以腰痛為表現(xiàn)的未分化疾病的基層臨床路徑

朱曉丹，李琰華，李俊偉

腰痛（low back pain，LBP）為常見(jiàn)的健康問(wèn)題，大多數(shù)人一生當(dāng)中會(huì)經(jīng)歷腰痛的癥狀，在2012年發(fā)表的關(guān)于腰痛全球患病率的系統(tǒng)性綜述中顯示，持續(xù)超過(guò)1 d的腰痛的發(fā)病率為（11.9±2.0）%，超過(guò)1個(gè)月的發(fā)病率為（23.2±2.9）%［1］。此外，腰痛造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是巨大的，在英國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健中，腰痛相關(guān)的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）費(fèi)用估計(jì)為1.460億英鎊［2］。未分化疾病是指醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋的軀體癥狀或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病，腰痛作為常見(jiàn)的未分化疾病嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。基于此，本文通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed、Web of Science等近10年發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，以“腰痛”“臨床指南”或“臨床路徑”為關(guān)鍵詞，結(jié)合臨床專(zhuān)家意見(jiàn)，試探討和建立適合全科的腰痛患者管理模式，旨在為全科醫(yī)生提供清晰的腰痛臨床路徑，同時(shí)優(yōu)化腰痛患者的管理。

1 腰痛定義及分類(lèi)診斷

腰痛定義為肋緣下方與臀下褶皺上方區(qū)域的疼痛或不適，伴或不伴腿痛［3］。其病因不單涉及脊柱及肌肉相關(guān)疾病，也可能涉及腹部及盆腔原因，如前列腺炎、腎盂腎炎、病毒綜合征及血管原因（股動(dòng)脈閉塞和主動(dòng)脈瘤）等。

各個(gè)國(guó)家的指南根據(jù)腰痛癥狀的持續(xù)時(shí)間給出的腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同。法國(guó)、德國(guó)、意大利等將腰痛分為急性腰痛（＜6周）、亞急性腰痛（6～12周）、慢性腰痛（＞12周），澳大利亞、新西蘭更關(guān)注急性腰背痛［4］。此外，奧地利和德國(guó)對(duì)于反復(fù)發(fā)作的腰背痛提出了復(fù)發(fā)型腰痛（區(qū)別于經(jīng)常性發(fā)作）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即至少在持續(xù)6個(gè)月無(wú)疼痛情況下再次發(fā)作［5］。對(duì)于腰痛的病因?qū)W研究，國(guó)外腰痛相關(guān)指南達(dá)成較為一致共識(shí)，將診斷分為特異性腰痛（具潛在或明確的病因）、非特異性腰痛（沒(méi)有任何嚴(yán)重潛在疾病的跡象）及根性腰痛（神經(jīng)根受壓），而新西蘭、澳大利亞等國(guó)家對(duì)于非特異性腰痛及根性腰背痛并未做細(xì)分［4］。

2 特異性腰痛

腰痛涉及的病因較多，如消化系統(tǒng)的胰腺炎、胰腺腫瘤；泌尿生殖系統(tǒng)的腎結(jié)石、腎盂腎炎、腎臟腫瘤、前列腺炎或婦科相關(guān)問(wèn)題（如妊娠、盆腔炎、經(jīng)前綜合征等）；循環(huán)血液系統(tǒng)的腹主動(dòng)脈瘤、心內(nèi)膜炎、多發(fā)性骨髓瘤；脊柱病變（包括腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等）。但明確診斷為特異性腰痛者較少，目前臨床患者腰痛主要以非特異性腰痛的形式出現(xiàn)，約占門(mén)診就診人次的85%，而特異性腰痛通常僅占10%左右［5］。特異性腰痛主要包括惡性腫瘤、脊柱骨折、馬尾綜合征（cauda equina syndrome，CES）、感染或主動(dòng)脈瘤等引起的腰痛［6-8］。但正確識(shí)別特異性腰痛的癥狀和體征，掌握有效的轉(zhuǎn)診指征，積極的二級(jí)預(yù)防，可有效避免危重癥的發(fā)生。

目前臨床指南均建議通過(guò)病史及查體識(shí)別“紅色預(yù)警癥狀”（red flags）來(lái)篩選特異性腰痛，但這些指南并沒(méi)有提供“紅色預(yù)警癥狀”的詳細(xì)定義，也沒(méi)有準(zhǔn)確描述“紅色預(yù)警癥狀”何時(shí)被認(rèn)為是有意義的。DOWNIE等［7］通過(guò)對(duì)臨床指南的系統(tǒng)綜述，建議根據(jù)患者疼痛部位、癥狀發(fā)作頻率和疼痛持續(xù)時(shí)間以及既往癥狀、就診史、治療反應(yīng)史、體格檢查結(jié)果等，識(shí)別可能存在的“紅色預(yù)警癥狀”。可能引起特異性腰痛的疾病、相關(guān)“紅色預(yù)警癥狀”及相應(yīng)的輔助檢查方法（見(jiàn)表1）。

惡性腫瘤，其中96%為轉(zhuǎn)移瘤，其引起的腰痛占全部腰痛患者的0.2%［8］。幾乎所有指南均推薦的相關(guān)“紅色預(yù)警癥狀”包括腫瘤病史、不能解釋的體質(zhì)量減輕；另外，靜息痛、夜間痛、保守治療1個(gè)月后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)也被認(rèn)為是惡性腫瘤的“紅色預(yù)警癥狀”。此外，紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高、全身不適、進(jìn)行性癥狀是惡性腫瘤的臨床懷疑指征［5-8］。

存在創(chuàng)傷史（包括老年患者用力咳嗽導(dǎo)致的創(chuàng)傷）、骨質(zhì)疏松、長(zhǎng)期的激素使用史或免疫缺陷、椎體出現(xiàn)后凸畸形等“紅色預(yù)警癥狀”時(shí)，應(yīng)考慮椎體骨折（占腰痛患者的1.8%～4.3%）；而有高熱、夜間疼痛加重、細(xì)菌感染史、長(zhǎng)期靜脈用藥史、長(zhǎng)期激素使用史、旅行史的腰痛患者應(yīng)考慮是否存在感染（占腰痛患者的0.01%），其中發(fā)熱為最多提及的“紅色預(yù)警癥狀”［5-13］；CHOU等［5］研究中指出馬尾綜合征最常見(jiàn)的癥狀是尿潴留（診斷靈敏度為90%），而沒(méi)有尿潴留的患者中，馬尾綜合征發(fā)生率極低，約為1/10 000。

表1 可能引起特異性腰痛的疾病、相關(guān)“紅色預(yù)警癥狀”及相應(yīng)的輔助檢查方法Table1 Diseases that may cause specific low back pain，related "red flags" and corresponding auxiliary examination methods

HENSCHKE等［14］使用包含25項(xiàng)“紅色預(yù)警癥狀”的問(wèn)卷對(duì)就診患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示80%的患者都存在至少1種的“紅色預(yù)警癥狀”，同時(shí)也有研究指出如果沒(méi)有這些“紅色預(yù)警癥狀”，大部分嚴(yán)重疾病會(huì)被漏診［15］，因此，全科醫(yī)生接診患者時(shí)對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)性的評(píng)估是必要的。對(duì)于存在“紅色預(yù)警癥狀”的腰痛患者，建議進(jìn)一步診斷評(píng)估，繼而建立快速熟練的轉(zhuǎn)診路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用。

3 根性腰痛

根性腰痛為腰椎間盤(pán)突出、骨贅形成、關(guān)節(jié)面囊腫、腰椎滑脫及后天性退行性椎管狹窄等造成的神經(jīng)根壓迫癥狀。當(dāng)腰痛患者伴牽拉樣腿痛時(shí)多考慮為坐骨神經(jīng)痛，而超過(guò)90%的典型坐骨神經(jīng)痛發(fā)生在L4/L5和L5/S1水平，常伴有病變部位的棘突壓痛和直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性［5］。

對(duì)于根性腰痛患者，目前的指南及專(zhuān)家共識(shí)建議以保守治療為主，只有當(dāng)存在嚴(yán)重的腰痛癥狀且與影像學(xué)結(jié)果一致時(shí)，建議轉(zhuǎn)診手術(shù)。當(dāng)患者的腰痛癥狀導(dǎo)致生活自理困難，且進(jìn)行性加重，或者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失現(xiàn)象（感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能受損）時(shí)，建議2周內(nèi)轉(zhuǎn)診，但目前仍存在爭(zhēng)議［16-17］。

4 非特異性腰痛

門(mén)診就診腰痛患者90%～95%為非特異性腰痛，病程自限，大多數(shù)患者在4～6周內(nèi)癥狀會(huì)好轉(zhuǎn)，但仍有10%的患者腰痛會(huì)慢性化［18］，也正是這部分患者消耗了75%的醫(yī)療資源［5］，因此早期識(shí)別腰痛的危險(xiǎn)因素并盡早干預(yù)能有效避免疾病的慢性化。

4.1 非特異性腰痛危險(xiǎn)因素 多種因素在非特異性腰痛的疾病進(jìn)展中發(fā)揮作用，包括年齡、性別、遺傳易患性、種族、吸煙、姿勢(shì)、職業(yè)、工作滿意度、心理因素等［19］。

研究顯示國(guó)外人群腰痛發(fā)病年齡高峰為25～29歲（2.58/1 000人年）和95～99歲（1.47/1 000人年），而國(guó)內(nèi)30～55歲為下腰痛的好發(fā)年齡段［20］；有研究顯示，不同性別人群腰痛發(fā)生率為男性51.5%、女性48.5%，男性發(fā)病率高于女性，考慮與男性較多承擔(dān)體力勞動(dòng)有關(guān)，而10～49歲的男性、65～94歲的女性腰痛發(fā)病率較高；此外，白種人和黑種人較亞洲人有較高的腰痛發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于吸煙患者，隨著吸煙量的增加，腰痛發(fā)病率也明顯增加［21］。

BALAGUé等［22］關(guān)于非特異性腰痛的系統(tǒng)性綜述提及腰痛患者腫瘤壞死因子（TNF-α）水平明顯且持續(xù)增高；在髓核中提取的神經(jīng)生長(zhǎng)因子在腰痛的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮重要作用，與其產(chǎn)生的與疼痛相關(guān)的P物質(zhì)有關(guān)。腰痛也有其基因?qū)W背景，白介素1（IL-1）基因族群與腰痛的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。

社會(huì)心理因素包括患者本身的性格、職業(yè)環(huán)境，其在腰痛的預(yù)后中發(fā)揮重要作用，心理風(fēng)險(xiǎn)包括對(duì)疼痛或受傷的恐懼、焦慮失落情緒、對(duì)疾病預(yù)后的無(wú)望感以及社會(huì)、環(huán)境因素（主要為患者對(duì)工作環(huán)境的不滿）等，有國(guó)外研究將這些因素稱為“黃色預(yù)警癥狀”（yellow flags）［23］。在慢性腰痛患者中，有效識(shí)別“黃色預(yù)警癥狀”，關(guān)注其社會(huì)心理因素，將患者危險(xiǎn)分層，早期進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，防止疾病慢性化。

4.2 非特異性腰痛治療

4.2.1 患者的自我管理 通過(guò)健康教育及功能鍛煉的干預(yù)，包括對(duì)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，達(dá)到緩解患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足的焦慮及改變不良生活方式的目的。而為患者進(jìn)行體格檢查時(shí)是對(duì)腰痛患者診斷、管理及預(yù)后相關(guān)知識(shí)進(jìn)行健康宣教的理想時(shí)機(jī)；制作結(jié)合最新臨床指南的腰痛小冊(cè)子也是進(jìn)行患者教育的方式，腰痛小冊(cè)子內(nèi)容建議3～5條即可，包括解釋腰痛為多因素疾病、具較高流行率、大多自限等，用語(yǔ)盡量口語(yǔ)化。此外，盡早恢復(fù)患者的鍛煉及功能活動(dòng)有益于患者盡早回到社會(huì)活動(dòng)中，每周進(jìn)行監(jiān)督下的3～5次鍛煉為腰痛的一線治療［24］，研究顯示適當(dāng)鍛煉在短期內(nèi)可有效降低腰痛風(fēng)險(xiǎn)［25-26］。

4.2.2 非藥物治療 對(duì)慢性腰痛患者進(jìn)行多種非藥物治療被證實(shí)有效，包括太極、瑜伽、牽引、針灸、推拿及相關(guān)物理康復(fù)治療，如激光、短波照射治療等；而對(duì)急性腰痛患者針灸有效（推薦等級(jí)：弱）［27］。

4.2.3 藥物治療 各項(xiàng)指南建議非甾體抗感染藥作為腰痛的一線治療藥物，過(guò)去的指南建議以對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）作為首選，但因其不良反應(yīng)與療效不佳，后不再做推薦。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Physicians，ACP）建議哌替啶或曲馬多為二線治療藥物；對(duì)于阿片類(lèi)止痛藥、肌松藥、激素及抗抑郁藥的應(yīng)用，各國(guó)指南建議存在較大差別［28-29］。

4.2.4 分層管理 目前臨床指南共識(shí)建議將腰痛患者進(jìn)行分層管理，以患者為中心，實(shí)施個(gè)體化治療。國(guó)際上普遍采用基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的STarT Back篩查工具［30］進(jìn)行分層（見(jiàn)表2），STarT Back篩查工具是可用于基層醫(yī)療、直接指導(dǎo)非特異性腰痛患者危險(xiǎn)分層的簡(jiǎn)要篩查工具，該篩查工具被歐洲腰痛指南推薦同時(shí)被Cochrane回顧評(píng)述小組譽(yù)為腰痛患者預(yù)后評(píng)估的“圣杯”［31］。

低風(fēng)險(xiǎn)患者一般有較好的預(yù)后，主要提倡宣教、安慰及患者自我管理的綜合干預(yù)方式，主要以患者為中心提供健康指導(dǎo)，緩解患者的癥狀；中度風(fēng)險(xiǎn)患者建議在患者健康教育的基礎(chǔ)上，進(jìn)行生物學(xué)治療；而高風(fēng)險(xiǎn)患者建議在中度風(fēng)險(xiǎn)治療的基礎(chǔ)上，求助于心理醫(yī)生，進(jìn)行系統(tǒng)全面的生物-心理-社會(huì)評(píng)估，并制定相應(yīng)認(rèn)知行為的管理計(jì)劃。

表2 STarT Back篩查工具Table2 STarT Back screening tool

5 臨床路徑

5.1 臨床路徑與臨床指南的區(qū)別 臨床路徑是由臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師、心理學(xué)專(zhuān)家、營(yíng)養(yǎng)師、檢驗(yàn)人員以及行政管理人員針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療和疾病管理的方法。其與臨床指南的主要區(qū)別為：（1）臨床路徑是基于最佳證據(jù)和患者的期望，有明確描述服務(wù)的對(duì)象和目標(biāo)；（2）臨床路徑可以促進(jìn)從業(yè)人員和患者之間的溝通；（3）臨床路徑是通過(guò)一系列、多學(xué)科的協(xié)調(diào)護(hù)理照顧；（4）臨床路徑可以繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者對(duì)路徑實(shí)施、過(guò)程和結(jié)果的滿意度，并不斷優(yōu)化；（5）臨床路徑的目的之一是為了達(dá)到最優(yōu)效果的合理資源分配［32］。

5.2 腰痛臨床路徑的實(shí)施

5.2.1 腰痛臨床路徑的應(yīng)用對(duì)象 考慮到腰痛為社區(qū)常見(jiàn)癥狀，其涉及相關(guān)疾病診斷較繁雜，因此本文中提到的腰痛臨床路徑的應(yīng)用對(duì)象主要為前來(lái)全科門(mén)診以腰痛為首要主訴的患者。通過(guò)此將一部分腰痛為伴隨癥狀的患者進(jìn)行分診。

5.2.2 腰痛臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包含三方面：（1）效率指標(biāo)：功能恢復(fù)程度〔Roland-Morris功能障礙調(diào)查表、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）〕、轉(zhuǎn)診正確率（主要通過(guò)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生填寫(xiě)的轉(zhuǎn)診記錄本來(lái)判斷是否為有效轉(zhuǎn)診，包括延誤轉(zhuǎn)診、過(guò)度轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診科室錯(cuò)誤、轉(zhuǎn)診時(shí)效錯(cuò)誤等）；（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：醫(yī)療花費(fèi)；（3）患者對(duì)腰痛相關(guān)健康知識(shí)的掌握度及患者滿意度。

5.2.3 腰痛臨床路徑的具體實(shí)施步驟

5.2.3.1 建立電子健康檔案 將患者基本信息、患者的腰痛相關(guān)癥狀、持續(xù)時(shí)間、疼痛等級(jí)（根據(jù)VAS獲得）、診斷過(guò)程、治療方案、是否存在“紅色預(yù)警癥狀”、轉(zhuǎn)診情況及隨訪情況繪制成電子檔案并錄入，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果。

5.2.3.2 分類(lèi)分層管理腰痛患者 通過(guò)病史采集、體格檢查進(jìn)行系統(tǒng)性的鑒別診斷。系統(tǒng)評(píng)估疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、狀態(tài)（是早晨疼痛醒來(lái)或在輕微向前彎曲、扭曲后出現(xiàn)疼痛）；同時(shí)注意是首次還是反復(fù)發(fā)作也很重要，反復(fù)發(fā)作的患者通常表現(xiàn)得更加痛苦［33-34］；再者疼痛伴隨麻木、感覺(jué)異常也需要記錄；患者工作的職能、職位等也影響患者的就診結(jié)果［35］；患者的性別、年齡等一般情況，就診用藥史、既往史及就診的期望值同樣需要考慮在內(nèi)。病史結(jié)合患者的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，篩查“紅色預(yù)警癥狀”，進(jìn)行分類(lèi)診斷：將腰痛分為特異性腰痛、根性腰痛及非特異性腰痛（指南強(qiáng)推薦非特異性腰痛患者不建議影像學(xué)檢查）。特異性腰痛患者進(jìn)入轉(zhuǎn)診路徑，根性腰痛存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失患者的處理同特異性腰痛；而非特異性腰痛治療根據(jù)STarT Back篩查工具進(jìn)行危險(xiǎn)分層管理。對(duì)于癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)的患者，建議12周內(nèi)轉(zhuǎn)診專(zhuān)科疼痛中心管理（見(jiàn)圖1）。

5.2.3.3 雙向轉(zhuǎn)診模式的建立 （1）建立轉(zhuǎn)診小組：建立專(zhuān)職部門(mén)，負(fù)責(zé)特異性腰痛患者的轉(zhuǎn)診服務(wù)，包括評(píng)估患者轉(zhuǎn)診指征、填寫(xiě)轉(zhuǎn)診記錄本、開(kāi)放綠色通道、建立信息共享平臺(tái)及建立家庭病床等。轉(zhuǎn)診小組人員包括：全科醫(yī)生、各專(zhuān)科醫(yī)生代表、全科護(hù)士、醫(yī)學(xué)助理、志愿者等。（2）建立轉(zhuǎn)診記錄本：轉(zhuǎn)診記錄本包括患者基本信息、病史介紹、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診意見(jiàn)及聯(lián)系方式、專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)填寫(xiě)項(xiàng)及轉(zhuǎn)診相關(guān)醫(yī)院、相關(guān)科室介紹等；幫助接診醫(yī)生快速了解病情［36-37］。（3）開(kāi)放綠色通道：對(duì)于腰痛急癥患者需建立綠色通道，即轉(zhuǎn)診小組為患者聯(lián)系120急救中心就近送往相關(guān)醫(yī)院，同時(shí)聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院共享患者信息，做好接診準(zhǔn)備。（4）建立信息共享平臺(tái)：全科醫(yī)生與各大醫(yī)院專(zhuān)科應(yīng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)或手機(jī)終端（微信等）進(jìn)行轉(zhuǎn)診患者信息的共享，合理利用醫(yī)療資源，規(guī)避不必要的檢查。同時(shí)上級(jí)醫(yī)院可通過(guò)共享平臺(tái)對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診、授課培訓(xùn)等［38］，而對(duì)全科醫(yī)生可到上級(jí)醫(yī)院參與查房、跟診等以便更好了解患者的病情變化。（5）建立家庭病床：即對(duì)于“上轉(zhuǎn)下”的腰痛患者通過(guò)轉(zhuǎn)診小組評(píng)估患者病情建立家庭病床，全科醫(yī)生出診“查房”，上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生定期“查房”。家庭病床的建立就醫(yī)院而言，實(shí)現(xiàn)了基層與上級(jí)醫(yī)院之間的利益互通［39］，解決了各組織間獨(dú)立經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)；而對(duì)于患者，消除了其因?qū)ι鐓^(qū)醫(yī)生的不信任，實(shí)現(xiàn)住院治療和社區(qū)就診的平穩(wěn)過(guò)渡，有效解決了“上轉(zhuǎn)下”較難的困境。

圖1 腰痛患者基層臨床路徑Figure1 Clinical pathway of low back pain management in primary care

5.2.3.4 隨訪 隨訪時(shí)間建議為4周，定期動(dòng)態(tài)觀察患者的癥狀并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)是臨床路徑得以有效實(shí)施的重要保障，隨訪內(nèi)容包括隨訪時(shí)間、疼痛評(píng)分、患者主訴、遵囑情況、目前治療方案及進(jìn)一步治療方案等。

6 小結(jié)

目前我國(guó)全科發(fā)展處于初級(jí)階段，全科患者管理模式仍存在較多不足，對(duì)未分化疾病的管理存在一定的盲區(qū)，現(xiàn)存的指南及專(zhuān)家共識(shí)對(duì)腰痛管理的具體內(nèi)容缺乏明確的界定。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間的信息共享仍存在不足，在患者“上轉(zhuǎn)下，下轉(zhuǎn)上”的轉(zhuǎn)診過(guò)程中仍存在一定挑戰(zhàn)，就當(dāng)前環(huán)境下社區(qū)無(wú)法有效地實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，而該問(wèn)題的解決需要政府、相關(guān)信息部門(mén)、醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多方面的協(xié)調(diào)配合。

腰痛為多學(xué)科及多因素相關(guān)疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高醫(yī)療成本的特點(diǎn)，腰痛患者的管理需要多方面的協(xié)調(diào)配合，應(yīng)始于基層，始于全科［40-41］。區(qū)別于專(zhuān)科的高精尖，本文通過(guò)國(guó)內(nèi)外腰痛相關(guān)文獻(xiàn)檢索，結(jié)合當(dāng)前社區(qū)環(huán)境，著眼于社區(qū)全科就診患者，進(jìn)行腰痛患者全科臨床路徑的管理。旨在將腰痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，識(shí)別急危重癥，及時(shí)進(jìn)行上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，分級(jí)診療，合理利用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療成本。同時(shí)充分發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)的團(tuán)隊(duì)性照顧的優(yōu)勢(shì)，多方位多學(xué)科聯(lián)合管理，以人為本，以患者為中心，為患者提供長(zhǎng)期的負(fù)責(zé)式照顧。

作者貢獻(xiàn)：朱曉丹是本課題負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)文章構(gòu)思、文獻(xiàn)查閱，同時(shí)負(fù)責(zé)文章的撰寫(xiě)、修改及英文翻譯；李琰華、李俊偉負(fù)責(zé)文獻(xiàn)復(fù)核和修改。

本文無(wú)利益沖突。

本文鏈接：腰痛，亦可稱為腰腿痛或腰背痛，是臨床上表現(xiàn)為以腰痛為主，有時(shí)連帶腿痛的一組常見(jiàn)癥狀，并非單一疾病。據(jù)調(diào)查，每年有高達(dá)50%的處于工作年限范圍內(nèi)的成年人有過(guò)某種程度的腰痛經(jīng)歷。因此，腰痛作為一種重要而又較為復(fù)雜的常見(jiàn)癥狀，是全科醫(yī)生必須診治和妥善處理的基本臨床問(wèn)題之一。腰痛診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）影響腰痛的因素包括年齡、職業(yè)、社會(huì)心理因素、既往腰腿痛病史及其他等。（2）腰痛分類(lèi)方法很多，從癥狀學(xué)的角度，腰痛可分為急性腰痛、復(fù)發(fā)性腰痛、慢性腰痛。（3）對(duì)于主訴為腰痛的初診患者，急性腰痛的鑒別診斷包括腰肌扭傷、急性腰椎間盤(pán)突出癥、骨關(guān)節(jié)炎/腰椎管狹窄癥、（崩裂性）腰椎滑脫、強(qiáng)直性脊柱炎、感染、惡性腫瘤等。