g/L，紅細(xì)胞2．92×1012/L。Bp：140/90 mmHg。

西診診斷：慢性腎臟病4 期，高血壓病2 級(jí)。中醫(yī)診斷：虛勞，證屬脾腎氣虛，胃失和降。治法：健脾益腎，和胃降逆。方藥：生黃芪45 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，枳殼12 g，紫蘇葉12 g，枇杷葉15 g，大黃6 g，大黃炭15 g，生姜3 片。水煎服，每日1 劑，早晚分服。苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1 次以降壓，葉酸片10mg，每日2 次，維鐵緩釋片0．262 5 g，每日1 次，以緩解貧血。囑患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制運(yùn)動(dòng)量，避免勞累。

2018 年5 月28 日，2 診：患者疲勞乏力、嘔惡好轉(zhuǎn)，食欲、睡眠有所改善，夜尿1 次/夜，大便稀溏，3～4 行/日。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。查腎功能示：BUN 14．13 mmol/L，Scr 169 μmol/L，UA 568 μmol/L。BP 140/90 mmHg。守法，前方大黃用量減為3 g，加荷葉15 g，蒲公英15 g。別嘌醇緩釋膠囊0．25 g，每日1 次，以降尿酸。

2018 年6 月11 日，3 診：患者疲勞乏力明顯好轉(zhuǎn)，嘔惡消失，納可，寐尚可，尿中泡沫減少，夜尿1～2 次/夜，大便軟，2 行/日。舌淡苔白，脈沉細(xì)。查腎功 能 示：BUN 13．31 mmol/L，Scr 136 μmol/L，UA 539 μmol/L。Bp 130/85 mmHg。守法，前方去紫蘇葉、枇杷葉、蒲公英，加車(chē)前子12 g（包煎），石韋15 g?；颊咧两癫∏榉€(wěn)定，Scr 數(shù)值波動(dòng)于117～155 μmol/L 之間。

4 結(jié)語(yǔ)

廉驗(yàn)，不僅要繼承挖掘，更應(yīng)發(fā)展創(chuàng)新。張宗禮教授充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，契合中醫(yī)“治未病”的先進(jìn)理念，辨證精準(zhǔn)，遣藥精當(dāng)，可有效延緩疾病進(jìn)程，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命，其寶貴經(jīng)驗(yàn)值得杏林同道借鑒與學(xué)習(xí)。