太極云手聯(lián)合本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練對腦卒中后上肢功能恢復(fù)的療效觀察

付孝翠 顧 浩 徐學(xué)良 孫 丹 張 弛 畢 霞

1 寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川市 750003; 2 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

腦卒中是常見病，其具有較高的致殘率，大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的面癱、上肢及下肢功能障礙[1]，使患者日常生活能力受到嚴(yán)重影響，進(jìn)而降低其生活質(zhì)量。由于手和上肢運(yùn)動較下肢復(fù)雜且多樣，因此其功能的恢復(fù)較緩慢[2-5]。為了改善患者上肢功能，制定簡單易學(xué)且適用于社區(qū)及家庭康復(fù)的有效康復(fù)治療方案在康復(fù)界顯得尤為重要。本研究選擇太極云手聯(lián)合本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練對偏癱患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，該方案有效地改善了患者上肢功能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2018年5月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中患者60例,均符合全國第6次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)顱腦CT或MRI 檢查證實。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～80歲，首次發(fā)病；生命體征穩(wěn)定，且發(fā)病在6個月以內(nèi)；Brunnstrom Ⅲ及以上，肌力>3級，Ashworth<1級?；颊呱裰乔逍?，無認(rèn)知障礙；同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，不適合接受該訓(xùn)練的患者；認(rèn)知功能障礙；失語及溝通功能障礙；視覺功能障礙；不配合治療的患者。所有患者按照就診次序編號，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組各20 例。三組的一般資料見表1。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，各組間一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具備可比性。

1.2 治療方法 三組均給予常規(guī)內(nèi)科治療及康復(fù)治療，常規(guī)康復(fù)治療包括物理因子治療、作業(yè)治療及綜合應(yīng)用各種神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(Brunnstrom、

表1 三組患者一般資料比較

Rood、Bobath及運(yùn)動再學(xué)習(xí)等)。A組在常規(guī)治療上聯(lián)合太極云手練習(xí)，B組在常規(guī)治療上聯(lián)合本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練，C組是綜合所有項目進(jìn)行治療。各組治療項目均于當(dāng)日完成，治療項目間無先后順序，治療時間為2個月。

太極云手練習(xí)：由4名康復(fù)治療師(均經(jīng)過專業(yè)的太極培訓(xùn))對偏癱患者進(jìn)行太極云手訓(xùn)練。具體動作(以定步右單正云手為例，眼始終看右前方)[7]：(1)站右側(cè)馬步(重心在右腿)，左手叉腰，左肘微前下合，右手向右前方采擠展開，手指移動至肩和眉之間高度，此時肘微沉，右臂稍彎曲，掌心斜向右前下方，手腳呼應(yīng)。(2)身體左轉(zhuǎn)(腰胯走提塌勁)，右肘向右肋收轉(zhuǎn)，右手順纏收轉(zhuǎn)至手指位于肩和肘之間，此時內(nèi)氣微松沉，掌心斜向右前方。(3)身體繼續(xù)左轉(zhuǎn)，右肩肘要出擠靠勁(肘微沉)，右手順纏收轉(zhuǎn)至胸前約10cm位置。掌心斜向左后上方，不過身體腋中線，手指領(lǐng)勁不丟。(4)身體右轉(zhuǎn)(右肘臂要松沉出擠靠勁)，肘微沉，右手逆纏至右肩前外20～30cm位置。掌心向前下傾斜(手掌外側(cè)意指右上)，手指領(lǐng)勁不丟，身體保持中正。(5)身體繼續(xù)右轉(zhuǎn)，手指領(lǐng)勁不丟，右前臂和掌腕走擠采勁，右手逆纏至右肩前外側(cè)約5cm位置(掌心向右前下方傾斜，指尖與腳趾相合)，身體中正。整個過程中要保持身心放松，速度均勻，開合協(xié)調(diào)。每周練習(xí)5d，1次/d，每次時間為20min。

本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練：治療師對患肢各關(guān)節(jié)進(jìn)行牽張、擠壓。訓(xùn)練過程中要求患者主動參與，患者可以反向抵抗(若肌力允許)，同時令其時刻關(guān)注患肢以增加來自視覺信息的傳入，并用心體會每個動作及產(chǎn)生的感覺刺激。

1.3 評定指標(biāo) 治療前、后三組均進(jìn)行上肢功能評定，選用Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動功能評定，共66分、 評定ADL的Barthel指數(shù)(BI)以及評定肘關(guān)節(jié)位置覺的絕對誤差角度(目標(biāo)角度為肘屈曲15°、屈曲45°、屈曲75°，角速度為2°/s)，絕對誤差角度越小，代表位置覺越好。評定過程均由專人負(fù)責(zé)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)治療前后比較均采用配對t檢驗，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過2個月的康復(fù)訓(xùn)練,各組患者Barthel指數(shù)(BI)和Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評分較治療前有明顯提高(P<0.05)，見表2。肘關(guān)節(jié)位置覺絕對誤差角度較治療前縮小(P<0.05)，見表3。組間比較，以C組綜合治療方法療效最顯著(P<0.05)，A組與B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組患者Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評分(x±s，分)

注：①與組內(nèi)治療前比較P<0.05，②與同期A組比較P<0.05,③與同期B組比較P<0.05。

表3 三組患者肘關(guān)節(jié)不同目標(biāo)角度絕對誤差角度(x±s,°)

注：①與組內(nèi)治療前比較P<0.05，②與同期A組比較P<0.05,③與同期B組比較P<0.05。

3 討論

腦卒中后出現(xiàn)上肢功能障礙的患者約有80%[8]，對其日常生活能力及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時也增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)[9-10]。腦卒中康復(fù)是一個復(fù)雜過程，恢復(fù)周期長，且上肢較下肢更為困難。有研究報道，75%～85%的偏癱患者選擇出院，甚至放棄治療[11-12]，這可能歸因于恢復(fù)平臺期的出現(xiàn)、醫(yī)療資源的限制、經(jīng)濟(jì)狀況等因素。為社區(qū)和家庭康復(fù)提供一種簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法，幫助患者肢體功能恢復(fù)，具有重大意義。

“云手”是太極拳的基本技術(shù)形式，其簡單易學(xué)。練習(xí)時注重神經(jīng)肌肉的主動放松，將呼吸、動作和意識有效結(jié)合[13]，從而緩解肌肉的緊張度，改善中樞神經(jīng)的代償和重組能力[14-15]。同時患者在放松的情況下，能發(fā)揮其主觀能動性，有助于正確的運(yùn)動模式向高級中樞的輸入及強(qiáng)化[16]。另“云手”動作相似于神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)(Proprioceptive neuro-muscular facilitation，PNF)， 且?guī)в星氨坌?、旋后動作及肩關(guān)節(jié)外展和腕關(guān)節(jié)背伸，有利于改善患者的本體感覺[17]。本研究結(jié)果顯示，太極云手可改善偏癱患者上肢功能障礙。因此，太極云手可納入腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中，又因其簡單易學(xué)，將在家庭及社區(qū)康復(fù)扮演重要角色，值得臨床推廣。

據(jù)國內(nèi)外研究報道，本體感覺可改善患者準(zhǔn)確的運(yùn)動能力、提高上肢的靈活及協(xié)調(diào)性[18-20]。本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練是利用牽張，關(guān)節(jié)擠壓，并施以本體感覺刺激(運(yùn)動覺、姿勢感覺等)，同時借助視聽覺及平衡反應(yīng)等加強(qiáng)相關(guān)神經(jīng)肌肉的反應(yīng)， 從而控制并抑制異常運(yùn)動模式, 誘出并加強(qiáng)正常運(yùn)動模式。對關(guān)節(jié)的重復(fù)性擠壓強(qiáng)化了本體感覺, 使患者上肢逐步獲取控制力, 運(yùn)動模式趨向于分離、選擇性運(yùn)動。有研究證實本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練可改善偏癱患肢功能障礙，應(yīng)作為偏癱患者康復(fù)的常規(guī)治療方法[21-22]。

本研究結(jié)果表明，C組與A組、B組相比，在患者的本體感覺及上肢功能障礙的改善方面效果更加顯著，說明太極云手結(jié)合本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練的康復(fù)治療方案值得推廣。但應(yīng)在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行，避免動作錯誤影響訓(xùn)練效果。