超聲多普勒痔動脈結(jié)扎術(shù)與吻合器上黏膜環(huán)切術(shù)治療Ⅲ度混合痔的臨床療效比較

袁泉良 張慶東

混合痔是肛腸常見、多發(fā)的疾病，近年來發(fā)病率逐漸增加[1]?；旌现踢M展到一定分級，非保守治療無效，尤其是Ⅲ、Ⅳ度混合痔需使用手術(shù)療法[2]。目前Ⅲ度混合痔患者因病情需進行外科手術(shù)治療，但手術(shù)方法較多，療效不一。一般多采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)治療，但PPH術(shù)后存在并發(fā)癥多、肛墊及創(chuàng)面破壞大、住院費用高等潛在風(fēng)險[3-4]。因此，探討Ⅲ度混合痔手術(shù)方式逐漸成為肛腸手術(shù)的熱點。近年來，隨著科技的發(fā)展以及對混合痔疾病發(fā)病機制的深入認識，Morinaga等[5]首次提出超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)(Doppler-guided hemorrh-oidal artery ligation,DGHAL)，術(shù)中運用多普勒超聲原理識別所有直腸黏膜下動脈的終末支并結(jié)扎，減少痔組織內(nèi)血液量,致使痔核萎縮消失,脫垂程度減輕。本研究采用DGHAL與PPH術(shù)治療Ⅲ度混合痔，旨在分析評價DGHAL術(shù)治療Ⅲ度混合痔的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南陽市中心醫(yī)院2015年1月至2016年1月手術(shù)治療Ⅲ度痔病患者120例，所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確認。按照手術(shù)類型分為DGHAL組與PPH組，每組60例。DGHAL組采用DGHAL治療，男性22例，女性38例，年齡28～75歲，平均(37.87±4.71)歲。PPH組采用PPH治療，男性26例，女性34例，年齡28～76歲，平均(39.60±4.83)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者在術(shù)前均簽署知情同意書，且臨床資料的獲取均取得患者知情同意。

1.2 納入與排除 納入標準：①根據(jù)《痔病診治指南(2006版)》，初次診斷為Ⅲ度痔瘡者[5]；②未經(jīng)過任何治療者。排除標準：①直腸腫瘤、肛瘺、肛裂等其他疾患者；②血液病、凝血功能異常、心腦血管及呼吸疾病等患者。

1.3 儀器 南京奧珂森電子有限公司生產(chǎn)的AKS 100痔動脈結(jié)扎超聲多普勒檢查儀、美國強生公司(Ethicon Endo-surgery)生產(chǎn)的吻合器痔上黏膜環(huán)切儀PPH 03、帶光源的多普勒探頭的肛門鏡、透明的環(huán)狀肛門擴張器、長持針器、推結(jié)器、無損傷線。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 DGHAL組 患者腰麻成功后，取俯臥位，常規(guī)術(shù)野消毒撲巾。肛門指檢并充分擴肛，運用AKS100多普勒超聲探頭的光源行肛管直腸探查，清晰可見肛管上方的齒狀線、直腸下端隆起的痔核。然后放置光源探頭于齒狀線上2～3 cm處，從俯臥位6點正中位置開始，沿肛管直腸縱軸順時針方向反復(fù)緩慢移動，上述旋轉(zhuǎn)重復(fù)3次。于超聲多普勒血流高峰信號明顯處，術(shù)者通過肛門鏡內(nèi)及探頭光源輔助下的操作窗口，采用0號可吸收線進行痔動脈進行“8”字縫合結(jié)扎4～5次。視痔核肥大程度可縫合2～3處?？p合完畢后，肛門鏡檢查縫合位置、創(chuàng)面有無撕裂及出血。予凡士林紗條填塞傷口及敷料包扎固定，手術(shù)結(jié)束。DGHAL過程見圖1。

1.4.2 PPH組 患者手術(shù)麻醉、體位和消毒同DGHAL組，指檢并充分擴肛，肛門內(nèi)置入圓形擴肛器并固定，充分暴露直腸下端痔上黏膜，清晰顯露痔核隆起。導(dǎo)入縫合器，自右側(cè)位起于齒狀線上3～4 cm處以2-0可吸收線作黏膜下層順時針縫合環(huán)形荷包，取出縫合器，將吻合器抵釘座置入并通過荷包環(huán)，收緊荷包線使直腸黏膜及其黏膜下層牢牢固定于吻合器頸部中心軸上，打結(jié)尾線，從吻合器體部邊孔穿出，邊旋轉(zhuǎn)邊牽拉收緊尾線。當(dāng)針進入安全激發(fā)區(qū)(紅色指示至綠色)后，松開保險杠，激發(fā)吻合器并保持60 s，旋開一周，輕柔退出吻合器。用于紗布填充環(huán)切口，檢查切除組織黏膜帶是否均勻完整，并抽出紗布，觀察創(chuàng)面出血情況。如有活動性創(chuàng)面出血，可另行3-0可吸收線“8”字形縫合止血。拆除擴肛器，予凡士林紗條填塞傷口及敷料包扎固定，手術(shù)結(jié)束。PPH過程見圖2。

圖1 DGHAL過程

圖2 PPH過程

1.5 觀察指標 觀察并比較患者住院時間及費用、手術(shù)時間及出血量、術(shù)后早晚期并發(fā)癥及遠期臨床療效等指標。對所有患者出院后進行為期1年的隨訪，了解預(yù)后情況，隨訪由專門的隨訪小組通過電話、信函及門診的方式完成，末次隨訪截止期為2017年1月31日。療效判定標準：痊愈為癥狀消失，主要指脫垂及反復(fù)出血消失；未愈/復(fù)發(fā)為治療后痔核或反復(fù)出血癥狀仍存在。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間治療效果比較 兩組患者手術(shù)時間、住院費用、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較 DGHAL組患者疼痛發(fā)生率為36.67%、切口水腫發(fā)生率為11.67%、直腸肛門狹窄發(fā)生率為16.67%、輕度肛門狹窄發(fā)生率為10.00%，均低于PPH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者住院期間臨床效果比較

表2 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后遠期隨訪1年，120例Ⅲ度混合痔手術(shù)患者中，有10例患者反復(fù)便血或痔核脫出復(fù)發(fā)，DGHAL組患者有3例，PPH組患者有7例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.745,P=0.186)。DGHAL組患者反復(fù)出血癥狀1例，PPH組6例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DGHAL組患者痔核脫垂癥狀2例，PPH組1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖3。

圖3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況

3 討論

混合痔是肛腸外科常見病，每年新發(fā)病率逐漸上升，多見于女性，常表現(xiàn)為反復(fù)便血和痔核脫出，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[6]。盡管對于混合痔發(fā)病機制的研究已經(jīng)取得了較好的進展，但要根本解除患者癥狀仍然有大量的工作需要完成，而分析痔的手術(shù)方法的選擇差異對于消除和減輕癥狀更有臨床應(yīng)用價值[7]。近年來“最低侵襲性手術(shù)”理念逐步形成，DGHAL技術(shù)在治療痔病尤其是Ⅲ度內(nèi)痔，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，備受研究關(guān)注。

本研究從臨床表型入手，以更大的樣本量(120例患者)，通過制定入選標準，排除其他干擾因素，分析DGHAL技術(shù)及PPH技術(shù)手術(shù)治療Ⅲ混合痔的各種院內(nèi)情況及術(shù)后預(yù)后信息。Lu等[8]于1998年運用肛墊下移理論首創(chuàng)PPH治療混合痔，廣泛應(yīng)用于臨床治療Ⅲ/Ⅳ度混合痔，但PPH手術(shù)并沒有處理脫出的痔核、降低直腸肛管血管叢的供給血流，僅將脫垂痔重新復(fù)位，且存在手術(shù)費用高、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)發(fā)生率高等問題[9-10]。Pucher等[11]發(fā)現(xiàn)，超聲多普勒痔動脈結(jié)扎術(shù)具有操作簡便、手術(shù)時間短、住院時間短、術(shù)中出血少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，DGHAL組患者住院時間及費用、手術(shù)時間少于PPH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？赡苁鞘中g(shù)操作過程中，DGHAL手術(shù)僅對痔動脈及其遠端脫出明顯的內(nèi)痔痔核從根部及痔體進行了縫扎，并未造成較大的黏膜創(chuàng)面損傷[12]，而PPH手術(shù)將痔上黏膜環(huán)形切除創(chuàng)面損傷大，造成術(shù)中出血量多，康復(fù)費用較高。

相比PPH術(shù)，DGHAL治療混合痔具有損傷低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，DGHAL組患者術(shù)后疼痛、切口水腫、輕度肛門失禁及直腸肛門狹窄情況優(yōu)于PPH組，這說明DGHAL手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，與Jeong等[14]研究結(jié)果一致。DGHAL手術(shù)結(jié)扎縫合動脈血管后，痔組織內(nèi)的流入/流出比降低，缺乏營養(yǎng)等物質(zhì)供應(yīng)，痔核消失、出血及疼痛減少，同時長期缺氧的組織引起慢性炎癥，引起黏膜組織纖維化，使得粘連固定于黏膜下層，進而使肛墊復(fù)位，改善脫垂癥狀[15-16]。本研究長期隨訪結(jié)果顯示，DGHAL遠期療效復(fù)發(fā)及未愈率無明顯優(yōu)勢，但從消除反復(fù)出血癥狀角度，具有優(yōu)勢，推測原因可能為PPH手術(shù)對于脫垂痔的懸吊上提作用僅僅基于對于直腸黏膜的切除，并沒有切除痔的本身，而DGHAL術(shù)對于痔動脈結(jié)扎，阻斷了痔的血供，致使反復(fù)便血癥狀得到緩解。

綜上所述，DGHAL手術(shù)治療Ⅲ度混合痔可有效減少手術(shù)時間、住院時間及住院費用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究時間短，且僅局限納入Ⅲ度混合痔作為研究對象，缺乏對更嚴重的混合痔術(shù)后循證數(shù)據(jù)支持，今后還需進一步研究。臨床醫(yī)師可根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗并結(jié)合患者的身體條件，作出適當(dāng)選擇。