床旁超聲視神經(jīng)管直徑測量對顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的預(yù)測價(jià)值

王賢聰 王春艷 曹曉光 查 渝 黃 羽 周樹生

顱腦外傷及腦血管意外為急診常見疾病，顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)的增高常導(dǎo)致患者預(yù)后不良，故ICP增高的早期識別尤為重要。目前認(rèn)為，顱內(nèi)壓監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)是通過腦室內(nèi)留置1枚測壓管通過壓力傳感器來實(shí)時(shí)監(jiān)測，但一系列的并發(fā)癥也隨之而來，如感染、出血、導(dǎo)管故障等。另外，由于測壓管需要手術(shù)放置，術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)需要花費(fèi)時(shí)間且測壓管價(jià)值不菲，故臨床上急需一種無創(chuàng)監(jiān)測方法來替代有創(chuàng)監(jiān)測。球后3 mm視神經(jīng)管直徑(optic nerve sheath diameter,ONSD)在某些情況下可以間接反映ICP[1]，近年來隨著床旁超聲的普及，床旁超聲檢測ONSD成為判斷顱內(nèi)壓的潛在方法,但國內(nèi)研究報(bào)道較少。本研究通過分析ICP與ONSD之間的相關(guān)性,探討ONSD在顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年1月入

住安徽省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)的60例顱腦損傷患者，回顧性分析患者的臨床資料。入ICU后通過腦室測壓裝置測量患者的ICP，根據(jù)患者是否存在顱內(nèi)高壓,將60例患者分為顱內(nèi)高壓組(ICP≥20 mmHg)和非顱內(nèi)高壓組(ICP<20 mmHg)，顱內(nèi)高壓組34例，非顱內(nèi)高壓組26例。兩組患者的年齡、性別、合并癥等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲者；②大腦計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)的結(jié)果異常者；③需要放置腦室測壓裝置者；④術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重眼外傷者；②眶內(nèi)巨大腫塊或蛛網(wǎng)膜囊腫者；③既往有眼疾如白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)炎、毒性彌漫性甲狀腺腫等者。④拒絕行床旁超聲檢查者。

1.3 測量方法 患者術(shù)后收治ICU后，采用PHILLIPS IU22 型L12-5探頭(荷蘭)，10 MHz線陣超聲探頭測量ONSD值，每只眼睛測量3次，取平均值。患者取平臥位，頭保持正中位置，雙眼用硅膠膜保護(hù)，探頭標(biāo)記指向鼻側(cè)，經(jīng)眼眶置于眼球長軸檢查視乳頭后3 mm處視神經(jīng)管橫斷面值，6個(gè)數(shù)據(jù)取平均值記為ONSD值。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICP及ONSD的比較 顱內(nèi)高壓組患者的ICP為(26.97±4.72)mmHg，非顱內(nèi)高壓組為(16.03±2.34)mmHg，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.750，P=0.000)。顱內(nèi)高壓組患者的ONSD為(5.55±0.42)mm非顱內(nèi)高壓組為(4.87±0.35)mm，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.243，P=0.000)。

2.2 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，ICP與ONSD之間具有高度相關(guān)性(r=0.851,P=0.000)。ONSD的ROC曲線，AUC為0.881，根據(jù)約登指數(shù)，床旁超聲測量ONSD預(yù)測顱內(nèi)壓的診斷閾值為5.25 mm，靈敏度為76.51%，特異度為88.52%。見圖1。

圖1 ONSD的ROC曲線

3 討論

顱腦損傷是常見急診疾病之一，病情變化快，具有致死率及致殘率高的特點(diǎn)。其中，顱內(nèi)壓急性升高是其最顯著的危險(xiǎn)因素，監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化并采取積極預(yù)防措施是降低顱腦損傷病死率的關(guān)鍵措施。陳東輝等[2]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)有創(chuàng)ICP監(jiān)測能改善中重度顱腦損傷的預(yù)后。但是，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測需要手術(shù)放置壓力探頭，且容易出現(xiàn)感染、出血、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥。ICP指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦脊液聚集可導(dǎo)致視神經(jīng)鞘增寬，故測量ONSD可反映顱內(nèi)壓力的變化。本研究發(fā)現(xiàn)，顱高壓組患者的ONSD值明顯高于非顱內(nèi)高壓組患者，并且ONSD與直接測量的ICP值之間具有相關(guān)性(r=0.851，P=0.000)，表明通過床旁測量ONSD可反映顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的情況。

ONSD與ICP的相關(guān)性在國外已有部分報(bào)道，而國內(nèi)研究較少。Soldatos等[3]對32例嚴(yán)重顱腦損傷的患者中ONSD與ICP的相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)ONSD與ICP存在高度相關(guān)性(r=0.68)，ONSD預(yù)測顱內(nèi)高壓的閾值為5.7 mm。而Amini等[4]對50例患者進(jìn)行ONSD與ICP相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)兩者的相關(guān)系數(shù)為0.88，其ONSD閾值為5.5 mm，而敏感度和特異度高達(dá)100%。上述兩組實(shí)驗(yàn)結(jié)果與本實(shí)驗(yàn)基本均證實(shí)了ONSD預(yù)測顱內(nèi)壓的臨床價(jià)值，但其閾值各不相同。這是因?yàn)椴煌N族及ICP監(jiān)測方法限制了實(shí)驗(yàn)結(jié)果在實(shí)際應(yīng)用的廣泛性，種族是一個(gè)難以消除的混雜因素。Ballantyne 等[5]報(bào)道了英國67例成人患者的ONSD值為(2.2～4.7)mm，平均3.4 mm，與希臘的研究[6]報(bào)道相仿，但是Bauerle等[7]研究發(fā)現(xiàn)意大利健康人的ONSD為4.3～7.6 mm，平均5.4 mm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他歐洲人種的ONSD(3.68 mm)[8]。而Chen等[9]在中國的健康人群中發(fā)現(xiàn)，ONSD范圍為4.7～5.4mm，平均5.1 mm。因此預(yù)測顱內(nèi)高壓的ONSD因人種的不同亦有所不同，在不同人種中動(dòng)態(tài)觀察患者ONSD的變化可能更具有臨床指導(dǎo)意義。本研究以測量的ICP值為顱內(nèi)壓的標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建ONSD診斷顱內(nèi)高壓的ROC曲線，結(jié)果顯示ONSD為5.25 mm時(shí)是預(yù)測顱內(nèi)高壓的截點(diǎn)，且具有較高的靈敏度(76.51%)和特異度(88.52%)。但必須承認(rèn)的是，由于缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)，對于我國不同地區(qū)的人種ONSD值是否相同，需進(jìn)一步研究。另外，目前以O(shè)NSD值預(yù)測顱內(nèi)高壓的閾值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故對研究結(jié)果有一定的影響。

總之，床旁超聲測量ONSD預(yù)測顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓具有較強(qiáng)的靈敏度和特異度，ONSD可間接反映顱內(nèi)壓的變化，其操作簡單，對于那些無超聲經(jīng)驗(yàn)的急診或ICU醫(yī)師更容易學(xué)習(xí)，可床旁實(shí)施，具有快速、可重復(fù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，且臨床上可根據(jù)ONSD測量結(jié)果來動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，值得在臨床診療中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。