急性生理與慢性健康評分II及血清肌鈣蛋白I對老年重癥肺炎病情評估的臨床意義

李亞南 倪 剛 葛曉忠 吳 勇

隨著人類壽命的延長，我國許多地區(qū)已步入老齡化。因此，對老年人常見疾病的預防與保健已成為近年來醫(yī)學界關注的熱點。感染性疾病在老年人中越來越常見，尤其是肺部感染[1]。而老年人肺部感染的病死率相對高于其他疾病，尤其是重癥肺炎的老年患者，由于其發(fā)病率較高，病情進展較快、病情重，治療后恢復慢，治療過程中并發(fā)癥較多，嚴重威脅到患者的生命健康[2]。因此，臨床上采用相關指標及時評估老年重癥肺炎的病情及預后，對疾病的診斷及治療有重要意義。本研究擬采取急性生理和慢性健康評分II(acute physiology and chronic health rvaluation,APACHEII)及血清肌鈣蛋白I(cardiac Troponin I ,cTnI)對老年重癥肺炎的病情及預后進行分析,以評估其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2018年3月在合肥市濱湖醫(yī)院老年科住院的51例老年重癥肺炎患者(年齡≥65歲)作為重癥肺炎組，根據(jù)14 d生存情況，將其分為生存組(30例)與死亡組(21例)。選擇同時期在合肥市濱湖醫(yī)院老年科住院45例老年普通肺炎患者(年齡≥65歲)作為普通肺炎組。生存組：男性19例，女性11例；年齡66～92歲，平均( 81.56±3.95)歲；合并高血壓14 例,合并冠心病13例，合并腦血管疾病24例,合并糖尿病11例,合并慢性阻塞性肺疾病6例。死亡組：男性 13例，女性8 例；年齡70～94歲，平均( 80.14±4.52 )歲；合并高血壓10 例,合并冠心病8例，合并腦血管疾病16例,合并糖尿病8 例,合并慢性阻塞性肺疾病3例。普通肺炎組：男性29例,女性16例；年齡67～93歲，平均( 80.56±2.88)歲；合并高血壓20例,合并冠心病19例，合并腦血管疾病37例,合并糖尿病17例,合并慢性阻塞性肺疾病8例。3組患者的性別、年齡及合并癥等進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 重癥肺炎患者均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016年版)中重癥肺炎的診斷標準[3]，符合下列1項主要標準或≥3項次要標準的可診斷為重癥肺炎。主要標準：需要氣管插管行機械通氣治療；膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：呼吸頻率每分鐘≥30次；氧合指數(shù)≤250 mmHg；多肺葉浸潤；意識障礙和/或定向障礙；血尿素氮≥7.14 mmol/L；收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復蘇。

普通肺炎患者均符合中華醫(yī)學會呼吸分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016年版)中肺炎的診斷標準[3]。

1.3 排除標準 ①因肺炎反復入院的同一患者；②難以控制的呼吸衰竭；③近期行重大手術(shù)或7 d內(nèi)發(fā)生嚴重創(chuàng)傷；④肺炎診斷24 h內(nèi)死亡或放棄治療；⑤非感染因素的肺間質(zhì)性疾??；⑥數(shù)據(jù)缺失無法計算評分；⑦嚴重免疫功能低下、免疫抑制或免疫缺陷的患者,如艾滋病、骨髓移植術(shù)后、血液病等；⑧腫瘤引起的阻塞性肺病患者。

1.4 檢測方法 在入組患者確診后24 h內(nèi)機體狀況最差時，行APACHE II評分，同時抽取外周靜脈血5 mL,放置于干燥含依地酸二鈉的抗凝管中，在2 h內(nèi)2 500 r/min離心5 min，分離血漿，置于-70℃恒溫冰箱保存并于當天進行檢測，應用雙抗體夾心酶標免疫分析法定量測定血清cTnI指標。分別于第3天及第7天對患者再次進行APACHE II評分及血清cTnI檢測。

1.5 治療方法 所有入組患者均予抗感染、化痰、平喘等治療，必要時予機械輔助通氣處理。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎組、普通肺炎組患者的APACHEII評分及血清cTnI水平比較 入組第1、3、7天，重癥肺炎組患者APACHEⅡ評分及血清cTnI水平均高于普通肺炎組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 重癥肺炎組與普通肺炎組患者APACHEII評分及血清cTnI水平比較

2.2 生存組與死亡組患者的APACHEII評分及血清cTnI水平比較 死亡組患者入組第1、3、7天的APACHEII評分高于生存組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。入組第1天, 生存組與死亡組血清cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而入組第3、7天,死亡組患者血清cTnI水平高于生存組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 生存組與死亡組患者APACHEII評分及血清cTnI水平比較

2.3 重癥肺炎患者APACHEII評分與血清cTn水平的相關性分析 患者入組第1天，APACHEII評分與血清cTnI水平呈正相關(r=0.753,P=0.02)；患者入組第3天，APACHEII評分與血清cTnI水平呈正相關(r=0.615,P=0.01)；患者入組第7天，APACHEII評分與血清cTnI水平呈正相關(r=0.792,P=0.02)。

3 討論

老年重癥肺炎是指年齡≥65歲的患者,除患有肺炎外,還伴有呼吸系統(tǒng)衰竭和/或其他系統(tǒng)受累、胸部平片顯示雙側(cè)或多個肺葉受累；或入院48 h內(nèi)病變至少擴大50%[4]。老年重癥肺炎具有起病隱匿、癥狀不典型、臨床表現(xiàn)多樣、常合并多種基礎疾病的特點，因此臨床診療難度較大，所以準確評估老年重癥肺炎患者的病情對確定治療方案和改善預后有重要價值。

APACHE II評分主要包含急性生理參數(shù)評分、慢性健康狀況評分及年齡評分，其與住院病死率密切相關，分值越高，代表病情越嚴重，預計病死率越高[5]。本研究結(jié)果顯示，入組第1、3、7天，重癥肺炎組患者APACHEⅡ評分高于普通肺炎組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05),且死亡組患者隨著時間的推進APACHE II評分明顯高于生存組，提示APACHE II評分與反映老年重癥肺炎的病情嚴重程度有較好的一致性。

老年重癥肺炎的主要病理改變是終末呼吸道、肺泡及肺間質(zhì)的炎癥，目前醫(yī)學界發(fā)現(xiàn)，因肺臟毒素或炎性物質(zhì)在對血液動力學造成影響后，進而導致多器官組織細胞缺血、缺氧，最終導致多器官衰竭的發(fā)生[6-7]，其中，重癥肺炎合并心肌功能損害在臨床中較為常見。cTnI是心肌損傷特異性診斷指標，被認為是判定心肌損傷程度的金標準[8]。重癥肺炎可引起肺部組織換氣障礙，進一步導致組織進行性缺氧、CO2潴留等多種不良反應,誘導兒茶酚胺等異常分泌,導致交感神經(jīng)過度興奮引起肺部微循環(huán)高壓,導致局部小動脈痙攣抽搐導致心臟負荷壓力過大,進而導致心力衰竭[9]。同時，由于細菌、病毒及其分泌的內(nèi)、外毒素也可引起機體免疫和防御系統(tǒng)的過度激活，體內(nèi)釋放大量的炎癥細胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α等)，產(chǎn)生細胞因子級聯(lián)反應，導致心肌功能損傷。本研究顯示，入組第1、3、7天，重癥肺炎組患者血清cTnI水平高于普通肺炎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且死亡組患者入組第1天血清cTnI水平與生存組無明顯差異，而入院第3天、第7天死亡組患者血清cTnI水平高于存活組，提示重癥肺炎可引起心肌能量代謝障礙、心肌細胞腫脹變性、細胞膜通透性增加、心肌酶進入血液，從而導致血清cTnI水平升高，血清中cTnI水平能直接反映老年重癥肺炎的病情嚴重程度及預后。

近年來，國內(nèi)學者[10]研究表明APACHEII評分聯(lián)合B型鈉尿鈦能夠比較全面的反映危重病患者的病情，但是國內(nèi)APACHEII評分聯(lián)合血清cTnI水平對老年重癥肺炎患者的病情評估研究較少。本研究顯示，重癥肺炎患者入組第1、3、7天，APACHEII評分與血清cTnI水平均呈正相關，提示隨著疾病的惡化，其APACHEII評分可顯著升高、心肌功能損害加重導致血清cTnI水平上升，預示預后較差。APACHEII評分中的平均動脈壓和心率可大致反映心臟循環(huán)情況，但并沒有對心功能損傷的評價，血清cTnI水平能夠比較直觀的反映心肌功能損傷情況，對APACHEII評分評估重癥肺炎患者是個有效的補充。在臨床工作中，APACHEII評分與血清cTnI可以結(jié)合來評估老年重癥肺炎患者的病情。