PDCA循環(huán)方法在腎內(nèi)科醫(yī)囑差錯(cuò)管理中的應(yīng)用

趙一鳴，王曉玲*，陳 植，張佳麗，魏京海，劉小榮

0 引言

醫(yī)囑審核是三甲等級(jí)評(píng)審中對(duì)臨床藥師的重要考核指標(biāo)之一，在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第20條，明確提出“實(shí)施處方和用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與干預(yù)”[1]。病區(qū)工作的臨床藥師，為了保證住院患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，應(yīng)開(kāi)展一系列藥學(xué)服務(wù)。對(duì)醫(yī)囑實(shí)行事后審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通，存在一定滯后性。PDCA循環(huán)包括Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)、Action(行動(dòng))4個(gè)階段，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要工具[2-3]。為深化藥學(xué)服務(wù)，2017年9月，我院腎內(nèi)科引進(jìn)PDCA循環(huán)，用于醫(yī)囑審核工作，減少醫(yī)囑差錯(cuò)，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)，已取得較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 對(duì)腎內(nèi)科醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間基線掃描，包括上級(jí)醫(yī)生根據(jù)患兒病情變化調(diào)整該患兒當(dāng)天醫(yī)囑(長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨床醫(yī)囑)起始時(shí)間，管床醫(yī)師與上級(jí)醫(yī)師討論病情調(diào)整醫(yī)囑持續(xù)時(shí)間，管床醫(yī)師醫(yī)囑錄入時(shí)間，管床醫(yī)師交給護(hù)士審核/處理醫(yī)囑時(shí)間。再分別統(tǒng)計(jì)PDCA前和循環(huán)3個(gè)月后的醫(yī)囑差錯(cuò)。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段(Plan) 包括3個(gè)步驟：①基線掃描，分析現(xiàn)狀，提出問(wèn)題。②圍繞醫(yī)囑，分析醫(yī)囑開(kāi)的晚(出院醫(yī)囑晚于9∶00，住院醫(yī)囑晚于9∶30)的各種原因，并找出主要原因。③制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃。

1.2.2 實(shí)施階段 藥學(xué)部、護(hù)理部、腎病科選派6人組成PDCA管理小組，承擔(dān)醫(yī)囑持續(xù)性改進(jìn)的管理工作。醫(yī)囑問(wèn)題管理的實(shí)施包括：①將臨床藥師引進(jìn)流程。醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑后，電腦錄入醫(yī)囑，臨床藥師審核，然后由臨床藥師將醫(yī)囑遞交護(hù)士。嚴(yán)格要求出院醫(yī)囑遞交時(shí)間為9∶00，超過(guò)9∶00沒(méi)有遞交出院醫(yī)囑的，次日早交班給予點(diǎn)名批評(píng)。②組織管床醫(yī)師進(jìn)行腎內(nèi)科用藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并把新輪轉(zhuǎn)2周內(nèi)的醫(yī)師作為高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，利用早交班時(shí)間，將腎內(nèi)科常用藥物分為20部分內(nèi)容依次學(xué)習(xí)。③提醒各位主治醫(yī)師，先看出院醫(yī)囑，再看在院醫(yī)囑。④每天8∶50提醒各位醫(yī)師加快請(qǐng)示醫(yī)囑。常規(guī)是排隊(duì)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師改醫(yī)囑，如果手里有出院醫(yī)囑，此患兒醫(yī)囑可提前請(qǐng)示，其他醫(yī)囑需排隊(duì)等待。

1.2.3 檢查階段(Check)和處置階段(Action) 根據(jù)計(jì)劃和目標(biāo)，檢查取得的成效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)實(shí)施中的問(wèn)題和教訓(xùn)。每天檢查住院醫(yī)師是否將醫(yī)囑交給藥師；臨床藥師指出醫(yī)囑問(wèn)題后是否與上級(jí)醫(yī)師溝通或及時(shí)改正；臨床藥師是否還有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；管床醫(yī)師每天是否能按時(shí)間要求，9∶00處理完出院醫(yī)囑，9∶30處理完住院醫(yī)囑。

為取得更好的持續(xù)改進(jìn)效果，制定反饋方案：①每天反饋：臨床藥師將醫(yī)囑遞交護(hù)士，如存在醫(yī)囑問(wèn)題，護(hù)士及時(shí)與臨床藥師溝通，以便統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。②每周總結(jié)：臨床藥師將1周發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，在第2周周一早上匯報(bào)，提醒各位醫(yī)師注意。如發(fā)現(xiàn)某位醫(yī)師出院醫(yī)囑時(shí)間經(jīng)常晚于9∶00，改變只提醒的管理方式，由該醫(yī)師負(fù)責(zé)去藥房拿出院帶藥。

2 結(jié)果

2.1 開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間測(cè)算 按照上述時(shí)間點(diǎn)，測(cè)算醫(yī)師是否合理利用時(shí)間。選取2017年9月18-29日共2周，每天上午2 h (8∶00～10∶00)，包括腎內(nèi)科病房15名住院醫(yī)師，見(jiàn)表1。

2.2 醫(yī)囑問(wèn)題原因調(diào)查 醫(yī)囑問(wèn)題的主要原因是新進(jìn)人員缺少培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足，見(jiàn)表2。

表1 腎內(nèi)科醫(yī)囑時(shí)間測(cè)算

表2 醫(yī)囑問(wèn)題原因分析(例，%)

2.3 PDCA循環(huán)用于醫(yī)囑審核的干預(yù)效果 經(jīng)過(guò)2017年9-12月共4個(gè)月的PDCA循環(huán)管理，臨床藥師參與腎內(nèi)科病房醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核。分別統(tǒng)計(jì)臨床藥師參與前1個(gè)月與PDCA閉環(huán)后1個(gè)月醫(yī)囑的差錯(cuò)情況，見(jiàn)表3。

表3 PDCA管理后醫(yī)囑差錯(cuò)率變化

3 討論

國(guó)外臨床藥師參與患者治療管理，在減少用藥差錯(cuò)方面發(fā)揮了積極作用[4]。在資源豐富的病房，臨床藥師更有利于藥物優(yōu)化配置。循證結(jié)果顯示，兒科用藥醫(yī)囑問(wèn)題與成人類(lèi)似，積極干預(yù)能大大降低醫(yī)囑差錯(cuò)率，其中主要是臨床藥師干預(yù)，此外，還有臨床電子醫(yī)囑(CPOE)、條形碼給藥(BCMA)等形式，對(duì)用藥種類(lèi)多、復(fù)雜的重癥病房效果更明顯[5]。

醫(yī)囑審核是藥師工作的重點(diǎn)內(nèi)容，如PIVAS藥師對(duì)醫(yī)囑的審核[6]。臨床藥師深入臨床，同樣關(guān)注醫(yī)囑問(wèn)題，有報(bào)道，其與病房藥師共同參與醫(yī)囑審查工作[7]。我院臨床藥學(xué)起步較晚，臨床藥師審核醫(yī)囑多為事后審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再與醫(yī)師溝通，由于此時(shí)多數(shù)醫(yī)囑已執(zhí)行，不能保證用藥安全。PDCA前，上級(jí)醫(yī)師兼任審核醫(yī)囑，管床醫(yī)師改醫(yī)囑后，不能全部復(fù)核。護(hù)士?jī)H對(duì)輸液配伍部分把關(guān)，均不能保證醫(yī)囑正確率。PDCA循環(huán)管理方法將臨床藥師引入流程，實(shí)時(shí)審核醫(yī)囑問(wèn)題。

腎內(nèi)科共有40張病床，月入患兒150人次，一般患兒用藥醫(yī)囑為20～30條，嚴(yán)重者可達(dá)70～80條，甚至上百條。基線掃描顯示，上級(jí)醫(yī)師改醫(yī)囑時(shí)間平均值都在9∶00以前，從改醫(yī)囑到交給護(hù)士，大概需要20 min，個(gè)人差異原因?yàn)樽≡横t(yī)師排隊(duì)的先后。醫(yī)囑的持續(xù)時(shí)間與患兒病情密切相關(guān)，也與管床醫(yī)師對(duì)患兒熟悉程度相關(guān)。上述基線交給護(hù)士時(shí)間均在9∶30以前，距要求的9∶30前開(kāi)完還有一段距離。但在之前工作中，此項(xiàng)內(nèi)容不能按時(shí)間要求完成，可能的原因有：①護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后與醫(yī)師對(duì)話，醫(yī)師往返于醫(yī)生辦公室和護(hù)士站之間，時(shí)間久、效率低。②有出院帶藥的管床醫(yī)生沒(méi)有優(yōu)先給上級(jí)醫(yī)師審查，而是拖在后面與不出院患兒一起呈報(bào)上級(jí)醫(yī)師；③錄入醫(yī)囑后沒(méi)有及時(shí)交給護(hù)士審核，而是忙著給患兒做檢查。

醫(yī)囑問(wèn)題的原因分析，大部分是缺少培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足，考慮與病房用藥過(guò)于“專(zhuān)業(yè)化”有關(guān)。住院醫(yī)師每隔2～3個(gè)月會(huì)有一次人數(shù)較多的換班，在換班初期，加強(qiáng)住院醫(yī)師的培訓(xùn)十分必要。臨床藥師平時(shí)在病房，隨時(shí)回答醫(yī)護(hù)人員的用藥問(wèn)題，然后根據(jù)醫(yī)師對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握不斷更新培訓(xùn)內(nèi)容[8]，同時(shí)培訓(xùn)增加復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，復(fù)習(xí)上次的藥物，與臨床協(xié)商下次講解的藥物[9]。

隨著臨床藥師審核醫(yī)囑走上正軌，醫(yī)囑問(wèn)題大幅度減少。通過(guò)PDCA循環(huán)，醫(yī)護(hù)藥間形成了團(tuán)結(jié)合作的和諧氛圍，且能共同解決工作中的問(wèn)題，互相配合，不僅深化了藥學(xué)服務(wù)，還提高了醫(yī)療質(zhì)量。在臨床藥師的基礎(chǔ)上，還將考慮引入信息化手段，利用合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，在審核中提示，從多方面減少用藥差錯(cuò)[10]。