首診2型糖尿病的全科診治思路

高鳳娟 ，馬鵬濤 ，左慶瑤

2型糖尿病是需要全科醫(yī)生重點(diǎn)管理的疾病，也是社區(qū)門診中最常見的疾病之一。2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%，而未診斷的糖尿病患者占總數(shù)的63%［1］，由此可見我國(guó)糖尿病患者數(shù)量龐大，糖尿病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防工作至關(guān)重要。以全科醫(yī)生為主的糖尿病社區(qū)干預(yù)通過對(duì)患者的長(zhǎng)期、連續(xù)、個(gè)體化、綜合治療，使患者血糖控制率顯著提高，生活質(zhì)量明顯改善，對(duì)我國(guó)糖尿病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防做出了重大貢獻(xiàn)［2-3］。本例患者為1例首診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的初發(fā)2型糖尿病患者，通過問診、查體、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》［1］做出臨床診斷、危險(xiǎn)因素分析、治療性生活方式干預(yù)及規(guī)范化藥物治療，患者血糖逐漸達(dá)標(biāo)，最后完成患者全科醫(yī)療健康檔案（SOAP病歷）。本文結(jié)合相關(guān)指南對(duì)該案例診療經(jīng)過進(jìn)行分析，以期為在崗全科醫(yī)生或參加“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生進(jìn)行糖尿病社區(qū)干預(yù)提供借鑒。

1 病例介紹

1.1 主觀性資料（S） 患者，男，44歲，保安。因發(fā)現(xiàn)血糖增高4 h于2018-04-27就診于北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?；颊? h前于單位自測(cè)快速空腹血糖，發(fā)現(xiàn)明顯增高（具體數(shù)值記不清楚），自訴4個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降5 kg，無多飲、多食、多尿?；颊邿o情緒亢奮、心慌、乏力，無惡心、嘔吐、食欲下降，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱，無情緒低落、思維遲緩，無視物模糊，無頭暈、頭痛，無胸痛、心慌，無血尿、泡沫尿，無肢體感覺異常，無間歇性跛行或足部發(fā)涼。自發(fā)病以來，精神好，睡眠好，二便正常。

既往史：體健。否認(rèn)高血壓、心臟病、腦血管病及甲狀腺疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)創(chuàng)傷、手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物過敏史。

個(gè)人史：吸煙20年，15～20支/d；偶爾飲白酒，1～2次/月，2～3兩/次；主食0.4～0.5 kg/d；不運(yùn)動(dòng)；與愛人關(guān)系親密；心情愉快，無社會(huì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。

家族史：患者父親、姑姑有2型糖尿病病史多年，用藥及血糖控制情況不詳。

1.2 客觀性資料（O）

1.2.1 體格檢查 體溫（T）：36.5 ℃，脈搏（P）：80次/min，呼吸（R）：16次/min，血壓（BP）：120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；身高：175 cm，體質(zhì)量：80 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）：26.1 kg/m2，腰圍88 cm。意識(shí)清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，精神好。皮膚黏膜顏色正常。甲狀腺未觸及腫大。雙側(cè)頸動(dòng)脈聽診未聞及收縮期血管雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫，雙足部顏色正常，無胼胝、無水泡、無潰瘍，10 g尼龍絲試驗(yàn)無異常，雙側(cè)足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）采血化驗(yàn)隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖：21.0 mmol/L（測(cè)定方法：己糖激酶法）。（2）尿常規(guī)：尿糖（++++），酮體（+），尿蛋白（+）（測(cè)定方法：干化學(xué)法），鏡檢：正常。（3）生化指標(biāo)及糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查（見表1）。（4）未使用檢眼鏡檢查眼底。（5）心理測(cè)評(píng)：未做。（6）血?dú)夥治觯何醋觥?/p>

表1 首診2型糖尿病患者生化指標(biāo)及糖化血紅蛋白檢查結(jié)果Table1 Biochemical test and HbA1c results of the patient with type 2 diabetes

1.3 臨床診斷與分析（A） 初步診斷：（1）2型糖尿??？（2）糖尿病酮癥；（3）高脂血癥。目前主要健康問題：（1）吸煙；（2）超重；（3）缺乏有氧運(yùn)動(dòng)；（4）主食過量；（5）血糖增高；（6）酮癥；（7）血脂異常。

1.4 治療計(jì)劃（P） （1）建議轉(zhuǎn)診至綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科治療糖尿病酮癥，同時(shí)完善胰島素、C肽水平測(cè)定及糖尿病相關(guān)自身抗體測(cè)定，明確糖尿病分型，患者拒絕。（2）大量飲水，2 000～3 000 ml/d，監(jiān)測(cè)尿酮體、血糖及患者一般情況，2 d后復(fù)診，患者同意。建議立即啟動(dòng)胰島素治療，患者拒絕。（3）指導(dǎo)糖尿病專病護(hù)士評(píng)估患者生活方式并制定干預(yù)計(jì)劃：①戒煙：該患者無戒煙意愿，采取“5R”方法。a.“5R”干預(yù)方法：反復(fù)告知其吸煙嚴(yán)重危害自身及其家人健康及戒煙長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康益處，對(duì)戒煙過程中有可能遇到的問題，提供幫助；b.制定戒煙計(jì)劃：逐漸戒煙，目標(biāo)為吸煙≤10支/d，1個(gè)月后復(fù)診［4］。②糖尿病營(yíng)養(yǎng)處方：a.計(jì)算理想體質(zhì)量：175-105=70 kg；b.患者超重，日常生活工作屬中等體力勞動(dòng)類型，按照30 kcal/kg計(jì)算，計(jì) 算 每 日 應(yīng) 攝 入 總 熱 量：70×30=2 100 kcal；c.熱 量分 配： 碳 水 化 合 物 60%（1 260 kcal）， 脂 肪 30%（630 kcal），蛋白質(zhì)10%（210 kcal）；d.三餐按照3∶4∶3分配［1，5］（見表 2）；e.“90 kcal”作為一個(gè)食物交換份，根據(jù)《中國(guó)居民膳食指南2016》第三部分中食物交換份進(jìn)行配餐［6］。③運(yùn)動(dòng)處方：有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合［7］，酮體轉(zhuǎn)陰后執(zhí)行。a.運(yùn)動(dòng)形式：散步、慢跑、騎自行車結(jié)合戶外器械練習(xí)或俯臥撐、仰臥起坐；b.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：靶心率大致控制在（170-年齡）～（180-年齡），即126～136次/min；c.運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率：運(yùn)動(dòng)在餐后1～3 h內(nèi)，30 min/次，至少5 d/周，間隔不超過2 d；d.注意事項(xiàng)：隨身攜帶糖果，循序漸進(jìn)。④心理處方：a.未對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)（如糖尿病生命質(zhì)量測(cè)定量表、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表等）評(píng)估；b.一對(duì)一溝通，鼓勵(lì)患者配合治療，提高依從性［8］。⑤指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)血糖：建議患者每周監(jiān)測(cè)2次空腹及餐后血糖［1］，患者實(shí)際每周只監(jiān)測(cè)2次血糖。（4）選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，4周后復(fù)查血脂、肝功能、肌酶。（5）大量飲水結(jié)合飲食控制4 d后，酮體（-），隨機(jī)快速血糖16.5 mmol/L，啟動(dòng)口服藥物治療，鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20023370）0.5g/次、3次/d（飯后服用），聯(lián)合阿卡波糖片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990205）50 mg/次、3次/d（餐時(shí)服用）。（6）隨訪（見表3）。

2 提出問題

（1）問題1：到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的血糖升高的患者是否一定需要轉(zhuǎn)診？哪些患者需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院？

（2）問題2：首次就診的血糖升高的患者，問診、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查中應(yīng)注意的事項(xiàng)？

（3）問題3：患者要求首先口服降糖藥物治療，如何規(guī)范選擇藥物，應(yīng)注意哪些問題？

（4）問題4：首次就診的血糖升高的患者，合并高脂血癥，調(diào)脂藥應(yīng)如何選擇？

（5）問題5：該患者長(zhǎng)期慢性病管理中需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、干預(yù)的內(nèi)容包括哪些？

表2 每日應(yīng)攝入總熱量2 100 kcal的2型糖尿病患者熱量3∶4∶3分配表（kcal）Table2 3∶4∶3 allocation table for type 2 diabetes patient with a total caloric intake of 2 100 kcal per day

表3 首診2型糖尿病患者隨訪內(nèi)容Table3 Follow-up content of the patient with type 2 diabetes

3 病例分析

3.1 問題1：到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的血糖升高的患者是否一定需要轉(zhuǎn)診？哪些患者需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院？

分析：發(fā)現(xiàn)血糖升高，來社區(qū)首診的患者大致可以分為兩類：（1）未出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥或臨床合并疾病，有或沒有“三多一少”的臨床表現(xiàn)；（2）同時(shí)合并急慢性并發(fā)癥或多種臨床疾病。后者應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診，防止病情加重。

對(duì)于情況（1），如果考慮為1型糖尿病，如發(fā)病年齡＜30歲、“三多一少”癥狀明顯、以酮癥或酮癥酸中毒起病等；妊娠期糖尿病；特殊類型糖尿病如患者存在其他內(nèi)分泌性疾病，如甲亢、庫欣綜合征、醛固酮增多癥，合并胰腺炎、胰腺腫瘤或切除史，長(zhǎng)期使用藥物如甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉等，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。如果根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，考慮2型糖尿病，病情較平穩(wěn)，依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》［1］可先做一個(gè)臨時(shí)性分類指導(dǎo)治療，然后觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)及其臨床表現(xiàn)，對(duì)評(píng)估、分型加以印證。結(jié)合本病例，患者具有以下兩個(gè)特點(diǎn)：（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確；（2）嚴(yán)重高血糖伴糖尿病酮癥，均符合上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)［9］，需要明確分型、適當(dāng)補(bǔ)液及胰島素治療，直至尿常規(guī)檢測(cè)酮體消失。1型糖尿病是胰島β細(xì)胞數(shù)量明顯減少和消失所導(dǎo)致的胰島素分泌明顯下降或缺失。2型糖尿病是胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴隨胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少（或相對(duì)減少）［1］。因此了解血糖、胰島素分泌情況及是否存在胰島細(xì)胞自身抗體，有助于評(píng)價(jià)胰島β細(xì)胞功能，探索病因、明確分型。胰島β細(xì)胞功能檢查主要指胰島素釋放試驗(yàn)和C肽釋放試驗(yàn)，檢查方法與口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT試驗(yàn)）類似，健康人空腹基礎(chǔ)胰島素血漿胰島素為5～20 mU/L，口服75 g無水葡萄糖（或100 g標(biāo)準(zhǔn)面粉制作的饅頭）后，30～60 min上升至高峰，峰值為基礎(chǔ)值的5～10倍，3～4 h恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。因胰島素測(cè)定受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾，而C肽測(cè)定不受影響，因此通常同步測(cè)定C肽水平，C肽空腹基礎(chǔ)值為≥400 pmol/L，高峰時(shí)間同胰島素，峰值是基礎(chǔ)值的5～6倍。若以上兩項(xiàng)檢查提示血糖顯著增高而胰島素及C肽水平明顯降低或消失則1型糖尿病可能性大，若出現(xiàn)胰島素及C肽水平高峰延遲（即2 h后達(dá)到高峰）或血糖和胰島素、C肽水平都明顯升高，提示胰島素抵抗，支持2型糖尿病診斷［10］。胰島細(xì)胞自身抗體包括谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體（ZnT8A）等，胰島細(xì)胞自身抗體陽性，提示存在自身免疫，支持1型糖尿病診斷［1，10］。該患者拒絕轉(zhuǎn)診，要求在社區(qū)進(jìn)行治療，予以生活方式干預(yù)，尿常規(guī)檢測(cè)酮體消失后予以口服降糖藥治療，2周后血糖逐漸達(dá)標(biāo)，2型糖尿病診斷明確。

3.2 問題2：首次就診的血糖升高的患者，問診、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查中應(yīng)注意的事項(xiàng)？

分析：（1）問診要關(guān)注以下幾方面：①是否有“三多一少”表現(xiàn)；②既往是否發(fā)現(xiàn)血糖增高；③目前是否已出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥；④既往是否有甲狀腺疾病史。

（2）體格檢查：除一般心肺腹查體，首次就診，還應(yīng)包括甲狀腺、頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈聽診，腹部血管雜音、糖尿病周圍神經(jīng)檢查及足部檢查。甲狀腺疾病的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如多食、體質(zhì)量下降、乏力等需要與糖尿病進(jìn)行鑒別，頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈聽診可以提示是否存在大血管損害，糖尿病周圍神經(jīng)檢查可以提示是否存在糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病足的預(yù)防是糖尿病管理中的重要內(nèi)容。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)注意完善尿常規(guī)、尿清蛋白/肌酐比值或尿微量清蛋白檢測(cè)和眼底照相、眼底相關(guān)檢查，早期篩查糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變。此外，老年糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥、抑郁癥、阿爾茨海默病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，認(rèn)知功能及自我管理能力下降，應(yīng)早期檢測(cè)骨密度，每年進(jìn)行1次認(rèn)知功能及抑郁癥相關(guān)量表評(píng)估［1］。本病例還應(yīng)完善血?dú)夥治?、尿清蛋?肌酐比值、檢眼鏡眼底檢查等，患者因?yàn)橘M(fèi)用問題不愿接受。

3.3 問題3：患者要求首先口服降糖藥物治療，如何規(guī)范選擇藥物，應(yīng)注意哪些問題？

分析：糖尿病酮癥未糾正時(shí)應(yīng)首選胰島素治療。本例患者首診時(shí)合并酮癥，建議患者立即啟動(dòng)胰島素治療，患者拒絕，給予飲食控制及大量飲水后尿常規(guī)檢測(cè)酮體轉(zhuǎn)陰，啟動(dòng)口服藥物治療。

二甲雙胍是單藥治療的首選［11］，但用藥前應(yīng)首先評(píng)估是否存在禁忌證：（1）腎功能不全〔血肌酐水平男性＞132.6 μmol/L（1.5 mg/dl）， 女 性 ＞123.8 μmol/L（1.4 mg/dl） 或 估 算 腎 小 球 濾 過 率（eGFR）＜45 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕；（2）肝功能不全；（3）嚴(yán)重感染；（4）低氧、應(yīng)激狀態(tài)或接受大手術(shù)的患者。除此之外，首次應(yīng)用應(yīng)考慮二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)，應(yīng)從小劑量服起。長(zhǎng)期應(yīng)用注意監(jiān)測(cè)維生素B12濃度，預(yù)防及治療維生素B12缺乏［1-2］。患者首診隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖21.0 mmol/L，血糖較高，單藥治療效果可能不佳，故起始二聯(lián)治療。患者每日主食0.4～0.5 kg，量較大，α-糖苷酶抑制劑可通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，故予以二甲雙胍聯(lián)合阿卡波糖聯(lián)合治療，監(jiān)測(cè)血糖，2周后患者未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，血糖逐漸達(dá)標(biāo)。

二甲雙胍和阿卡波糖聯(lián)用可能會(huì)使患者增加排氣、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，如果患者不耐受，可考慮停用阿卡波糖，改為促泌劑或新型口服降糖藥二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4抑制劑），后者通過抑制DPP-4而減少腸促胰素（GLP-1）在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高糖素，同時(shí)延緩胃排空、抑制食欲，有利于改善胰島β細(xì)胞功能，發(fā)揮獨(dú)特的降糖作用，DPP-4抑制劑有西格列汀、沙格列汀等，肝腎功能不全、既往有胰腺疾病等應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

3.4 問題4：首次就診的血糖升高的患者，合并高脂血癥，調(diào)脂藥應(yīng)如何選擇？

分析：2型糖尿病患者常見的血脂異常是三酰甘油（TG）升高及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，總膽固醇（TCHO）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)標(biāo)或輕度升高。LDL-C是2型糖尿病患者發(fā)生冠心病和心肌梗死的首要預(yù)測(cè)因素，降低LDL-C始終是主要的血脂管理目標(biāo)［12］?！吨袊?guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)（2017年修訂版）》［12］推薦治療原則如下：（1）治療基礎(chǔ)首先應(yīng)是建立健康生活方式，包括戒煙、控制體質(zhì)量、限制食鹽和酒精攝入、堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)、保持樂觀豁達(dá)的生活態(tài)度等。（2）經(jīng)過積極生活方式干預(yù)，LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，臨床首選中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始治療。（3）治療前應(yīng)對(duì)患者血脂異常進(jìn)行分層，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行調(diào)脂治療。（4）當(dāng)TG≥5.7 mmol/L時(shí)首選貝特類藥物治療，以減少胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。（5）2型糖尿病患者每年至少化驗(yàn)1次血脂（包括TCHO、TG、LDL-C、HDL-C）；合并血脂異常的2型糖尿病患者，則應(yīng)在起始藥物治療后4～12周化驗(yàn)1次血脂以及肝功能、腎功能、肌酶等，此后每年至少檢測(cè)1次。（6）他汀類藥物本身可引起肝功能受損，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，常見于開始用藥或增大劑量的12周內(nèi)，當(dāng)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＜2.5倍參考值上限，同時(shí)總膽紅素達(dá)標(biāo)，可觀察，無須調(diào)整劑量；如血清ALT或AST在參考值上限2.5～3.0倍時(shí)可減量；如血清ALT或AST≥3.0倍參考值上限時(shí)應(yīng)停藥；當(dāng)ALT達(dá)標(biāo)時(shí)，可酌情再次加量或換藥。（7）2型糖尿病合并慢性腎臟病（CKD）時(shí)首選阿托伐他汀，10～20 mg起始治療，當(dāng)患者進(jìn)入CKD 5期時(shí)，透析前不推薦他汀治療，透析后可以使用。（8）膽固醇吸收抑制劑依折麥布可作為他汀不耐受或單藥治療LDL-C不達(dá)標(biāo)時(shí)的聯(lián)合用藥，但其長(zhǎng)期在糖尿病患者中應(yīng)用的療效和安全性仍有待進(jìn)一步的探討。（9）不推薦2型糖尿病合并血脂異常的患者應(yīng)用煙酸。

3.5 問題5：該患者在長(zhǎng)期慢性病管理中需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、干預(yù)的內(nèi)容包括哪些？

分析：首先建立健康檔案，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，納入長(zhǎng)期慢性病管理中。需要重點(diǎn)干預(yù)的內(nèi)容包括：（1）生活方式干預(yù)：①團(tuán)隊(duì)護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者生活方式，發(fā)現(xiàn)主要問題；②根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定生活方式干預(yù)計(jì)劃；③定期評(píng)估干預(yù)效果。（2）規(guī)范化藥物治療：全科醫(yī)生在選擇口服降糖藥時(shí)首選二甲雙胍（用藥前應(yīng)評(píng)估是否存在二甲雙胍禁忌證），需要聯(lián)合用藥時(shí)可以考慮促泌劑（包括磺脲類和格列奈類）、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑或DPP-4抑制劑中的1種，具體選擇時(shí)應(yīng)考慮患者胰島β細(xì)胞功能、心血管遠(yuǎn)期預(yù)后、腎臟病變、HbA1c水平、體質(zhì)量及患者經(jīng)濟(jì)因素等，尊重患者意愿，安全、有效地使用藥物，并持續(xù)監(jiān)測(cè)相關(guān)不良反應(yīng)［11］。（3）強(qiáng)調(diào)早期、個(gè)體化、綜合、連續(xù)地對(duì)患者進(jìn)行管理，包括控制血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、應(yīng)用抗血小板藥物治療等，合理用藥的同時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，定期檢查肝腎功能、血脂、肌酶、HbA1c、眼底、足部、尿清蛋白/肌酐比值、頸動(dòng)脈超聲或下肢動(dòng)脈彩超等，早期發(fā)現(xiàn)臟器損害，積極防治相關(guān)并發(fā)癥。（4）以家庭為單位，對(duì)患者家庭成員進(jìn)行干預(yù)。

4 小結(jié)

2型糖尿病可以引起包括心、腦、腎及外周動(dòng)脈的大血管病變，糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的微血管病變，糖尿病神經(jīng)病變，糖尿病足等多系統(tǒng)損害。全科醫(yī)生作為社區(qū)居民健康的“守門人”，需要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期、連續(xù)的管理，更需要堅(jiān)持深入地學(xué)習(xí)相關(guān)指南，規(guī)范診治，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，提高患者血糖控制率，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：高鳳娟負(fù)責(zé)案例的收集、論文撰寫及修改，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；馬鵬濤負(fù)責(zé)案例中非藥物干預(yù)的審校；左慶瑤負(fù)責(zé)對(duì)文章全部?jī)?nèi)容的審校。

本文無利益沖突。