無(wú)創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀在感染性休克患者中應(yīng)用價(jià)值探討

崔建偉 趙炳朕 李慶一 王林軍

感染性休克是由病原微生物及其毒素所引發(fā)的機(jī)體微循環(huán)功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致體液失衡，并可使各組織及器官受累的綜合征，其主要特征表現(xiàn)為高心排血量和低外周血管阻力而引起的組織灌注不足[1-2]。目前，感染性休克是導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)患者死亡的重要原因之一，同時(shí)也是重癥醫(yī)學(xué)所面臨的焦點(diǎn)與難點(diǎn)，其致死率可高達(dá)40%[3-4]。由于感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)較為復(fù)雜，復(fù)蘇目標(biāo)較難實(shí)現(xiàn)，因此血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與分析對(duì)其治療顯得尤為重要。當(dāng)前臨床多應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indexcontinuous cardiac output,PICCO)來(lái)監(jiān)測(cè)感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，但由于其有創(chuàng)、價(jià)格昂貴及操作復(fù)雜，存在一定的臨床局限性[5]。而近來(lái)新出現(xiàn)的無(wú)創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀(ultrasonic cardiac output monitor,USCOM)具有無(wú)創(chuàng)及安全等特性，并可在床旁實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，進(jìn)而倍受臨床及患者的青睞[6]。本研究通過(guò)分析USCOM與PICCO對(duì)感染性休克患者的臨床療效差異及預(yù)后相關(guān)性，旨在為感染性休克患者臨床選擇適宜的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年3月北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院ICU收治的感染性休克患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組40例。研究組：男性18例，女性22例；年齡28～87歲，平均(43.81±9.22)歲；感染部位：肺部感染19例，腹腔感染5例，血行感染7例，泌尿系感染8例，其他感染1例。對(duì)照組：男性19例，女性21例；年齡30～86歲，平均(45.59±10.10)歲；感染部位：肺部感染21例，腹腔感染4例，血行感染5例，泌尿系感染8例，其他感染2例。兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》中感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)及液體復(fù)蘇指征[7]；②所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PICCO 置管禁忌者及無(wú)法行超聲檢查者；②妊娠、惡性腫瘤及肝功能衰竭者。

1.3 監(jiān)測(cè)方式 對(duì)照組采用PICCO監(jiān)測(cè)?；颊哌M(jìn)入ICU 后，在患者鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置入中心深靜脈導(dǎo)管,并經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管,接換器連通PHILIPS IntelliVue MP30 監(jiān)護(hù)儀，行PICCO 監(jiān)測(cè)全心舒張末期容積指數(shù)(global end diastolic volume index，GEDI)、全心射血分?jǐn)?shù)(global ejection fraction，GEF)、每搏指數(shù)(stroke volume index，SVI)及心排指數(shù)(cardiac index，CI)，根據(jù)PICCO監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行液體復(fù)蘇。

研究組采用USCOM監(jiān)測(cè)?；颊哌M(jìn)入ICU 后，在床旁超聲指導(dǎo)下進(jìn)行補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥物,床旁超聲設(shè)備為Mindray UMT-200 超聲儀，USCOM左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、心輸出量(cardiac output,CO)、每搏量(stroke volume,SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)及下腔靜脈管徑(inferior vena cava,IVC)。

兩組患者均給予6 h集束化復(fù)蘇管理，集束化治療目標(biāo)為中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)為8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)>65 mmHg，同時(shí)尿量>0.5 mL/(kg·h)，并根據(jù)患者病因采取抗感染、糾正酸堿度和電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理等措施。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者擴(kuò)容及應(yīng)用血管活性藥物前后相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化差異；比較兩組患者治療后的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)評(píng)分、乳酸清除率等臨床指標(biāo)的差異；運(yùn)用改良肺超失充氣評(píng)分對(duì)兩組患者液體復(fù)蘇后進(jìn)行預(yù)后評(píng)估[8]。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療后，兩組患者相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較治療前均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者血管活性藥物使用前后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 臨床指標(biāo)比較 治療后，兩組患者APACHEII評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者的乳酸清除率、ICU入住時(shí)間、復(fù)蘇液體量、機(jī)械通氣時(shí)間、氧和指數(shù)、肺水腫發(fā)生率及治療后28天病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者M(jìn)AP及CVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3改良肺超失充氣評(píng)分比較 治療后，兩組患者的改良肺超失充氣評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

表4 兩組患者治療前后改良肺超失充氣評(píng)分比較

3 討論

感染性休克又稱膿毒性休克，主要以血管舒縮功能障礙及血流分布異常為特征，機(jī)體常常血容量不足，因此準(zhǔn)確的液體復(fù)蘇是治療該疾病的重要措施。既往研究[9]顯示感染性休克的病死率與患者的血流動(dòng)力學(xué)變化及持續(xù)時(shí)間有著密切的相關(guān)性。而目前在血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)方面，臨床常以PICCO 監(jiān)測(cè)為主，但其存在價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜且具有有創(chuàng)性等缺點(diǎn)。然而，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，另一個(gè)容量監(jiān)測(cè)技術(shù)逐漸被廣泛關(guān)注，即USCOM，具有成本低、可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)、高效、無(wú)輻射及可反復(fù)檢查等諸多優(yōu)勢(shì)，逐漸被臨床所應(yīng)用[10]。本研究通過(guò)以PICCO 監(jiān)測(cè)為對(duì)照組，探討USCOM在感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及治療中的應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)一步為感染性休克血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)提供數(shù)據(jù)支持。

在本研究中，治療后兩組患者相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較治療前均有所提高，表明USCOM及PICCO 監(jiān)測(cè)均可作為感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的有效手段，且兩者均可較好地反映患者的心功能及血容量情況。同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者APACHEII評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者的乳酸清除率、ICU入住時(shí)間、復(fù)蘇液體量、機(jī)械通氣時(shí)間、氧和指數(shù)、肺水腫發(fā)生率及治療后28天死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者M(jìn)AP及CVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明USCOM較PICCO可及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估患者心臟負(fù)荷及容量反應(yīng)性情況，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，進(jìn)而避免了過(guò)度補(bǔ)液所造成的不良后果[11]。

感染性休克的患者可有程度不一的氧合及乳酸清除障礙，當(dāng)乳酸清除率降低時(shí)，提示機(jī)體的氧合功能出現(xiàn)障礙，組織呈低灌注，而當(dāng)乳酸清除率提高時(shí)，則提示機(jī)體的氧合障礙及組織低灌注得到改善，故乳酸清除率可作為感染性休克預(yù)后評(píng)價(jià)的敏感性指標(biāo)應(yīng)用于臨床，但其需抽取患者的動(dòng)脈血，具有有創(chuàng)性。而既往研究[12]顯示改良肺超失充氣評(píng)分能夠較好的預(yù)測(cè)ICU感染性休克患者的預(yù)后，僅通過(guò)超聲檢查即可完成。而本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者的改良肺超失充氣評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而治療后兩組患者的改良肺超失充氣評(píng)分均降低且研究組低于對(duì)照組，提示改良肺超失充氣評(píng)分可作為評(píng)估感染性休克患者預(yù)后的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，同時(shí)結(jié)果表明USCOM較PICCO進(jìn)行容量監(jiān)測(cè)更有利于提高感染性休克患者的預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述, USCOM較PICCO具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、便捷等諸多優(yōu)勢(shì)，且指導(dǎo)感染性休克的復(fù)蘇治療療效更優(yōu)，同時(shí)可進(jìn)一步提高患者的預(yù)后，值得臨床大力推廣。